В статье представлены данные о современном состоянии проблемы йодного дефицита в России, неудовлетворительном качестве фактических режимов йодной профилактики у беременных женщин, что обусловливает высокий риск изолированной гестационной гипотироксинемии, осложнений беременности и родов у матерей, нарушений состояния новорожденных. Показано, что оптимальной схемой перигестационной йодной профилактики у женщин является непрерывный ежедневный прием 200 мкг калия йодида на прегравидарном этапе с увеличением дозы до 250 мкг/сут. на весь период беременности и кормления грудью.
Актуальность проблемы йодного дефицита для женщин и детей России
Йодный дефицит (ЙД) является одним из важнейших факторов риска осложнений беременности, младенческой смертности, перинатальной заболеваемости, нарушений интеллектуального развития детей [1]. В России до настоящего времени отсутствуют эффективные государственные профилактические программы, направленные на ликвидацию йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). В частности, до сих пор не утвержден законопроект «О профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода», что позволило бы реализовать программу массовой йодной профилактики (ЙП) на территории нашей страны за счет обязательного йодирования пищевой поваренной соли. Это приводит к персистенции йодной недостаточности среди населения, в т. ч. у женщин репродуктивного возраста, детей и подростков. По данным мониторинга, проведенного сотрудниками ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (ЭНЦ) МЗ РФ в 2005-2006 гг., менее 30% жителей России используют в пищу йодированную соль, а от 11,0 до 61,7% беременных женщин в различных регионах России совсем не получали ЙП. Кроме того, было особо отмечено, что мероприятия по профилактике ЙДЗ в группах повышенного риска часто не соответствуют рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): допускается применение йодосодержащих биологически активных добавок (БАД), назначение препаратов йодида калия в неадекватно низких дозах или нерегулярно, а также позднее начало ЙП [2]. Низкое качество пренатальной ЙП пагубно отражается на состоянии здоровья детей. На состоявшемся в 2006 г. Х конгрессе педиатров России в докладе проф. Е.А.Трошиной (ФГБУ «ЭНЦ») сообщалось, что в нашей стране ежегодно рождается 315 000 детей с мозговыми нарушениями, связанными с ЙД.
Не вызывает сомнений, что качество организации групповой ЙП напрямую связано с отношением к этой проблеме врачей первичного звена здравоохранения (акушеров-гинекологов, терапевтов женских консультаций, неонатологов, педиатров). Наше пилотное исследование (совместно с проф. Д.Е.Шилиным), выполненное в 2006 г. в 18 областях европейской части РФ, позволило реально оценить отношение практических врачей к вопросам ЙП в перигестационном периоде. Предложенные нами анкеты заполнили 580 респондентов: акушеров-гинекологов (71%), эндокринологов (21%) и терапевтов женских консультаций (8%). Согласно их ответам 95% врачей рекомендуют беременным и кормящим женщинам ЙП. Однако 16% медработников не информируют беременных, а 23% – кормящих о необходимости профилактики таблетированными фармакопрепаратами йода, при этом 11% врачей предпочитают назначать йодосодержащие БАД. Постоянный режим ЙП рекомендуют только 38% врачей, 28,5% предлагают некий курсовой прием препаратов. Остальные 33,5% врачей совсем не инструктируют женщин о режиме ЙП, в итоге чаще всего прием йодосодержащего препарата не превышает 3 месяцев, когда заканчивается его первая упаковка [3].
Таким образом, ЙДЗ по-прежнему угрожают россиянам из групп критического (женщины репродуктивного периода, дети старше 3 лет, подростки) и суперкритического риска (беременные, кормящие, дети от 0 до 3 лет).
