Варикоз вен на ногах – методы лечения и профилактики

Содержание

1. Причины варикоза вен
2. Симптомы и этапы развития варикозного расширения вен
3. Особенности заболевания у мужчин
4. Особенности заболевания у беременных
5. Методы диагностики
6. Методы лечения
7. Современные технологии
8. Профилактика варикоза вен
9. Возможные осложнения и последствия
10. Заключение
11. Список литературы

Варикозное расширение вен характеризуется подкожными расширенными, извилистыми венами размером более трех миллиметров или равными им, с вовлечением подкожных вен, подкожных притоков или неподкожных поверхностных вен ног. Возраст и семейный анамнез считаются важными факторами риска. Несмотря на косметические проблемы, связанные с варикозным расширением вен, необходимо оценить связанный с ним поверхностный венозный рефлюкс. Соответственно, исключение рефлюкса из большой и малой подкожной вены является частью первичной диагностики. Варикозное расширение вен включает в себя подавляющее большинство клинических и патологических проявлений, от ограниченного дискомфорта в ногах до отеков и незаживающих язв.

Причины варикоза вен

Факторами риска варикозного расширения вен являются женский пол, многоплодность, масса тела, запоры и венозный тромбоз в анамнезе. Предполагается, что длительное стояние или ходьба на работе являются причиной варикоза вен. Варикозное расширение вен считается стадией C2 в клинической классификации клинических, этиологических, анатомических и патофизиологических (CEAP) хронических венозных заболеваний. Несмотря на многофакторный патогенез варикозного расширения вен, способствующие этому генетические факторы и факторы окружающей среды недостаточно изучены. 

В одном из недавних исследований исследователи применили машинное обучение для изучения потенциальных факторов риска варикозного расширения вен почти у 500 тыс человек в Биобанке Великобритании. Следовательно, среди неродственных лиц белого британского происхождения было проведено полногеномное исследование ассоциации варикозного расширения вен и количественный анализ экспрессии локусов и путей. Регрессия оценки неравновесия по сцеплению (LDSC), инструмент для оценки наследственности однонуклеотидных полиморфизмов (SNP), генетической корреляции и геномной инфляции, был применен к сводным наборам данных полногеномного исследования ассоциаций (GWAS) Британского биобанка. Интересно, что рост стал новым потенциальным фактором риска, и в нескольких менделевских рандомизированных анализах изучалась причинная роль роста в развитии и тяжести варикозного расширения вен. 

Недавние менделевские рандомизационные исследования выявили положительную и обратную связь генетически предсказанных факторов. Соответственно, было продемонстрировано, что рост, индекс массы тела, курение и уровень циркулирующего железа положительно связаны с риском варикозного расширения вен. Однако уровень циркулирующих минералов, включая уровень кальция и цинка, продемонстрировал обратную связь с развитием варикозного расширения вен. Несколько предполагаемых предикторов, о которых по-разному сообщалось в литературе, включая гипертонию, возраст наступления менопаузы и курение, не вошли в число лучших предикторов с использованием подходов машинного обучения. Действительно, ассоциации были дополнительно скорректированы, и результаты противоречили ассоциации генетически предсказанного систолического артериального давления после поправки на рост. Более того, сообщалось, что следующие генетически предсказанные факторы имеют положительную связь с развитием варикозного расширения вен:

• потребление кофе
• витамин B12 плазмы крови
• магний плазмы крови

Некоторые неопределенные факторы риска, включая прием пероральных контрацептивов, с меньшей вероятностью коррелируют независимо друг от друга. Кроме того, рост и варикозное расширение вен коррелировали почти у 16% обследованных пациентов. Корреляция была сильнее, чем предполагаемая корреляция между варикозным расширением вен и индексом массы тела. Более того, история тромбоза глубоких вен имела наибольшую генетическую корреляцию с варикозным заболеванием вен. Было оценено более 850 новых SNP, связанных с варикозным расширением вен, и 30 независимых предполагаемых генетических вариантов. Самая сильная ассоциация была расположена на первой хромосоме (ген CASZ1), хорошо известного локуса артериального давления.

Симптомы и этапы развития варикозного расширения вен

Первоначальный диагноз ставится на основании клинической оценки отека, изменения цвета и изъязвлений кожи.

