Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей – междисциплинарная проблема

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 9354

Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей – междисциплинарная проблема

Л.А. СИНЯКОВА, д.м.н., профессор, Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра урологии и хирургической андрологии, Москва


Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей – проблема, с которой пациентки обращаются к врачам различных специальностей. По данным исследования SONAR, проведенного в 2005–2006 гг., к гинекологам обращаются 17% больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей, к урологам – 15%, к терапевтам – 11,4%, к провизорам – 4,3%, к врачам других специальностей – 12,3% пациенток. Не обращаются за помощью 40% больных, занимающихся самолечением. Отсутствие единых подходов к диагностике и лечению рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей приводит к возникновению рецидивов у 48% больных.
 
Нарушения мочеиспускания у женщин – одна из основных проблем, с которыми пациентки обращаются к урологу, при этом острый и хронический цистит только в 40% случаев является причиной этих нарушений. После первого эпизода острого цистита в 50% случаев рецидивы развиваются у женщин, имеющих различные факторы риска: гипоэстрогенемию или пролапс тазовых органов у пациенток старшей возрастной группы, начало половой жизни, смену полового партнера, вирусные инфекции или инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), влагалищную эктопию наружного отверстия уретры у молодых женщин. Тот или иной фактор риска присутствует обязательно, поэтому проблема рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП) заключается не только и не столько в выборе антибактериального препарата для лечения, но и в адекватной диагностике, подтверждении того, что нарушение мочеиспускания действительно связано с воспалением мочевого пузыря, а также в тщательном обследовании, направленном на выявление причин заболевания и факторов риска конкретной пациентки, способствующих возникновению рецидивов [1].

В связи с этим нам хотелось бы обратить внимание коллег на то, что больные с диагнозом рецидивирующего цистита – сложные больные, требующие пристального внимания врачей сразу нескольких специальностей: гинеколога, уролога, терапевта и, возможно, даже невролога. Многочисленные данные о возникновении рецидивов заболевания свидетельствуют об острой необходимости междисциплинарного подхода к решению данной проблемы, расширенной диагностики и тщательно подобранной терапии.

Основными факторами риска повышения чувствительности к инфекциям мочевых путей (ИМП) являются:

– биологические (анамнез ИМП, сахарный диабет, гипоэстрогенемия);
– поведенческие (частота половых актов, использование диафрагм и спермицидов, последствия недавнего использования антибиотиков);
– урогенитальные (недержание мочи, обструкция мочевых путей, детрузорно-сфинктерная диссинергия).

Все основные факторы риска для пациента должны быть изучены и изменены своевременно [2–5].

Недостаточная изученность этиологии и патогенеза РИНМП, отсутствие четких и узаконенных алгоритмов диагностики и лечения и единых подходов к этой серьезной проблеме в практике различных специалистов (урологов, гинекологов, терапевтов) приводят к неэффективности проводимой терапии и высокой частоте рецидивирования.

К сожалению, лечение указанных больных чаще сводится к назначению различных антибактериальных препаратов. Может не уделяться должное внимание роли эндометриоза, сальпингоофорита, полового герпеса, тазового венозного полнокровия, дисбиоза влагалища на фоне длительной и неэффективной антибактериальной терапии в генезе жалоб больной. При обращении пациенток с жалобами на нарушение мочеиспускания при вовлечении в патологический процесс уретры на фоне вагинита, цервицита, ИППП врачу-урологу следует обратить внимание на имеющиеся в анамнезе гинекологические заболевания (хронический сальпингоофорит, эрозии шейки матки, папилломатоз и т. д.) и иметь об их лечении полную информацию. Большинству пациенток с результатами обследования на ИППП взятие материала для исследования следует производить не только из влагалища, что не позволяет исключить наличие возбудителей указанных заболеваний, но также из уретры и цервикального канала. РИНМП, развивающиеся на фоне урогенитальных инфекций, имеют свои особенности:

– наличие учащенного мочеиспускания и вне обострения;
– выраженную диспареунию;
– отсутствие эффекта после применения традиционной антибактериальной терапии.

В результате недостаточного количества проведенных гинекологических исследований и/или несвоевременного лечения нарушение мочеиспускания становится более выраженным, к нему присоединяется диспареуния, из-за наличия которой молодые женщины вынуждены отказываться от половой жизни. Более того, планирование беременности становится невозможным.

Недообследование больных РИНМП приводит к развитию дисбиозов влагалища. Кроме того, длительное существование хронического цистита с частыми рецидивами может приводить к развитию восходящего пиелонефрита, нарушению замыкательного аппарата устьев мочеточника с возникновением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, что представляет собой уже гораздо более серьезную проблему. В случае лечения больной с симптомами учащенного болезненного мочеиспускания (если это пациентка без факторов риска, с симптомами впервые возникшего острого цистита) задача терапевта заключается в том, чтобы назначить адекватную эмпирическую антибактериальную терапию с учетом современных международных и российских рекомендаций, а также данных локальной резистентности возбудителей цистита.

Препаратами выбора при остром неосложненном цистите (рекомендации EAU, IDSA, Российские национальные рекомендации) являются фосфомицина трометамол 3 г однократно или нитрофурантоин макрокристаллический по 100 мг 3 раза в течение 7 дней (для России – фуразидина калиевая соль).

Отсутствие эффекта при длительной антибиотикотерапии является весомой причиной для немедленного повторного, более углубленного и Sinyakova_bac_inf_Fig_1.jpgрасширенного обследования для установления истинной причины заболевания.