Физиологическая роль йода и тиреоидных гормонов в перигестационном периоде
Йод является эссенциальным микроэлементом, не обладающим способностью накапливаться в организме человека. Поэтому его запасы должны ежедневно пополняться за счет поступления в составе продуктов питания или фармакологических препаратов. Эффекты нормального потребления йода на течение беременности и внутриутробное развитие плода многогранны и опосредованы через гормональную продукцию щитовидной железы (ЩЖ). Основной функцией тиреоидных гормонов (ТГ), прежде всего свободного тироксина (свТ4), в гестационном периоде является регуляция процессов эмбриогенеза, правильной дифференцировки и созревания практически всех органов и систем плода. Важнейшее значение ТГ имеют для структурного и функционального формирования центральной нервной системы (ЦНС). Под их воздействием происходят генерация и миграция нейронов, пролиферация отростков неврита, синаптогенез и миелинизация. В I триместре беременности ТГ обнаруживаются в пуповинной крови плода и имеют материнское происхождение за счет их трансплацентарного переноса от матери к плоду. Материнские ТГ обеспечивают полноценную анатомо-морфологическую закладку ЦНС плода на ранних сроках гестации, регулируют формирование наиболее значимых структур головного мозга зародыша (коры, подкорковых ядер, мозолистого и полосатых тел, субарахноидальных путей), улитки, слухового анализатора, глаз, лицевого скелета, легочной ткани и др. С 10-12-й недель до конца беременности ТГ влияют на продолжающееся созревание нейронов и синаптогенез. Формирование межнейрональных связей, миелиногенез и миелинизация нервных окончаний зависят на этом этапе не только от ТГ матери, но и от адекватной гормональной активности ЩЖ плода, которая к 16-17-й неделе гестации полностью дифференцирована и начинает активно функционировать. Для развития головного мозга ТГ имеют важнейшее значение и в первые годы жизни ребенка, когда продолжаются глиогенез и миелинизация нервных волокон мозга, формирование межнейрональных связей. В результате дефицита йода и ТГ в развивающемся мозге нарушается созревание и миграция нейронов, миелинизация нервных отростков и синаптогенез, снижается синтез нейромедиаторов и нейропептидов. Очевидным является тот факт, что ЙД может обусловить необратимые нарушения анатомического формирования и функционального созревания головного мозга плода и ребенка первых лет жизни [1, 4, 5].
Клиническая характеристика ЙДЗ в группах повышенного риска
Как известно, эндемический зоб (ЭЗ) является наиболее распространенным клиническим проявлением ЙДЗ. Следует уточнить, что формирование ЭЗ является компенсаторно-приспособительной реакцией организма, направленной на сохранение нормальной продукции ТГ в условиях ЙД [1].
Кроме ЭЗ, в йододефицитных регионах у беременных часто выявляется «изолированная гестационная гипотироксинемия» (ИГГТ). Это специфическое негативное последствие недостаточного потребления йода в гестационном периоде, представляющее собой снижение содержания свТ4 в крови женщины при нормальном уровне тиреотропного гормона (ТТГ). На фоне дефицита потребления йода ИГГТ может развиться как у беременных с ЭЗ, так и у не имеющих заболеваний ЩЖ женщин, потому что в норме продукция ТГ в гестационном периоде увеличивается на 30-40%. Однако в настоящее время не существует общепринятых триместр-специфичных референсных интервалов уровня свТ4 в крови беременных, что связано с отсутствием в большинстве медицинских учреждений современного оборудования, позволяющего использовать высокочувствительные лабораторные методы определения этого гормона. ИГГТ не является заболеванием, поэтому в соответствии с современными клиническими рекомендациями нецелесообразно проводить всем беременным скрининг уровня свТ4 в крови, а тем более «лечить» это состояние препаратами левотироксина [6, 7]. Тем не менее предотвращение развития ИГГТ у беременной приемом адекватных доз йодосодержащих препаратов является, пожалуй, важнейшей целью ЙП в гестационном периоде. По данным зарубежных исследований, самым неблагоприятным последствием ИГГТ, развившейся у женщин в I триместре беременности, является риск нарушений психомоторного развития, когнитивных функций у потомства [8, 9], что подробно освещено в обзоре В.В. Фадеева и С.В. Лесниковой [6].
Нерешенными остаются вопросы о клиническом значении ИГГТ, выявленной во II или III триместрах беременности, ее роли в формировании акушерских и перинатальных осложнений [6, 10]. Есть данные о значительной распространенности ИГГТ у беременных России, более высокой частоте осложнений беременности и родов у таких женщин, а также заболеваемости у их детей на первом году жизни [11, 12].