Симптомы, связанные с варикозным расширением вен, включают:

• Тяжесть в ногах
• Зуд
• Судороги
• Легкая нежность
• Изменение цвета кожи
• Непереносимость физических упражнений
• Усталость ног

При физикальном осмотре могут обнаружиться заметно расширенные вены от бедра до лодыжки. Изменение цвета обычно наиболее заметно в районе лодыжки и икры. Проба Тренделенбурга часто используется для оценки работоспособности клапанов глубоких вен. Ногу поднимают до тех пор, пока все поверхностные вены не спадут. Рукой сжимают паховую область, закрывая сафенофеморальный переход, и просят пациента встать. Если глубокие клапаны некомпетентны, поверхностные вены ног начнут наполняться. Если дистальный варикоз остается пустым, то точка входа, скорее всего, находится в сафенофеморальном соединении. Этому пациенту может помочь перевязка подкожной вены в этом месте соединения. Также могут применяться и другие пробы.

Стадия компенсации не сопровождается симптомами хронической венозной недостаточности. Заболевание длительное время протекает бессимтомно. Больных беспокоит лишь сам факт варикозного расширения подкожных вен, и они обращаются к врачу исключительно по мотивам косметического порядка. При осмотре определяется незначительное расширение подкожных вен, они мягкие, легко спадаются, кожа над ними не изменена.

Стадия декомпенсации характеризуется синдромом венозного застоя. Больных беспокоят ощущения тяжести, полноты в ногах, быстрая их утомляемость, иногда тупые боли. Наблюдается умеренный отёк голени и стопы. Симптомы усиливаются при длительной статической нагрузке и ходьбе и чаще проявляются к концу дня. Утром они практически отсутствуют.

При осмотре у больных определяется умеренная или резкая степень расширения поверхностных вен. Они напряжены, тугоэластической консистенции. Стенки вен нередко склерозированы, интимно спаяны с кожей. В нижней трети голени отмечается пастозность и отёк.

Трофические расстройства чаще развиваются на медиальной поверхности нижней трети голени в области медиальной лодыжки. Заключаются в появлении индурации и гиперпигментации кожи, а также в появлении таких осложнений как экзема и трофические язвы.

Особенности заболевания у мужчин

Распространенным заблуждением является мнение, что варикозное расширение вен развивается только у женщин, но исследования показывают, что мужчины также подвергаются риску, особенно с возрастом. Генетика, ожирение и малоподвижный образ жизни способствуют развитию варикозного расширения вен у мужчин. 

Варикозное расширение вен у мужчин характеризуется выпуклыми, перекрученными и увеличенными венами, преимущественно на ногах и ступнях. Они могут вызывать дискомфорт и боль, а также отек и тяжесть в пораженных участках. У вас также могут развиться изменения или изменения цвета кожи, такие как покраснение, зуд или язвы. 

У пожилых мужчин часто ослаблены клапаны вен, в то время как люди с семейным анамнезом заболеваний вен могут быть более склонны к этому заболеванию. Некоторые виды деятельности, требующие длительного стояния или сидения, также могут вызвать нагрузку на вены и вызвать варикозное расширение вен. Наконец, такие в основном «мужские» привычки как курение, отсутствие физических упражнений и неправильное питание, могут еще больше увеличить риск.

Особенности заболевания у беременных

Во время беременности объем крови в организме увеличивается. Она может увеличиться до 20 процентов. Однако количество вен остается прежним, а это означает, что вашей ограниченной сосудистой системе приходится больше работы. 

В то же время всплески гормонов, таких как прогестерон, расслабляют связки таза и мышечные клетки стенок вен. Это затрудняет движение крови вверх во время беременности.

В результате вены расширяются, что оказывает давление на клапаны. Это приводит к еще большему расширению вен, делая клапан практически бесполезным. 

Вены могут стать зудящими и «неудобными». Хотя варикозное расширение вен обычно обнаруживается на ногах, при беременности оно также может проявляться в области гениталий и в виде геморроя в прямой кишке.