К сожалению, в своей клинической практике нам приходилось сталкиваться с ситуацией, когда врачи, не получая эффекта от антибактериальной терапии, вместо того, чтобы попытаться выяснить причину развития рецидивов заболевания, назначают длительные непрерывные курсы лечения препаратами различных групп.

В качестве примера можно привести перечень препаратов, предоставленный пациенткой. Женщина с нарушением мочеиспускания на фоне уреаплазменной инфекции по назначению гинеколога коммерческого медицинского центра в течение 6 мес. принимала все эти средства. Итогом терапии стала острая почечная недостаточность, потребовавшая применения гемодиализа (рис.).
 
При наличии у пациентки ИППП обязательно обследование и лечение ее полового партнера.

В 2005 г. нами был предложен алгоритм диагностики и лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей [6], в 2011 г. алгоритм был усовершенствован. В настоящее время мы предлагаем данный алгоритм для обследования больных, страдающих стойкой дизурией.

Лечение РИНМП должно быть патогенетически обоснованным и включать в себя:

1) устранение факторов риска или причины развития (коррекция гормональных нарушений, транспозиция наружного отверстия уретры, коррекция пролапса; лечение ИППП у обоих половых партнеров; лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний);
2) адекватную антибактериальную терапию с учетом результатов бактериологического исследования и предшествующей терапии;
3) восстановление гликозаминогликанового слоя (ГАГ) – внутрипузырную терапию.

Sinyakova_Fig_2.jpg

Субъективными причинами увеличения дисбиотических и инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий следует признать две:

1. Нерациональное, зачастую необоснованное противомикробное лечение несуществующих заболеваний – из-за неправильной трактовки результатов лабораторных исследований врачами, в частности качественной ПЦР.
2. Самолечение различными безрецептурными и нередко рецептурными препаратами с антимикробным действием.

Соблюдение принципов патогенетической терапии имеет доказанную эффективность, однако следует помнить и предупреждать больных о том, что транспозиция наружного отверстия уретры у пациенток с влагалищной эктопией уретры не избавляет от уретрита, а создает анатомические условия, способствующие более эффективному лечению.

Адекватная антибактериальная терапия РИНМП подразумевает лечение обострений полными курсовыми дозами антимикробных препаратов:

– фосфомицина трометамолом 3 г – одна доза каждые 10 дней в течение 3 мес., или
– фуразидина калиевой солью в сочетании с магнием карбоната основным по 100 мг × 2 раза (7 дней), или
– норфлоксацином по 400 мг × 2 раза (5 дней), или
– левофлоксацином по 500 мг × 1 раз (5 дней), или
– ципрофлоксацином по 500 мг × 2 раза (5 дней), или
– цефиксимом 400 мг × 1 раз в сутки (7 дней) [7].

Выбор препарата должен осуществляться на основании результатов бактериологического исследования, анализа антибиотикограммы с учетом предшествующей антибактериальной терапии. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые используются только для лечения инфекций мочевых путей, необходимо избегать назначения хинолонов, применение которых способствует росту резистентности к фторхинолонам [8].

Наиболее эффективным препаратом для лечения больных РИНМП является препарат, отвечающий следующим требованиям:

– выведение почками в неизмененном виде,
– высокие концентрации в моче и тканях,
– бактерицидное действие,
– низкая резистентность Е. coli,
– комплаенс (прием 1–2 раза в день),
– безопасность, в т. ч. возможность применения у беременных,
– надежный производитель.

 Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев у пациенток молодого возраста, страдающих длительное время РИНМП, особенно на фоне урогенитальных инфекций, выявляется плоскоклеточная метаплазия эпителия без ороговения при биопсии, в алгоритм патогенетической терапии необходимо включать методы лечения, направленные на восстановление ГАГ слизистой мочевого пузыря: инстилляции гепарина в мочевой пузырь длительными курсами (три месяца), внутрипузырное введение Уро-гиала. Инстилляции целесообразно выполнять на фоне приема больными Канефрона, который, обладая разнонаправленным действием (антибактериальное, противовоспалительное, спазмолитическое, диуретическое), доказал свою эффективность, хорошую переносимость в качестве как лечебного, так и противорецидивного средства. Продолжительность применения Канефрона при РИНМП должна составлять три месяца. Одним из важных достоинств препарата является его высокая безопасность, подтвержденная экспериментальными и клиническими данными, в т. ч. и во время беременности (Sterner W, Korn WD, Volkmann P, 1988).

После адекватно проведенного лечения РИНМП требуется длительная, индивидуально подобранная профилактика с учетом рекомендаций, разработанных EAU.

Таким образом, рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей представляют собой медицинскую и социальную междисциплинарную проблему и требуют усилий врачей разных специальностей: урологов, гинекологов, а также терапевтов. Применение разработанных алгоритмов позволяет с успехом применять их в клинической практике, уменьшает количество диагностических ошибок и достоверно улучшает результаты лечения.

Список литературы

1. Косова И.В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструктивных пиелонефритов у женщин. Дисс. … канд. мед. наук. М., 2005.
2. Fihn SD et al. Am J Epidemiol., 1996, 144 (5): 512-520.
3. Brown PD et al. Clin Infect Dis., 2002, 34 (8): 1061-1066.
4. Hooton TM et al. New Engl J Med., 1996, 335: 468-474.
5. Stamm WE. Harrison’s Infectious Diseases, 2010: 272-282.
6. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. М.: МИА, 2008: 29.
7. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. М., 2012: 64.
8. Naber KG, Bergman B, Bishop MC et al. Guidelines on Urinary and Genital Tract infections European Association of Urology. 2011.





Последние статьи

Контент доступен под лицензией Сreative Commons Attribution 4.0 License.