Примерно у 75% женщин в течение жизни отмечается, по меньшей мере, один эпизод этого заболевания, у 40–45% – два и более, причем примерно у 10-20% развивается осложненный урогенитальный кандидоз, требующий интенсивного лечения. В большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно и имеет благоприятный прогноз, однако если процесс повторяется 4 раза и более, правомерно говорить о рецидивирующем кандидозном вульвовагините [4, 5].
Вульвовагинальный кандидоз в 2–3 раза чаще встречается при беременности. Столь высокая частота возникновения кандидоза влагалища в период гестации обусловлена следующими факторами:
- изменениями гормонального баланса;
- накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища;
- иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами.
Установлена прямая связь между сроком гестации и частотой возникновения вагинального кандидоза [2].
Кандидоз вульвы и влагалища, в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра, не относится к инфекциям, передающимся половым путем, и является самостоятельной нозологической единицей (В 37.3).
Вульвовагинальный кандидоз в 2–3 раза чаще встречается при беременности.
Патогенез кандидозного вульвовагинита обусловлен многими факторами, ведущими среди которых для развития клинической симптоматики является инвазия грибов рода Candida в эпителий.
Грибы рода Сandida относятся к наиболее распространенным представителям условно-патогенной микрофлоры, являющимся причиной разнообразных грибковых заболеваний кожи и слизистых оболочек человека.
Возбудители кандидоза – дрожжеподобные грибы рода Candida – условно-патогенные микроорганизмы, широко распространенные во внешней среде и насчитывающие более 180 видов. Они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей в качестве сапрофитов. Грибы рода Candida – бластоспоры, размножаются путем почкования, являются аэробами. От 85 до 90% штаммов дрожжевых грибов, выделенных из влагалища, относятся к C. albicans, 4–4,2% – к C. globrata, 2,6% – к C. parapsilosis, 0,97–1% – к C. tropicais, 0,32% – C. krusei [6]. Реже выделяют C. kefyr, C. guilliermondi.
Факторы, способствующие активизации вирулентности условно-патогенных грибов рода Сandida, можно разделить на три группы:
1) факторы окружающей среды (экзогенные), способствующие проникновению грибов в организм: механическая и химическая травма, повышенная влажность кожных покровов, использование пероральных контрацептивов, цитостатиков, применение антибактериальных препаратов;
2) эндогенные факторы, вызывающие снижение сопротивляемости макроорганизма;
3) вирулентные свойства грибов-возбудителей, обеспечивающие их патогенность.
Наиболее частой причиной развития кандидозной инфекции является длительное и нерациональное использование антибиотиков. Последние подавляют не только патогенные бактерии, но и находящиеся во влагалище лактобациллы [7]. Кроме того, кандида способны использовать антибиотики в качестве источников питания. Все это создает благоприятные условия для активного размножения возбудителя в половых органах женщины [8].
Наиболее частой причиной развития кандидозной инфекции является длительное и нерациональное использование антибиотиков.
Различают следующие этапы развития кандидозной инфекции:
- прикрепление грибов к поверхности слизистой оболочки (адгезия);
- увеличение численности возбудителя (колонизация);
- внедрение в эпителий (инвазия);
- преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки;
- попадание в соединительную ткань собственной пластинки;
- преодоление тканевых клеточных механизмов защиты;
- проникновение в сосудистое русло с последующей диссеминацией и поражением различных органов.
Возникновение симптомов заболевания обусловлено ответной воспалительной реакцией тканей на инвазию, а также вирулентностью микроорганизма. Патогенность C. albicans определяется следующими факторами: адгезией к эпителиальным и эндотелиальным клеткам, продукцией протеиназ, формированием гиф и псевдогиф, переключением фенотипа, продукцией фосфолипаз и антигенной модуляцией в результате образования псевдогиф [9].
Воспалительные изменения могут охватывать наружные половые органы (вульвит) и влагалище (вагинит). Чаще возникает их комбинированное поражение (вульвовагинит).
Для клинической картины кандидоза вульвы и влагалища характерны спорадические эпизоды заболевания разной степени выраженности клинических проявлений. Пациентки предъявляют жалобы на выделения из половых органов, зуд, жжение, болезненность и покраснение наружных половых органов, усиливающиеся перед менструацией. При физикальном обследовании отмечаются выраженная гиперемия слизистых оболочек вульвы и влагалища, трещины в аногенитальной области, густые творожистые выделения из половых путей.
