Е.Е. АРИНИНА, к.м.н., ст.н.с. лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Отличительной особенностью АБП является четкая дозозависимость, т.е. это заболевание обусловлено количеством употребляемого алкоголя, вне зависимости от формы злоупотребления спиртным. Основными факторами риска развития АБП являются:
- «опасные дозы» этанола (дозы алкоголя в пересчете на этанол, длительность, характер злоупотребления). Развитие АБП не зависит от разновидности употребляемых алкогольных напитков — при расчете суточной дозы пересчет проводится на количество выпитого этанола в сутки. Безопасной дозой этанола, по данным ВОЗ, принято считать ежедневное употребление 30—60 г для мужчин и 20—40 г для женщин, критическим уровнем — 60— 120 г и 40—80 г соответственно. Наиболее опасен ежедневный прием алкоголя;
- генетическая предрасположенность (высокая активность фермента алкогольдегидрогеназы и низкая активность ацетальде-гиддегидрогеназы). Алкогольдегидрогеназа (АДГ) кодируется пятью локусами четвертой хромосомы. При преобладании более активного изофермента (АДГ2) происходит усиленное образование токсичного ацетальдегида (наиболее характерно для монго¬лоидной расы). Ацетальдегиддегидрогеназа (АлДГ) в свою очередь кодируется четырьмя локусами на четырех различных хромосомах. Наличие аномального аллеля АлДГ2 * 2 также приводит к избыточному накоплению ацетальдегида;
- частое применение препаратов, метаболизирующихся в печени (парацетамол, ацетилсалициловая кислота, противотуберкулезные, антиретровирусные, противоопухолевые и психотропные ЛС и др.);
- вирусные гепатиты. Инфицирование организма вирусами гепатитов В и С усугубляет течение АБП;
- дефицит веса или ожирение. Неполноценность питания, снижение аппетита, нарушение абсорбции пищевых веществ - все это приводит к дефициту белков и витаминов, увеличивающему риск поражений печени на фоне злоупотребления спиртным.
Механизмы развития
Выделяют несколько векторов отрицательного влияния алкоголя на печень:
- прямое гепатотоксичное воздействие самого этанола. Алкоголь как слабополяризованный растворитель может растворять фосфатидилхолин и другие фосфолипиды мембран гепатоцитов, а также мембран митохондрий. Именно повреждение митохондрий лежит в основе жировой дистрофии печени,т.к. эти клеточные элементы в условиях алкогольной интоксикации теряют способность метаболизировать триглицериды;
- токсическое действие ацетальдегида. Ацетальдегид является крайне токсичным для клеток печени. Лишь небольшая часть образующегося ацетальдегида покидает печень. Основное его количество остается в гепатоцитах и приводит к разрушению плазматических мембран путем деполимеризации белков. Ацетальдегид активирует клетки, синтезирующие коллаген. Именно этим объясняется развитие фиброза печени при алкогольной интоксикации;
- задержка белков и воды в гепатоцитах. Алкоголь подавляет секрецию из гепатоцитов вновь синтезированных белков, что приводит к накоплению белка, а вслед за этим и воды. Это частично объясняет развитие у больных алкоголизмом гепатомегалии — т.е. увеличения печени до таких размеров, что она начинает прощупываться ниже реберного края.
Клиническая картина АБП зависит от стадии и тяжести заболевания. Самой частой формой АБП, встречающейся у 60% больных алкоголизмом, является жировая дистрофия печени (стеатоз). Морфологически она характеризуется отложением жира в гепатоцитах в виде крупных капель. Основной признак стеатоза - гепатомегалия, которая на этой стадии не превышает 3-4 см. Выраженные клинические проявления при этом в большинстве случаев отсутствуют, а
часто наблюдаемые тошнота, горечь во рту, неустойчивый стул обычно обусловлены не стеатозом, а недавним употреблением алкоголя. На этой стадии АБП полностью обратима при условии воздержания от алкоголя. Продолжение же употребления алкоголя чревато более серьезными последствиями для печени. В частности, к ним относятся острый и хронический гепатит; при этом последняя патология часто прогрессирует с исходом в цирроз печени — осложнение, развивающееся у 10-20% лиц, злоупотребляющих спиртным.
