БН ведет к нарушениям пищеварения, в первую очередь жиров, так как желчные кислоты являются эмульгаторами жиров (обеспечивая их превращение в мельчайшие капельки), что улучшает доступность липаз к триглицеридам. Жирные кислоты и моноглицериды, образовавшиеся в верхних отделах тонкой кишки, всасываются энтероцитами в виде комплекса липоидно-желчных солей. В энтероците эти комплексы распадаются, причем моноглицериды остаются в цитоплазме энтероцита, а желчные кислоты поступают в просвет кишечника для дальнейшего участия в катаболизме и всасывании жиров. При БН метаболизм жиров нарушается, что приводит к плохой переносимости жирной пищи, стеаторее, снижению массы тела, гиповитаминозу жирорастворимых витаминов, формированию желчных камней, остеопорозу.
Если причины, ведущие к нарушению состава желчи, отсутствуют, то она состоит из желчных кислот, холестерина, фосфолипидов и желчных пигментов. Объем желчи составляет 500-1200 мл/сут. Для нормального пищеварения в течение суток человеку необходимо 20-30 г желчных кислот (весь пул желчных кислот составляет около 4 г), суточный синтез вновь образованных желчных кислот составляет 300-600 мг, остальное количество обеспечивается энтерогепатической циркуляцией, интенсивность которой зависит от характера и количества принятой пищи. Количество энтерогепатических циклов в течение суток может достигать 5-10.
Фосфолипиды в сухом остатке желчи составляют 22%, белки около 4,5%, билирубин - около 0,3%. Холестерин представлен в виде свободного холестерина и эфиров холестерина. Суточный расход холестерина составляет 1,2 г, причем около 500 мг расходуется на синтез желчных кислот.
Основными причинами развития БН являются (рис. 1):
- нарушение синтеза желчных кислот;
- нарушение концентрационной функции желчного пузыря (ЖП) или его отсутствие;
- нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот;
- нарушение нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и желчеотделения.
В настоящее время функциональные расстройства печени и органов, участвующих в энтерогепатической циркуляции желчных кислот, изучены мало, поэтому данная статья посвящена этим аспектам БН.
Под нашим наблюдением находились 90 пациентов, из них 30 больных с синдромом раздраженного кишечника (15 больных с «запорным» вариантом и 15 с диареей); 30 больных с хроническим бескаменным холециститом (ХБХ) (15 из них имели гиперкинетический вариант расстройства моторики ЖП и 15 - гипокинезию ЖП) и 30 больных с начальной стадией желчно-каменной болезни (ЖКБ-Н) – с признаками повышения литогенности желчи, наличием «осадка» в ЖП и функциональным расстройством сфинктера Одди. Средний возраст больных составил 45,6±4,5 года; женщин было 61, а мужчин - 26.
Всем больным проводилось этапное хроматическое зондирование по методике, описанной В.А.Максимовым (1980), биохимическое исследование желчи в порциях А, В, С, а также изучались уровни холевой кислоты, холестерина, фосфолипиды.
Результаты исследования биохимического состава желчи у больных с ЖКБ-Н и ХБХ представлены в таблице 1.
Согласно данным, представленным в таблице, у больных с дисфункцией билиарного тракта (ХБХ и физико-химическая стадия ЖКБ) развивается ХБН (продолжительность болезни у изученной группы больных составила 5,5 лет), что необходимо учитывать при назначении лечения.
У больных с дисфункцией билиарного тракта (при ХБХ и физико-химической стадии ЖКБ) развивается ХБН, что необходимо учитывать при назначении лечения.
В основе формирования БН при патологии билиарного тракта лежат нарушения нейрогуморальной регуляции, их работы и нарушения концентрационной функции ЖП. Хронический застой желчи в пузыре из-за неправильной работы сфинктерного аппарата приводит к образованию билиарного сладжа, способствует развитию воспаления и формированию ЖКБ. Недостаточное или преждевременное излитие желчи в двенадцатиперстную кишку приводит к нарушению всасывания липидов и другим последствиям нарушения метаболизма жиров.
Результаты исследования биохимического состава желчи у больных с синдромом раздраженного кишечника с «запорным» вариантом (СРК-З) и диареей (СРК-Д) представлены в таблице 2.
При синдроме раздраженного кишечника, согласно представленным в таблице данным, признаков БН не наблюдается. Это может быть связано с нестойкостью функциональных расстройств и быстрым восстановлением нормальной моторики кишечника, а также с недостаточной продолжительностью заболевания. Однако клиническая ситуация требует контроля за возможностью формирования у пациентов с синдромом раздраженного кишечника БН.
Основным методом диагностики БН является этапное хроматическое дуоденальное зондирование с определением биохимического состава полученных порций желчи и оценкой стимулированной секреции с расчетом суммарного дебита компонентов выделившейся желчи. Клиническую оценку БН производят по показателю дебита холевой кислоты, являющейся основной в пуле желчных кислот.
По уровню холевой кислоты и химическим проявлениям определяют степень тяжести БН: легкую - 0,6-1,2, среднюю - 0,1-0,5; тяжелую - <0,1 ммоль/ч.
Принципы лечения БН:
- терапия основного заболевания;
- диетотерапия;
- восстановление метаболических функций гепатоцита;
- восстановление нарушенной моторики билиарных путей;
- заместительная терапия дефицита желчных кислот.
С заместительной целью показано применение препаратов желчных кислот, например урсодеоксихолевой кислоты (Урсосан).
С заместительной целью показано применение препаратов желчных кислот, например УДХК.
Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) является физиологической желчной кислотой и в составе общего пула желчных кислот участвует в энтерогепатической циркуляции. Однако концентрация ее в желчи здорового человека незначительна и составляет около 5%. При систематическом приеме препаратов УДХК она становится доминирующей, составляя около 48% от общего пула. Максимальная концентрация кислоты в желчи (40-60%) отмечается при ее суточном приеме в дозе 10-15 мг/кг веса.
УДХК является физиологической желчной кислотой и в составе общего пула желчных кислот участвует в энтерогепатической циркуляции.
Длительность терапии определяется степенью БН и динамикой ее изменения на фоне терапии. При купировании БН тактика лечения может быть направлена на поддержание достигнутого эффекта: 500 мг/сут Урсосана в течение 2–3 месяцев либо отмена лечения по достижении эффекта и контроль за биохимией желчи 1-2 раза в год с назначением лечения Урсосаном при снижении уровня холевой кислоты, причем при наличии «осадка» в желчных путях контролем эффективности является исчезновение осадка. При наличии камней терапия Урсосаном проводится длительно – в течение года и более, до полного их рассасывания с переходом на поддерживающее лечение 250-500 мг/сут и контролем за состоянием желчных путей методом ультразвукового исследования.
Выводы:
1. Функциональные расстройства желчных путей и сфинктера Одди могут быть причиной развития БН.
2. Диагностика БН является основанием к назначению препаратов желчных кислот (Урсосана) в дозе 10-15 мг/кг в сутки до купирования БН и восстановления метаболизма жиров.
3. Для профилактики развития БН у больных с наклонностью к моторным расстройствам желчных путей и сфинктера Одди необходим контроль и лечебная коррекция дисфункциональных расстройств билиарного тракта.
Рисунки, таблицы - в приложении