По нашим данным, у не получавших ЙП беременных женщин при наличии ИГГТ на 15-33% возрастает абсолютный риск анемии, гестоза, хронической внутриутробной гипоксии плода, аномалий родовой деятельности, преждевременных родов, а также нарушений ранней неонатальной адаптации, дисгармоничного физического развития, перинатальной энцефалопатии, острых инфекционных заболеваний у их новорожденных [12].
У детей всех возрастных групп в районах ЙД часто регистрируются снижение познавательных функций, работоспособности, нарушения аналитико-синтетических процессов, зрительного восприятия, тонкой моторики [13].
Таким образом, в настоящее время имеются убедительные данные о негативном влиянии ЙД на течение беременности и родов у матерей, нервно-психическое, физическое развитие и заболеваемость детей раннего возраста.
Значение качества групповой ЙП для матери и ребенка
Необходимость назначения ЙП беременным, кормящим женщинам и детям первых лет жизни обусловлена как повышенной потребностью этих категорий населения в йоде, так и существенными ограничениями для них в потреблении пищевой поваренной соли, в т.ч. йодированной. Акушеры-гинекологи обязаны рекомендовать беременным прием фармакопрепаратов йода в рамках выполнения федерального «Стандарта медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности» (приказ МЗиСР РФ от 14.09.06 №662). Педиатры должны продолжать и контролировать ЙП у кормящих матерей и детей раннего возраста согласно существующим клиническим рекомендациям [1, 2].
Важнейшее значение имеет правильная идеология организации мероприятий по профилактике и устранению ЙДЗ в группах суперкритического риска. Формальные рекомендации медработников, как правило, не обеспечивают должную мотивацию будущих матерей на длительный непрерывный прием таблетированных йодосодержащих препаратов. Врачи первичного звена здравоохранения должны акцентировать внимание пациенток на основных целях пре- и постнатальной ЙП (профилактика нарушений интеллекта у ребенка), необходимости прегравидарного начала приема йодосодержащих препаратов, а также назначать их в современных дозировках. Для предотвращения ЙДЗ перигестационного периода, прежде всего нарушений интеллектуального развития ребенка, экспертами ВОЗ в 2007 г. было рекомендовано увеличение потребления йода беременными и кормящими женщинами до 250 мкг/сут. [14, 15]. По данным авторитетного зарубежного ученого F. Delange, оптимальное суточное потребление йода в гестационном периоде составляет 250-300 мкг, в период кормления грудью – 225-350 мкг [16]. Физиологический уровень потребления йода для детей в возрасте от 0 до 5 лет составляет 90 мкг/сут. [2, 15]. Постоянный прием йодосодержащих препаратов в вышеуказанных дозах позволяет обеспечить надежную профилактику ЙДЗ и является безопасным для матери и ребенка [17]. Современные рекомендуемые уровни потребления йода в группах суперкритического риска представлены в таблице 1.
В отечественных публикациях последних лет лишь единичные работы посвящены изучению эффективности различных схем ЙП у беременных и кормящих женщин. В 2010 г. были опубликованы результаты исследований сотрудников ФГБУ ЭНЦ, проведенных в Нижнем Новгороде и Смоленске в рамках мониторинга эффективности мероприятий по профилактике ЙДЗ. В обоих регионах авторы сравнивали показатели йодурии и тиреоидного статуса у беременных и кормящих женщин, получавших препараты йодида калия в дозе 200 мкг/сут. (1 группа) и 300 мкг/сут. (2 группа) с I триместра гестации. До назначения ЙП показатели медианы йодурии у всех женщин не соответствовали целевому уровню для беременных (150-249 мкг/л), рекомендованному ВОЗ [15, 17]: в Нижнем Новгороде – 140,8 мкг/л, в Смоленске – 62,7 мкг/л, что свидетельствовало о недостаточном йодном потреблении. При динамическом контроле во время беременности и лактации у большинства женщин, получавших 200 мкг йодида калия, а также у части пациенток, принимавших 300 мкг препарата, не были достигнуты целевые значения йодурии. Вероятно, это было связано не только с недостаточной дозировкой йодосодержащих препаратов у женщин 1 группы, но и с поздним началом их приема (I триместр гестации) у всех наблюдавшихся пациенток. По итогам проведенного исследования, с учетом низкого йодного обеспечения на ранних сроках беременности, была дана рекомендация об обязательном проведении прегравидарной подготовки препаратами йодида калия и обеспечении оптимального потребления йода в период беременности и лактации в дозе 250-300 мкг/сут. [18].