Различия в клинических проявлениях вульвовагинитов, вызванных Candida albicans и Candida globrata, описали A.Geiger и соавт. [10]. Для вульвовагинитов, вызванных Candida globrata, характерно превалирование чувства жжения над зудом, отсутствие диспареунии. При физикальном обследовании отмечалась диффузная эритема стенок влагалища, реже – творожистое отделяемое в заднем своде влагалища.
Диагностика кандидоза основывается на:
- клинических проявлениях;
- микроскопическом исследовании нативного препарата в патологическом материале влагалища – обнаружении почкующихся дрожжевых клеток, псевдогифов;
- микроскопическом исследовании препарата, окрашенного по Грамму, – обнаружении нейтрофилов, почкующихся дрожжевых клеток, псевдогифов;
- получении культуры гриба на питательных средах (рост колоний грибов Candida в количестве более 102 КОЕ/мл);
- оценке противогрибковой активности антимикотических средств и определении чувствительности к ним выделенных грибов;
- определении уровня рН влагалищного экссудата – <4,5;
- на основании отрицательного аминотеста (усилении или появлении «рыбного» запаха при смешивании влагалищного экссудата и 10% КОН).
Микроскопическое исследование. Материал для исследования (соскобы с эрозивных поверхностей, слизистых оболочек, чешуйки кожи) на предметном стекле фиксируют 20% КОН. После подогрева препарата над пламенем горелки производят микроскопию. В препарате определяют округлые и овальные клетки, многие из которых почкуются. В зависимости от стадии деления материнская клетка может иметь выбухание, быть соединенной с дочерней клеткой мостиком или рядом с крупной материнской можно видеть несколько мелких дочерних клеток. Псевдомицелий, образуемый бластоспорами, представляет собой нити из вытянутых в длину и соприкасающихся друг с другом узкими основаниями дрожжевых клеток. Псевдомицелий отличается от истинного тем, что его нити не имеют общей оболочки и перегородок, и характеризует патогенную дрожжевую инфекцию.
Культуральное исследование. На среде Сабуро культура гриба C. albicans растет быстро – в течение 3 дней. Колония белого цвета имеет округлые очертания и четкие границы, выпуклую форму, блестящую и гладкую поверхность.
С целью исключения сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать нарушению нормальной влагалищной микрофлоры, необходимо также провести дополнительные исследования: УЗИ органов малого таза, кольпоскопию, вагиноскопию, исследование на ИППП, анализ крови для определения уровня глюкозы, исследование гормонального статуса, консультации смежных специалистов (гинекологов, гинекологов-эндокринологов, эндокринологов, гастроэнтерологов).
При назначении лечения больным с грибковой патологией необходимо учитывать стадию заболевания, тяжесть процесса, наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний к предложенному методу терапии. Лечебную тактику следует выбирать индивидуально с учетом выявленных нарушений и ранее проводившейся терапии.
Лечение больных должно быть комплексным. Обычно назначают противогрибковые препараты общего (системного) действия, наружные и симптоматические средства. Необходимо также провести коррекцию фоновых состояний, вторичного иммунодефицитного состояния, нарушений углеводного обмена и т.д.
Для лечения вульвовагинального кандидоза применяют препараты различных групп (Страчунский Л.С., 1994):
- антибиотики (нистатин, леворин, пимафуцин, амфотерицин В);
- полиеновые антибиотики – натамицин;
- имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, эконазол, изоконазол);
- триазолы (флуконазол, итраконазол);
- препараты разных групп (дафнеджин, йодат поливинилпирролидон, флуцитозин, нитрофунгин).
Также назначают комбинированные препараты, включающие противогрибковое средство, антисептик и/или антибиотик. В состав тержинана входят нистатин, неомицина сульфат, орнидазол, преднизолон; полижинакса – неомицин, нистатин, полимиксин. Применение комбинированных местных препаратов позволяет избежать назначения пероральных антибиотиков, способствующих развитию вагинального кандидоза, и вагинитов, обусловленных устойчивыми бактериями.
К комбинированным препаратам также относится нео-пенотран, в составе 1 суппозитория содержится 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата.
Препарат оказывает антибактериальное, противогрибковое, противопротозойное действие.