Лечение
В основе лечения всех форм АБП лежит абсолютный отказ от употребления алкогольных напитков. Без соблюдения этого требования все прочие терапевтические мероприятия, включая полноценную диету с высоким содержанием белков и витаминов и фармакотерапию, окажутся неэффективными. Медикаментозное лечение АБП направлено на восстановление клеточных мембран, снижение интенсивности перекисного окисления липидов, регенерацию гепатоцитов, сдерживание фибротических процессов в печени. Основная роль в реализации этих эффектов принадлежит гепатопротекторам. Эти препараты повышают устойчивость печени к токсическим воздействиям, способствуют восстановлению ее функций, нормализуют или усиливают активность печеночных ферментов путем повышения активности монооксигеназной ферментной системы (цитохрома Р450 и других микросомальных энзимов).
Также гепатопротекторы предотвращают повреждение клеток печени продуктами распада. Применение гепатопротекторов при АБП (реже монотерапия, чаще — комплексное использование различных препаратов) является обоснованным с точки зрения механизмов патогенеза данной патологии. Важным фактором является отсутствие выраженной токсичности у препаратов этой группы и небольшое число побочных эффектов даже при грубом поражении паренхимы печени.
Эссливер форте не только способствует регенерации клеток печени, но и стабилизирует физико-химические свойства желчи. В этом препарате ЭФЛ дополнены витаминами Б1, В2, В6, В12, Е и никотиновой кислотой. Следует отметить, что при АБП терапию Эссливером форте можно проводить до 6 месяцев без риска развития гипервитаминоза. В составе препарата Эслидин наряду с ЭФЛ содержится незаменимая аминокислота метионин. Необходимый для синтеза холина, метионин увеличивает образование этой неотъемлемой части ЭФЛ, тем самым повышая уровень эндогенных (внутренних) фосфо-липидов и уменьшая отложение в печени нейтрального жира. Метионин также необходим для обезвреживания ксенобиотиков (включая этанол). При атеросклерозе метионин снижает концентрацию холестерина и повышает концентрацию фосфолипидов крови. При приеме Эслидина метионин и ЭФЛ усиливают действие друг друга, являясь источником эндогенных и экзогенных фосфолипидов соответственно.
Урсосан - это: препарат выбора для патогенетической терапии широкого спектра заболеваний печени и желчевыводящих путей с воздействием на максимальное число звеньев патогенеза эффективный и безопасный препарат с европейским качеством, представленный в РФ компанией-производителем и отвечающий стандартам качества ЕС препарат с многолетним опытом применения, имеющий большую доказательную базу зарубежных и отечественных исследований, включен в перечень льготных лекарственных средств Федеральной программы ОНЛС/ДПО с 2004 года.
В комплексной фармакотерапии АБП используются вспомогательные препараты - энтеросорбенты.
Кроме того, глицирризиновая кислота обладает противовирусным действием, блокируя проникновение вирусов в клетки, проявляет антиоксидантные свойства. Препарат применяется при острых гепатитах, при купировании алкогольного абстинентного синдрома. Однако улучшение состояния печени и снижение симптомов интоксикации отмечается не у всех больных. Кроме того, при применении препарата необходим очень тщательный контроль состояния больных с явлениями аутоиммунной агрессии. Как правило, длительность курсового применения Фосфоглива составляет 1 месяц. Препараты на основе силимарина Силимарин представляет собой смесь изомерных флавоноидов расторопши пятнистой с преобладанием силибинина. Биофлавоноиды активируют синтез белков и ферментов в гепатоцитах, улучшают обмен веществ в клетках, результатом чего является нормализация белоксинтетической и липотропной функции печени, стабилизируют мембраны клеток печени, замедляя поступление в них токсических продуктов метаболизма, улучшают показатели иммунологической реактивности организма. Кроме этого, силимарин за счет снижения повышенного уровня трансаминаз в сыворотке крови ингибирует дистрофические и потенцирует регенеративные процессы в печени. Препятствуя накоплению гидроперекисей липидов, препараты расторопши уменьшают степень повреждения клеток печени (антиоксидантный эффект). В рамках лечения АБП препараты силимарина,
В настоящее время на фармрынке России зарегистрировано несколько таких препаратов. Монопрепаратом, стандартизированным по силибинину (35 мг) - главному гепатопротекторному флавоноиду расторопши, является Карсил. В составе Гепабене содержание силибинина чуть ниже (22 мг), однако этот компонент дополнен экстрактом дымянки аптечной, стандартизированной по алкалоиду протопину. Вследствие этого Гепабене, наряду с реализацией эффектов флавоноидов расторопши, нормализует желчевыделение (как слабое, так и повышенное) и моторику желчевыводящих путей при их дискинезии, предупреждает развитие застоя желчи и образование конкрементов в желчном пузыре. Помимо этого препарат способен снимать спазм сфинктера Одди. Гепабене может оказывать послабляющее действие и увеличивать диурез.
