Ю.Э. ДОБРОХОТОВА, д.м.н., профессор, Л.В. САПРЫКИНА, Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
В статье представлены данные о способах контрацепции у женщин в пременопаузальном возрасте. Внутриматочный контрацептив, содержащий левоноргестрел (ЛНГ-ВМК) -- высокоэффективный метод контрацепции в данной возрастной группе. Локальное действие левоноргестрела уменьшает длительность кровянистых выделений во время менструации и обладает лечебным эффектом при терапии гиперплазии эндометрия.
Абсолютный риск беременности у пациенток в пременопаузе значительно ниже, чем у женщин репродуктивного возраста [1]. Это обусловлено не только изменениями в репродуктивной системе (увеличение количества ановуляторных менструальных циклов и повышение числа «патологических» овоцитов), но и снижением интенсивности половой жизни [1].
В результате этого крайне небольшое число пациенток пременопаузального возраста используют современные методы контрацепции, мотивируя свое решение невозможностью наступления беременности после 40 лет [2]. Однако доказано, что даже при нарушении менструальной функции у пациенток в пременопаузе по типу олиго- и аменореи вероятность овуляции составляет 34% [3].
По данным ряда авторов, в течение 3--5 лет после прекращения менструации в яичниках сохраняются фолликулы с яйцеклетками, чем и объясняются случаи наступления беременности. Частота наступления беременности в возрасте 45--50 лет составляет от 2--4 до 10% [4]. Вследствие этого, согласно рекомендациям ВОЗ (1994 г.), контрацепция рекомендуется женщинам вплоть до возраста менопаузы и отсутствия менструаций в течение года [3].
При этом беременность, возникающая в пременопаузе, чаще, чем в репродуктивном возрасте, протекает на фоне различной экстрагенитальной патологии (например, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) [5]. Риск осложнений беременности -- выкидыш или хромосомные аномалии -- также значительно возрастает [1].
Артифициальные аборты у женщин в пременопаузе в два-три раза чаще, чем в репродуктивном возрасте, сопровождаются различными осложнениями: воспалительными заболеваниями половых органов, обострениями экстрагенитальной патологии и т. д. Доказано, что аборт, выполненный в пременопаузальном возрасте, нередко провоцирует тяжелое течение климактерического синдрома и является фоном для развития гиперпластических процессов в органах-мишенях -- матке и молочных железах [6].
Поэтому все женщины в пременопаузе должны получать консультирование, которое предполагает обсуждение сексуального поведения и плановой контрацепции.
Таким образом проблема выбора способа контрацепции у женщин в перименопаузальном возрасте является актуальной и зачастую представляет сложную задачу в связи с неизбежными процессами постепенного угасания функции яичников, наличием ряда гинекологической и экстрагенитальной патологии [6].
При назначении различных методов контрацепции традиционно используют «Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции» (ВОЗ 2008). В 2012 г. эксперты различных специальностей адаптировали Критерии приемлемости ВОЗ для Российской Федерации. Выделяют 4 категории пользователей различных методов контрацепции:
I категория -- лица, состояние которых позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений при любых обстоятельствах
II категория -- пациентки, у которых преимущества метода контрацепции превышают теоретический или реальный риск его использования
III категория -- пользователи, которым метод, как правило, не рекомендуется, т. к. риск его использования обычно превышает пользу. Назначение метода контрацепции женщине, отнесенной к категории III, требует тщательной клинической оценки и доступности клинического наблюдения
IV категория -- лица, которым из-за высокого риска расстройства здоровья противопоказано использование данного метода контрацепции.
Пациенткам пременопаузального возраста могут быть предложены следующие методы контрацепции: хирургическая стерилизация, барьерная контрацепция, гормональные препараты, внутриматочная контрацепция (ВМК).
Хирургическая стерилизация -- необратимый метод контрацепции. Данный метод редко используется в России, что связано с негативным отношением женщин к оперативному вмешательству.
Несмотря на широкое распространение и доступность барьерных методов контрацепции, знания пациенток, как правило, ограничивается информированностью о мужском презервативе. Индекс Перля спермицидов (при надлежащем использовании) варьирует от 6 до 26 [7]. При этом, как правило, пациентки не знают, что использование спермицидов не защищает от заболеваний, передающихся половым путем [8].