Таким образом, очевидна необходимость изучения реальных результатов мероприятий по профилактике ЙДЗ в критических группах населения различных регионов РФ, а также поиска более эффективных возможностей устранения перигестационного дефицита потребления йода.
В этой публикации впервые обобщены данные наших наблюдений трех групп «мать – ребенок» в условиях разного йодного обеспечения, связанного с качеством ЙП у матерей в гестационном периоде [12, 19, 20].
Объектом исследования были 316 пар «мать – ребенок».
В 1-ю группу были включены 106 пар «мать – ребенок», обследованных в 2008-2009 гг. в конце III триместра беременности и послеродовом периоде. Этим женщинам при постановке на учет врачи женских консультаций назначали ЙП, но в устаревших дозировках и не объясняли ее целей. Поэтому, не имея четкой мотивации, женщины 1 группы поздно начали ЙП (медиана – 14,0 [10; 21] недель гестации) и нерегулярно принимали недостаточные дозы йодосодержащих препаратов (в большинстве случаев 100-150 мкг/сут.) в течение беременности. Прегравидарно принимали препараты йода только 5,7% женщин. Начали ЙП с I триместра 39,6%, со II триместра – 33,0%, с III триместра – 12,3% беременных 1-й группы, а еще 9,4% женщин совсем не принимали препараты йода.
2-ю группу составили 120 женщин, проспективно наблюдавшихся нами в 1999-2000 гг. преимущественно с I триместра гестации, а также их новорожденные. Беременным 2 группы были рекомендованы употребление в пищу только йодированной соли и ежедневный прием монопрепаратов йодида калия в дозе 100 мкг либо витаминно-минеральных комплексов, содержащих 150 мкг йода. Выбор дозировок йодосодержащих препаратов базировался на существовавших в то время клинических рекомендациях. Медиана старта ЙП у пациенток 2-й группы составила 11,0 [7; 15] недель беременности.
Для оценки эффективности современных методов пренатальной ЙП в течение 2009-2010 гг. нами была сформирована 3-я группа из 90 пар «мать – ребенок». Женщины 3 группы получали препарат калия йодида Йодомарин® в дозе 200 мкг/сут. прегравидарно и увеличили дозировку препарата до 250 мкг/сут. на весь гестационный период.
Всем пациенткам 2-й и 3-й групп проводили мотивационное обучение принципам и целям ЙП, что обусловило их высокую приверженность к длительному непрерывному приему препаратов йода.
Эффективность анализируемых режимов пренатальной ЙП оценивали по ряду критериев. Сравнивали медианы йодурии, ТТГ и свТ4 в крови женщин, частоту ИГГТ, осложнений беременности и родов, а также нарушений ранней неонатальной адаптации, физического развития и заболеваний у новорожденных. Учитывали число детей с неонатальной гипертиреотропинемией (НГТ) – уровнем ТТГ-неонатал в капиллярной крови >5 мЕд/л, что является индикатором недостаточного йодного обеспечения во внутриутробном периоде [1].
Женщины сопоставляемых групп не имели достоверных различий по возрасту, порядковому номеру беременности, родов и ведущим прогностическим признакам патологического течения гестационного периода: частоте отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, хронической экстрагенитальной патологии (табл. 2).