По сравнению с пероральным приемом биодоступность метронидазола при интравагинальном применении составляет 20%. Метронидазол, активный в отношении Gardnerella vaginalis и анаэробных бактерий, включая анаэробный стрептококк и Trichomonas vaginalis, в составе нео-пенотрана оказывает антибактериальное и противотрихомонадное действие; миконазола нитрат, обладающий широким спектром действия, особенно активен в отношении патогенных грибков, включая Candida albicans, и грамположительных бактерий,
Препарат применяют интравагинально. Глубоко, с помощью одноразовых напальчников, содержащихся в упаковке, вставляют во влагалище по 1 вагинальному суппозиторию на ночь и утром в течение 7 дней. При рецидивирующих и резистентных вагинитах нео-пенотран применяют в течение 14 дней. Пациенткам необходимо избегать приема алкоголя во время лечения и, по крайней мере, в течение 24–48 ч после окончания курса ввиду возможных дисульфирамоподобных реакций. При установлении диагноза «трихомонадный вагинит» необходимо одновременное лечение полового партнера.
Применение комбинированных местных препаратов позволяет избежать назначения пероральных антибиотиков, способствующих развитию вагинального кандидоза и вагинитов, обусловленных устойчивыми бактериями.
Препарат поливинилпирролидонового комплекса йода повидон-йод применяют в виде вагинальных суппозиториев и таблеток по 1 на ночь в течение 14 дней. Для спринцевания, аппликаций, ванночек используют растворы борной кислоты, анилиновых красителей, натрия тетрабората.
Кандибене – противогрибковый препарат для местного применения, содержащий в качестве активного вещества клотримазол – производное имидазола. Антимикотический эффект препарата связан с нарушением состава клеточной мембраны грибов, изменением ее проницаемости и последующим лизисом клетки. Лечение проводят курсами: например, ежедневно вечером в течение 6 дней вводят 1 вагинальную таблетку 100 мг или в течение 3 дней – 1 вагинальную таблетку 200 мг. При необходимости в течение последующих 6-12 дней рекомендуют вводить 1 вагинальную таблетку 2 раза в день (утром и вечером).
Ифенек – действующее вещество эконазол. Раствор для наружного применения готовят непосредственно перед применением, 10 см3 (1 дозу) разводят в теплой воде в соотношении 1:1 и промывают наружные половые органы 1–2 раза в сутки в течение 3–5 дней. Вагинальный суппозиторий вводят глубоко во влагалище, в положении лежа, непосредственно перед сном, в течение 3 дней. При недостаточной эффективности возможно продление курса до 6 дней и проведение повторного курса через 10 дней.
Препараты, применяемые у беременных для лечения вагинального кандидоза, должны быть нетоксичными для плода и матери, высокоэффективными, обладать хорошей переносимостью, минимальной частотой возникновения резистентности у возбудителей и т.д. В связи с очень низкой системной абсорбцией препаратов, сводящей к минимуму возможность нежелательных эффектов, предпочтение следует отдать интравагинальному применению антимикотиков [11,12]. Системные препараты при беременности и лактации не применяются.
После окончания курса лечения необходимо рекомендовать пациентам соблюдать меры по профилактике повторного заражения.
Использование в клинической практике современных высокоэффективных противогрибковых препаратов позволит повысить эффективность терапии и уменьшить число рецидивов заболевания.
Литература
1. Fleury F.J. Adult vaginitis. // Clin Obstet Gynecol. – 1981. – V. 24. – P. 407.
2. Прилепская В.Н. Генитальный кандидоз. Современные подходы к лечению // Акушерство и гинекология. – 1996. – N 6. – С.28–29.
3. Corrigan Е.М., Clancy R.L., Duncley M.L., Eyers F.M., Beagley K.W. // Clin Exp Immunol.– 1998. – V.111. – P. 574–8.
4. Hurley R., De Louvois J. Candida vaginitis. // Postgrad.Med.J. – 1979. V. 55. – P. 645.
5. Geiger A.M., Foxman B., Gillespie B.W. The epidemiology of vulvovaginal candidiasis among university students. // Am J Public Health. – 1995. V. 85. P. 1146.
6. Sobel J.D., Kapernick P.S., Zervos M. et al Treatment of complicated candida vaginitis. // Am J.Obstet Gynecol. – 2001. - V. 185. P. 363-369.
7. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах / Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. – М., 1999. -80 с.
8. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов / Под ред. В.Н.Серова. – М., 2004.
9. Ross I.K., De Bernardis F., Emerson G.W. et al. The secreted aspartate proteinase of Candida albicans; physiology of secretion and virulence of a proteinase-deficient mutant // J Gen Microbiol. – 1990. – V. 136. P. 687-694.
10. Geiger A.M., Foxman B., Gillespien B.W. The epidemiology of vulvovaginal candidiasis among university students. // Am J.Public Health. – 1995. – V. 85. – P. 1146.
11. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение). - Автореф. дисс... канд. мед. наук. – М., 1996. – 25 с.
12. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. - М., 1997. –40 с.