Использование эстраген-гестагенных препаратов с целью контрацепции у пациенток пременопаузального возраста имеет ряд ограничений и противопоказаний в связи с резким увеличением риска тромботических осложнений. Гормональные контрацептивы противопоказаны при наличии в анамнезе тромбоэмболии, сердечно-сосудистой патологии, тяжелой формы сахарного диабета, злокачественных новообразований репродуктивной системы. Однако комбинированная гормональная контрацепция должна рассматриваться как возможный метод, учитывая вышеизложенные проблемы, связанные с беременностью и/или ее прерыванием [1].
Применение чистых гестагенов с целью контрацепции, как правило, сопровождается неудовлетворительным контролем менструального цикла при недостаточно высоком контрацептивном эффекте. Однако эффективность «чистогестагенной» контрацепции у женщин в пременопаузе выше, чем в репродуктивном возрасте (индекс Перля 0,3 по сравнению с 3,1) [9].
ВМК -- наиболее распространенный метод контрацепции в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте, не оказывает системного влияния на организм, может применяться длительно. Особенно это актуально среди пациенток, у которых есть противопоказания к гормональной контрацепции. Среди противопоказаний к использованию ВМК -- наличие воспалительных заболеваний внутренних половых органов, аномалии развития матки, наличие миомы матки, аденомиоза, гиперпластических процессов эндометрия и др.
Необходимо отметить, что традиционная (медьсодержащая) ВМК нередко вызывает нерегулярные кровянистые выделения и другие побочные эффекты, в т. ч. из-за повышенной эндогенной продукции простагландинов. Поэтому в последние годы предпочтение отдается ВМК, содержащей левоноргестрел (ЛНГ-ВМК), которая снижает объем менструальной кровопотери, что является профилактикой воспалительных заболеваний органов малого таза [2, 3].
ЛНГ-ВМК содержит 52 мг левоноргестрела, средняя скорость выделения которого составляет 14 мкг/сут -- это популярный выбор для эффективной контрацепции у пациенток пременопаузального возраста.
По данным ряда авторов, при использовании ЛНГ-ВМК у пациенток пременопаузального возраста происходит уменьшение менструальной кровопотери, которая с возрастом увеличивается, а толерантность к ней уменьшается. При этом гипоменорея отмечается у 35% пользователей ВМК, аменорея -- у 12,5% женщин. Кроме того, выявлено увеличение концентрации гемоглобина и ферритина [10].
Механизм снижения менструальной кровопотери обусловлен атрофией эндометрия, уменьшением его васкуляризации, снижением уровня простагландинов и ингибированием фибринолитической активности. Использование данного контрацептивного гормонального средства особенно показано той категории женщин, которые ставят вопрос о предохранении от беременности или по состоянию гомеостаза нуждаются в минимизации системных эффектов прогестинов [11].
При изучении показателей углеводного, липидного обменов было выявлено, что концентрация липопротеинов низкой и очень низкой плотности и триацилглицеридов не имела тенденции к увеличению и была сопоставима с аналогичными показателями до введения ВМК. Отмечалось снижение среднего диастолического давления (р < 0,05) [12].
В случае необходимости проведения заместительной гормональной терапии эстрогенами ЛНГ-ВМК защищает эндометрий от гиперпластических процессов. Выраженность симптомов климактерического синдрома при этом достоверно снижается [13].
Цель создания ЛНГ-ВМК -- контрацепция, однако в процессе применения обнаружились ее позитивные свойства, позволяющие использовать гормональную внутриматочную систему для лечения пролиферативных процессов эндо- и миометрия. Впервые данные о возможности применения ЛНГ-ВМК для лечения гиперплазии эндометрия появились в 1987 г. [14].
В основе контрацептивных и терапевтических эффектов ЛНГ-ВМК -- местное воздействие на ткани мишени (эндометрий и слизь цервикального канала) и выраженный антипролиферативный эффект на эндометрий. Применение гормонсодержащего ВМК также сопровождается снижением продукции простагландинов, эстрогена и эстроген/прогестерониндуцируемых факторов роста и повышением активности ЦОГ2 и инсулинзависимого фактора роста [11].
Кроме того, при использовании ЛНГ-ВМК происходит снижением васкуляризации слизистой оболочки матки, в т. ч. из-за утолщения стенок артерий и капиллярного тромбоза.