У беременных 1-й группы на фоне нерегулярного приема недостаточных доз препаратов йода медиана йодурии в III триместре была самой низкой (115,5 мкг/л). У беременных 2-й группы показатели медианы йодурии в I триместре до начала ЙП (33,0 мкг/л) были экстремально низкими и не достигли современных целевых значений ВОЗ к концу III триместра (134,0 мкг/л). У женщин 3-й группы на прегравидарном этапе до назначения ЙП медиана йодурии также была низкой – 37,1 мкг/л. Через 2 месяца от начала приема калия йодида в дозе 200 мкг/сут. медиана йодурии у них соответствовала нормативам для небеременных – 128,3 мкг/л. После увеличения дозировки калия йодида до 250 мкг/сут. при наступлении беременности медиана йодурии у женщин 3-й группы в I и III триместрах оказалась в пределах целевых значений ВОЗ (172,9 мкг/л и 164,4 мкг/л, соответственно).
Частота ИГГТ – основного индикатора недостаточного йодного обеспечения была высокой у женщин 2-й группы в I триместре (31,7%) и у беременных 1-й группы в III триместре (55,7%). У беременных 3-й группы, регулярно принимавших Йодомарин® в дозе 250 мкг/сут., было получено достоверное снижение медианы ТТГ относительно аналогичных показателей у женщин 1-й и 2-й групп, а также отсутствовала ИГГТ. Уровни свТ4 в крови были существенно выше у беременных 2-й и 3-й групп, что демонстрирует важность регулярных режимов ЙП (табл. 3).
Эффективность непрерывного приема йодосодержащих препаратов подтверждается улучшением акушерских исходов у беременных 2-й и 3-й групп по сравнению с женщинами 1-й группы в виде значительного снижения частоты анемии, гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода, патологических родов (табл. 4).
У новорожденных 3-й группы установлены лучшие показатели по шкале Апгар: достоверно большее количество детей с оценкой 8-10 баллов (табл. 5).
Среди новорожденных 3-й группы было в 1,5-2,8 раза меньше число детей с дисгармоничным физическим развитием, нарушениями неонатальной адаптации, клиническими симптомами перинатальной энцефалопатии, острыми инфекционными заболеваниями по сравнению с детьми 1-й группы. Частота НГТ только у новорожденных 3-й группы приблизилась к целевым значениям ВОЗ для йодобеспеченных регионов (менее 3%) и составила 5,6%. Обращает внимание тот факт, что непрерывный прием препаратов йода матерями 2-й группы также позволил существенно улучшить перинатальные исходы у их новорожденных (табл. 6).
Итак, сравнение трех представленных режимов пренатальной ЙП позволяет сделать важные для практических врачей выводы. Несмотря на снижение частоты осложнений беременности, родов, нарушений состояния новорожденных при регулярном приеме препаратов йода матерями с конца I триместра гестации, ИГГТ развилась у каждой третьей беременной при таком позднем старте ЙП. Поэтому необходимо начинать ЙП прегравидарно, назначать планирующим беременность и беременным женщинам непрерывный прием йодосодержащих препаратов в оптимальных современных дозировках.
Только такой режим ЙП дает возможность надежно предотвратить материнскую ИГГТ и ассоциированные с ней в дальнейшем риски нарушений когнитивных функций, снижения интеллекта у детей, что имеет важнейшее медико-социальное значение. Мотивационное обучение целям и современным принципам пренатальной ЙП должно быть обязательным компонентом в программах «Школ будущих матерей». Кормящая мать должна продолжить регулярный прием препаратов калия йодида в дозе 250 мкг/сут. на весь период грудного вскармливания для полноценного обеспечения йодом как себя, так и своего ребенка.
