О.Н. МИНУШКИН, д.м.н., профессор, Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ, кафедра терапии и гастроэнтерологии
31 марта 2015 г. состоялась конференция, организованная Российским научным обществом терапевтов, научным обществом гастроэнтерологов и Российским эндоскопическим обществом.
Председателями конференции стали вице-президент Общества гастроэнтерологов России Минушкин О.Н. и заместитель председателя и генеральный секретарь Российского эндоскопического общества Федоров Е.Д.
Открывая конференцию, О.Н. Минушкин подчеркнул ее важность, т. к. эндоскопия, родившись в недрах гастроэнтерологии и для ее нужд, сначала стала двигателем прогресса, а затем легла в основу создания сначала эндоскопической хирургии, а затем и целого раздела хирургии -- малоинвазивной хирургиии, основы которой распространились и на другие области знаний (пульмонология, кардиология, гинекология). Создана система подготовки специалистов, их усовершенствования. Все более активно эндоскопия ставит и решает свои задачи.
Если настоящая конференция поможет понять, что есть эндоскопия на сегодняшний день и каково ее место в современной гастроэнтерологии, то задачи конференции будут достигнуты. Конференция носила дискуссионный характер, были представлены взгляды на современную диагностику и лечение как гастроэнтерологов, так и эндоскопистов.
Первое выступление (проф. В.В. Соколов, С.С. Пирогов -- МНИОН им П.А. Герцена) было посвящено рефлюкс-эзофагиту, осложненному пищеводом Барретта. Диагностика этой клинической ситуации -- эндоскопическая с биопсией. Характер лечения зависит от наличия или отсутствия дисплазии, размеров участка дисплазии или раннего рака. В первом случае достаточной является аргоноплазменная коагуляция, во втором -- резекция слизистой в различных модификациях. В обсуждении был поднят вопрос о необходимости стандартного протокола. Профессор Федоров Е.Д. подтвердил его необходимость, и то, что такая работа ведется.
Д.м.н. Масловский Л.В. (кафедра терапии и гастроэнтерологии УНМЦ) осветил терапевтические аспекты лечения рефлюксной болезни, в т. ч. и ее осложненных форм. В обсуждении была подчеркнута важность ранней диагностики и раннего начала лечения, что замедляет темпы прогрессирования патологии и снижает число осложнений. Профессор Трухманов А.С. подчеркнул большое значение изучения моторики и тонуса сфинктеров пищевода в диагностике особенно ранних осложнений, которые в последующем требуют оперативного пособия. Профессор Федоров Е.Д. представил материалы, показывающие преимущества эндоскопической миотомии перед дилятационным лечением. Эти преимущества сводятся к отсутствию ранее контролируемой перфорации пищевода, вариант ЭМТ можно выполнить на большом протяжении пищевода, меньшим количеством осложнений (медиастинит, перитонит), сохранением функции пищевода. Эта операция является перспективной по сравнению с другими методами лечения ахалазии кардии.
Следующие два доклада (Е.В. Тихомирова и Е.Д. Федоров и И.В. Зверков) были посвящены проблеме хронического гастрита. Нет сомнения, что основная диагностика ХГ основана на эндоскопических и морфологических данных, т. к. существующие стандарты ведения таких больных предполагают установление этиологической формы гастрита, его распространенности и воспалительной активности (даже в случае Нр-ассоциированного гастрита, согласно Маастрихтским соглашениям и нашим стандартам, эрадикационное лечение проводится только при атрофии слизистой). Общий вывод дискуссии по этому поводу еще раз подтвердил необходимость биопсии слизистой, которая определяет тактику ведения больных. Рассматривая лечебные аспекты, проф. Зверков И.В. представил данные по использованию отечественного гастропротектора Новобисмол (аналог препарата Де-Нол). Сравнительные исследования показали, что Новобисмол не уступает по эффективности в лечении ХГ, эрадикационных схемах лечения, в лечении функциональных заболеваний.