Высокая концентрация ЛНГ в эндометрии снижает концентрацию рецепторов к эстрогенам, в результате чего снижается чувствительность эндометрия к гормонам яичников. В литературе имеются данные о влиянии ЛНГ не только на пролиферацию эндометрия, но и на процессы апоптоза. Результаты исследования подтвердили увеличение активности гена Fas/APO-I и уменьшение экспрессии белка Bcl-2, что, по мнению авторов, является одним из молекулярных механизмов, лежащих в основе подавления митотической активности эндометрия при использовании ЛНГ-ВМК [11].
Такой метод лечения позволяет избежать метаболизма прогестагенов через печень, к тому же действие гормонального препарата на местном уровне не вызывает побочных эффектов, свойственных прогестагенам. Единственный побочный эффект -- резкое снижение менструальных кровотечений до 82–96% в течение года [15].
После окончания лечения отмечают рецидивы гиперплазии эндометрия. Однако при отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки матки такой путь введения прогестагенов достаточно перспективен, особенно у пациенток с метаболическим синдромом, поскольку оказывает минимальные системные эффекты [11, 15].
Учитывая высокую частоту встречаемости метаболических нарушений в пре- и постменопаузе [16], возможно использование ЛНГ-ВМК у пациенток этой популяции больных.
Причем ряд авторов доказали, что эффективность ЛНГ-ВМК выше, чем при приеме медроксипрогестерона ацетат per os (вне зависимости от режима -- циклический или постоянный) [17].
Таким образом, ЛНГ-ВМК может считаться приемлемым методом контрацепции в период пременопаузы. Ее применение особенно актуально для пациенток, нуждающихся в минимальных системных эффектах гормональных препаратов.
Литература
1. Baldwin MK, Jensen JT. Contraception during the perimenopause. Maturitas, 2013, 76(3): 235-242.
2. Макаров И.О., Овсянникова Т.В., Шешукова Н.А. и др. Контрацепция в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах. Акушерство, гинекология, репродукция, 2010, 4(1): 12-15.
3. Прилепская В. Н. Контрацепция у женщин после 40 лет. Акушерство и гинекология, 1998, 4: 53-55.
4. Sivin I. Utility and drawbacks of continuous use of a copper T IUD for 20 years. Contraception, 2007, 75(6): 70–75.
5. Callaghan WM. Overview of maternal mortality in the United States. Seminars in Perinatology [Historical Article]. 2012. Vol. 36. P. 2–6.
6. Прилепская В.Н, Назарова Н.М. Изучение клинической эффективности микродозированного орального контрацептива Новинет у женщин в пременопаузе. Фарматека, 2003, 2: 8-10.
7. Batár I. State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception: II. Chemical barrier contraceptives. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care, 2010, 15, 2: 89-95.
8. Miklavcic AY, Isaacs CR. Obstetric-gynecology resident education regarding barrier and over-the-counter contraceptives: a national study. J. Womens Health, 2012, 11: 1196-1200.
9. Speroff L, Darney PD. A clinical guide for contraception. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
10. Morelli M, La Ferrera N, Gallo F. Use of progesterone-releasing intra-uterine system in menhorragia relapse prevention after laparoscopic myomectomy. Minerva Ginecol., 2014, 66(5): 461-467.
11. Кузнецова И.В., Могиревская О.А., Якокутова М.В. и др. Дисфункциональные маточные кровотечения и простая гиперплазия эндометрия в пременопаузе: возможности гормональной коррекции. Российский вестник акушера-гинеколога, 2008, 5: 70-74.
12. Kayikcioglu F, Gunes M, Ozdegirmenci O, Effects of levonorgestrel-releasing intrauterine system on glucose and lipid metabolism: a 1-year follow-up study. Contraception, 2006, 73(5): 528-531.
13. Прилепская В.Н., Острейкова Л.И. Эволюция прогестагенов и прогресс современной контрацепции. Гинекология, 2004, 6(3): 111-113.
14. Perino A, Quartararo P, Catinella E et al. Treatment of endometrial hyperplasia with levonorgestrel releasing intrauterine devices. Acta. Eur. Fertil., 1987, 18, 2: 137-140.
15. Гинекология: национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 1072 с.
16. Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г., Сапрыкина Л.В. Эндохирургические методы лечения предраковых состояний эндометрия. Лечебное дело, 2010, 2: 66-69.
17. Orbo A, Vereide A, Arnes M, Levonorgestrel-impregnated intrauterine device as treatment for endometrial hyperplasia: a national multicentre randomised trial. BJOG, 2014, 121(4): 477-486.
Источник: Медицинский совет, № 9, 2015