Таблица 1. Современные рекомендации ВОЗ по суточному потреблению йода беременными, кормящими женщинами и детьми первых лет жизни [15, 17]
|
Группы населения |
Рекомендуемое потребление йода, мкг/сутки |
Более чем адекватный уровень потребления йода, мкг/сутки |
|
Беременные женщины |
250 |
> 500 |
|
Кормящие женщины |
250 |
> 500 |
|
Дети от 0 до 2 лет |
90 |
> 180 |
Таблица 2. Клиническая характеристика беременных сравниваемых групп
|
Группы женщин | |||
|
Показатели |
1 группа (n=106) |
2 группа (n=120) |
3-я группа (n=90) |
|
Возраст, годы (M±SD) |
25,5±5,9 |
26,6±5,2 |
26,0±5,0 |
|
Число беременностей, M±SD |
2,3±1,6 |
2,6±1,8 |
2,0±1,2 |
|
Число родов, M±SD |
1,5±0,8
|
1,3±0,5 |
1,2±0,5 |
|
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, % |
51,9 |
51,7 |
47,7 |
|
Хронические соматические заболевания, % |
53,8 |
52,5 |
48,9 |
Примечание: M±SD – среднее ± стандартное отклонение; для всех показателей р>0,05
|
Показатель |
Группы женщин | ||
|
Нерегулярно получали йодид калия 100-150 мкг/с со 2 триместра гестации (n=106) |
Регулярно получали йодид калия 100-150 мкг/с + ЙС с 1 триместра гестации (n=120) |
Регулярно принимали Йодомарин® 200 мкг/с прегравидарно и 250 мкг/с в течение всей беременности (n=90) | |
|
Йодурия, мкг/л |
115,5 [98,3; 157,8] |
134,0 [111,8; 154,2] р1-2<0,001 |
164,4 [141,0; 190,3] р1-3<0,001; р2-3<0,001 |
|
ТТГ, мЕд/л |
1,3 [0,96; 1,9] |
1,4 [0,9; 2,7] |
1,1 [0,6; 1,3] р1-3<0,001; р2-3<0,001 |
|
свТ4, пмоль/л |
11,3 [10,2; 12,2] |
20,3 [16,5; 22,9] р1-2<0,001 |
20,6 [17,2; 23,1] р1-3<0,001 |
|
ИГГТ в I триместре, % |
нет данных |
31,7 |
0 |
|
ИГГТ в III триместре, % |
55,7 |
0 |
0 |
Примечание: количественные показатели представлены в виде медианы [1-й и 3-й квартили] к концу III триместра беременности; ЙС - йодированная соль
Таблица 4. Частота осложнений беременности и родов у женщин на фоне разных программ ЙП
|
Осложнения беременности и родов, % |
Группы женщин | ||
|
Нерегулярно получали йодид калия 100-150 мкг/с со 2 триместра гестации (n=106) |
Регулярно получали йодид калия 100-150 мкг/с + ЙС с 1 триместра гестации (n=120) |
Регулярно принимали Йодомарин® 200 мкг/с прегравидарно и 250 мкг/с в течение всей беременности (n=90)
| |
|
Гестоз |
31,1 |
28,3 |
18,9 (р1-3<0,05) |
|
Анемия |
79,2 |
37,5 (р1-2<0,001) |
32,2 (р1-3<0,001) |
|
ХВГП |
30,2 |
10,8 (р1-2<0,001) |
14,4 (р1-3<0,05) |
|
Аномалии родовой деятельности |
47,2 |
38,3 |
24,4 (р1-3<0,01; р2-3<0,05) |
Т Таблица 5. Показатели оценки по шкале Апгар у новорожденных на фоне разных программ пренатальной ЙП
|
Оценка по шкале Апгар |
Количество новорожденных, % | ||
|
Матери нерегулярно получали йодид калия 100-150 мкг/с со 2 триместра гестации (n=106) |
Матери регулярно получали йодид калия 100-150 мкг/с + ЙС с 1 триместра гестации (n=120) |
Матери регулярно принимали Йодомарин® 200 мкг/с прегравидарно и 250 мкг/с в течение всей беременности (n=90) | |
|
8-10 баллов |
67,9 |
65,0 |
82,2 (р1-3<0,05; р2-3<0,05) |
|
7-8 баллов |
19,8 |
18,3 |
10,0 |
|
7 и менее баллов |
12,3 |
16,7 |
7,8 |
Таблица 6. Частота патологических состояний у новорожденных на фоне разных программ пренатальной ЙП
|
Патологические состояния детей |
Количество новорожденных, % | ||
|
Матери нерегулярно получали йодид калия 100-150 мкг/с со 2 триместра гестации (n=106) |
Матери регулярно получали йодид калия 100-150 мкг/с + ЙС с 1 триместра гестации (n=120) |
Матери регулярно принимали Йодомарин® 200 мкг/с прегравидарно и 250 мкг/с в течение всей беременности (n=90) | |
|
Неонатальная гипертиреотропинемия |
23,6 |
10,8 (р1-2<0,05) |
5,6 (р1-3<0,001) |
|
Перинатальная энцефалопатия |
67,9 |
58,3 |
45,6 (р1-3<0,05) |
|
Дисгармоничное физическое развитие |
24,5 |
14,2 (р1-2<0,05) |
8,9 (р1-3<0,01) |
|
Нарушения адаптации |
31,1 |
20,8 |
17,8 (р1-3<0,01) |
|
Острые инфекционные заболевания |
41,5 |
25,0 (р1-2<0,05) |
26,7 (р1-3<0,05) |
Литература
1. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. Под ред. А.А. Баранова, И.И. Дедова. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. 2005.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Дефицит йода – угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы: Национальный доклад. М.: Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) в РФ, 2006.