Профессор Минушкин О.Н. осветил проблему постхолецистэктомного синдрома в свете рекомендаций Римского консенсуса II--III, которые предлагают рассматривать ПХЭС как дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушениями его сокращения, затрудняющими нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Он предлагает выделить два типа дисфункции: I тип -- спастический, II тип -- гипокинетический. Установив тип дисфункции, он предлагает выделить факторы, провоцирующие ДСО, к которым отнесены:
- гастро- и дуоденостаз,
- синдром избыточного бактериального роста,
- значительные потери желчных кислот, способствующие развитию хронической билиарной недостаточности,
- нарушение пищеварения (преимущественно жиров),
- рефлюкс-гастрит,
- дисфункция толстой кишки (по смешанному типу).
Характер дисфункции СО в сочетании с провоцирующими факторами определяют характер лечения. Так, спастический вариант ПХЭС предполагает использование спазмолитиков, а препаратом выбора при этом является селективный спазмолитик Одестон. Представлены результаты лечения 60 больных (суточная доза -- 600--1200 мг), эффективность составила 87%. Отсутствие эффекта послужило основанием к проведению восходящей ПХГ, которая установила стенозирование СО или терминального отдела холедоха с последующей папиллосфинктеротомией. Последующая дискусия предложила использовать Римские рекомендации в трактовке ПХЭС, использованный комплекс исследования и лечения подобных больных.
Следующая серия докладов: Иванова Е.В., Федоров Е.Д. и другие были посвящены эндоскопической диагностике заболеваний толстой кишки и эндоскопическому лечению некоторых состояний. Говоря о подготовке толстой кишки к исследованию, Е.В. Иванова представила сравнительный анализ использования разных препаратов, подчеркнув преимущества Мовипрела, которые отметили как больные (меньше количества жидкости), так и исследователи, которые констатировали хорошую подготовку кишки и меньшее количество осложнений подготовки. Говоря о диагностической стороне, была подчеркнута важность биопсий в диагностике аденом, большое значение имеет и быстрота извлечения эндоскопа, т. к. увеличение времени извлечения ведет к увеличению диагностики аденом в 2 раза. Подчеркнуто также, что своевременная полипэктомия на 90% предотвращает последующее развитие рака.
Доцент Елизаветина Г.А. осветила современное состояние «синдрома раздраженного кишечника», подчеркнув, что до сих пор диагностика этой функциональной патологии основана на исключении органической патологии. Была представлена программа обследования таких больных, предложенная кафедрой гастроэнтерологии УНМЦ УД Президента РФ, которая принята Обществом гастроэнтерологов и прошла проверку временем. Говоря о лечении СРК, Елизаветина Г.А. подчеркнула хороший эффект препарата Колофорт, влияющий на разные звенья патогенеза функциональных расстройств кишечника.
Последний комплекс докладов был посвящен диагностике и лечению заболеваний тонкой кишки (колоноскопическая капсула и интестиноскопия) -- Е.В. Иванова и Е.Д. Федоров; СИБР тонкой кишки -- М.Д. Ардатская, проф. Крумс Л.М. осветила терапевтический подход диагностики заболеваний тонкой кишки).
Было подчеркнуто, что на сегодняшний день полнота диагностики и лечебного подхода определяются совместными усилиями гастроэнтерологов и эндоскопистов. Эндоскопия тонкой кишки заметно расширила возможности диагностики морфологической, очаговой и поиск источников кровотечения. Говоря о СИБР тонкой кишки, было подчеркнуто, что его диагностика и целенаправленное лечение улучшают общий эффект терапии. Внедрение тонкокишечной эндоскопии заметно облегчило диагностику, перевело патологию из разряда предположительной в разряд доказательной и внедрило по отношению к тонкой кишке малоинвазивную хирургию.
Заключая симпозиум, проф. Минушкин О.Н. и Федоров Е.Д. подчеркнули, что в части диагностической эндоскопия продолжает работать совместно и для гастроэнтерологии; в части лечебной эндоскопия заняла самостоятельную позицию и вопросы практической помощи должны обсуждаться совместно в форме консилиумов. Дальнейший прогресс гастроэнтерологии зависит от совместных усилий гастроэнтерологов и эндоскопистов.
Источник: Медицинский совет, № 13, 2015