Еще больше действующих веществ содержится в препарате Сибектан: здесь с экстрактом расторопши соседствуют экстракты пижмы, зверобоя и листьев березы. Благодаря такому составу Сибектан проявляет гепатопротекторное, мембраностабилизирующее, регенерирующее, антиоксидантное и желчегонное действие. Он нормализует липидный и пигментный обмен, усиливает детоксикационную функцию печени, тормозит процессы липопероксидации в печени и нормализует моторику кишечника.
Препараты, содержащие флавоноиды других растений
Из представителей этой категории ЛС довольно широкое применение получили препараты на основе экстракта листьев артишока. Основное гепатопротекторное и желчегонное действие этого вещества обусловлено наличием в его составе фенольного соединения цинарина в сочетании с фенолокислотами (кофейной, хлорогеновой и др.). Кроме них артишок содержит каротин, витамины С, В1, В2, что немаловажно, поскольку при АБП отмечается острый дефицит этих витаминов. Экстракт артишока влияет на функциональную активность печеночных клеток, стимулирует выработку ферментов; этим объясняется влияние ЛС на липидный обмен, повышение антитоксической функции печени. Кроме того, артишок снижает уровень холестерина в крови при исходной гиперхолестеринемии, оказывает желчегонное действие за счет умеренного холеретического и слабого холекинетического эффекта.
Обычно экстракт артишока назначают для приема внутрь курсом в 10-20 дней (ежемесячно): с этой целью могут использоваться таблетированные формы (Хофитол, Экстракт артишока), а также оральный раствор Хофитола. При необходимости экстракт артишока может вводиться внутримышечно или внутривенно (Хофитол) в течение 8-15 дней.
Другим известным препаратом рассматриваемой подгруппы является Лив 52, который содержит ряд лекарственных растений, широко используемых в народной индийской медицине (экстракты каперсы колючей, кассии западной, паслена черного, тамарикса двудомного, терминалии и тысячелистника обыкновенного). При приеме внутрь капсулы Лив 52 защищают паренхиму печени от токсических агентов, усиливают внутриклеточный обмен веществ и стимулируют регенерацию. Курс лечения препаратом составляет в среднем 3 недели.
Вспомогательные средства
В заключение отметим, что в комплексной фармакотерапии АБП наряду с гепатопротекторами может использоваться ряд вспомогательных препаратов - энтеросорбентов, действие которых направлено на очищение организма от продуктов распада алкоголя, токсических веществ.
К этой группе относятся препараты активированного угля и более современные сорбенты - Энтеросгель, Фильтрумсти, Белый Уголь и др. Прием селективного энтеросорбента Энтерос-гель показан при острой и хронической алкогольной интоксикации, т.к. препарат обладает выраженными сорбционными и детоксикационными свойствами. В просвете ЖКТ Энтеросгель связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы, включая этанол, алколоиды, токсины и т.д.
Препарат сорбирует также продукты обмена веществ организма при АПБ, в т.ч. избыток билирубина, мочевины, холестерина, липидных комплексов, а также метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза. Энтеросгель не влияет на всасывание витаминов и микроэлементов, способствует восстановлению нарушенной микрофлоры кишечника и не влияет на его двигательную функцию. Следует помнить, что Энтеросгель необходимо принимать внутрь за 1-2 часа до приема пищи (или приема других ЛС при АПБ) или после еды.
Схема в приложении