3. Шилин Д.Е., Курмачева Н.А. Практические аспекты йодной профилактики у беременных и кормящих в работе акушеров, терапевтов, эндокринологов. Гинекология. 2007; 9 (2): 71-78.
4. Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage. Postgrad. Med. J. 2001; 77: 217-220.
5. Hollowell J.G. Jr., Hannon W.H. Teratogen update: Iodine deficiency, a community teratogen. Teratology. 1997; 55: 389-405.
6. Фадеев В.В., Лесникова С.В. Гипотиреоз и изолированная гипотироксинемия во время беременности. Клин. экспер. тиреоидол. 2011; 7(1): 6-14.
7. Stagnaro-Green A., Abalovich M., Alexander E. et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and Postpartum. Thyroid. 2011; 21: 1081-1125.
8. Berbel P., Mestre J.L., Santamaria A. et al. Delayed neurobehavioral development in children born to pregnant women with mild hypothyroxinemia during the first month of gestation: the importance of early iodine supplementation. Thyroid. 2009; 19: 511-519.
9. Pop V.J., Brouwers E.P., Vader H.I. et al. Maternal hypothyroxinemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year follow-up study. Clin. Endocrinol. 2003; 59: 282-288.
10. Glinoer D., Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal and neonatal hypothyroxinemia on the progeny. Thyroid. 2000; 10: 871-887.
11. Евдокимова Ю.А. Гестационная гипотироксинемия: исходы, профилактика и лечение: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
12. Курмачева Н.А. Профилактика йодного дефицита у детей первого года жизни (медико-социальные аспекты): Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2003.
13. Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Васечкина Л.И. Препараты йода в коррекции когнитивных нарушений у детей: учебное пособие для врачей. М.: МедЭкспертПресс, 2008.
14. Andersson M., de Benoist B., Delange F., Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less that 2-years-old: conclusion and recommendations of the Technical Consultations. Public Health Nutrition. 2007; 10 (12A): 1606-1611.
15. WHO, UNICEF and ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. 3rd ed. Geneva, 2007.
16. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period. Int. J. Endocrinol. Metab.2004; 2: 1-12.
17. Iodine requirements in pregnancy and infancy. Iodine Dеficiency Disorders newsletter. 2007; 23 (1): 1-2.
18. Трошина Е.А., Секинаева А.В., Абдулхабирова Ф.М. Современные нормативы потребления йода беременными и кормящими женщинами (на примере региональных исследований). Клин. экспер. тиреоидол. 2010; 6 (1): 32-38.
19. Курмачева Н.А., Щеплягина Л.А. Эффективность йодной профилактики у беременных женщин и детей. Росс. педиатр. журн. 2003; 3: 26-28.
20. Наумова Ю.В., Курмачева Н.А., Рогожина И.Е. Состояние здоровья беременных женщин и новорожденных в зависимости от качества йодной профилактики. Саратовский науч.-мед. журн. 2010; 6(3): 535-540.