Методы диагностики

Если на основании симптоматики и клинической оценки подозревается венозный рефлюкс, врач должен пройти цветное дуплексное ультразвуковое исследование вен. Это исследование представляет собой объективную оценку анатомии вен, а также функции клапанов. Во время УЗИ также следует провести оценку тромбоза глубоких вен, чтобы подтвердить, что ТГВ/обструкция не способствует клиническому сценарию.  

Было предложено несколько маркеров дуплексной сонографии для определения предпочтительного индекса для исследования степени варикозного расширения вен. Соответственно, сравнивались пиковая скорость рефлюкса и время рефлюкса в случаях варикозного расширения вен и неварикозных вен. Результаты показали, что количественная оценка пиковой скорости рефлюкса является более последовательной, чем определение времени рефлюкса в случаях поверхностного венозного рефлюкса. Более того, оптимальная точка отсечки пиковой скорости рефлюкса, равная 27,4 см/сек, обладала дискриминационной способностью дифференцировать больные конечности. 

Контрастная венография сегодня проводится редко. Импульсно-волновая допплерография варикозных вен в аксиальной проекции демонстрирует ретроградный кровоток после снятия ручной компрессии икр. При варикозном расширении вен с рефлюксом рефлюкс можно легко определить количественно с помощью ультразвукового датчика, наклоненного под крутым углом вверх, при визуализации в аксиальной проекции.

Методы лечения

Хирургическая операция

Операция Троянова-Тренделенбурга. В 1888 году А.А. Троянов предложил и впервые выполнил лигирование большой подкожной вены. В 1890 году подобное вмешательство выполнил Тренделенбург. В последующем методика была несколько дополнена, обязательно выполняется этап перевязки и отсечения большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех поверхностных притоков, впадающих в этой области. В таком расширенном объёме операция получила название «кроссэктомии». 

Операция Шеде-Кохера. Варикозные узлы прошивают через кожу и фиксируют на марлевых прокладках. 

Операция Бебкокка. Классический хирургический способ лечения магистрального варикоза, заключается в удалении стволов большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда. 

Венэктомия по Нарату. Удаление варикозно-расширенных притоков большой и малой подкожной вен. Из отдельных разрезов по ходу измененной вены (через каждые 5–10 см), вену захватывают зажимом, пересекают и выделяют оба отрезка максимально в направлении других разрезов. 

Операция Маделунга. Удалении подкожных вен из лампасных разрезов на бедре и голени (в настоящее время не применяется из-за возможности развития лимфостаза и косметических соображений). 

Операция Линтона. Перевязка и пересечение несостоятельных перфорантов, подфасциальным способом. 

Операция Коккета. Перевязка и пересечение несостоятельных перфорантов, надфасциальным способом.

Консервативное лечение

Консервативное лечение является паллиативным и не приводит к стойкому исчезновению симптомов заболевания. Может включать в себя различные подходы, чаще всего в индивидуально подобранных комбинациях:

• Устранение модифицируемых факторов риска, то есть коррекция образа жизни, питания, рациональное трудоустройство и др.
• Улучшение флебогемодинамики (эластическая лечебная физкультура, постуральный дренаж и др.)
• Нормализация функции венозной стенки,  Коррекция нарушений микроциркуляции, компрессия,  гемореологии лимфооттока
• Купирование воспалительных реакций
• Вазоактивные средства и дезагреганты
• Топические средства: гепаринсодержащие мази и гели
• Лазеротерапия

Современные технологии

Минифлебэктомия. Выполняют прокол кожи в месте заранее отмеченной на коже варикозной вены, подлежащей удалению, отверстие в коже расширяют шпателем, затем флебодиссектором приподнимают варикозную вену над подкожной клетчаткой, выводят сосуд из раны, пересекают между зажимами, лигируют. Процедуру повторяют до полного удаления варикозного притока.

Инвагинационная сафенэктомия. Большую подкожную не удаляют из подкожной клетчатки, а более узкий дистальный её отрезок с помощью специального зонда с оливой инвагинируют в более широкий проксимальный отдел сосуда. Достаточно широко этот метод используют в амбулаторной хирургической практике. Катетерная склерооблитерация. Склерозирование является альтернативой операции Бекокка. Вводят склерозант по ходу вены, постепенно удаляя катетер и выполняя компрессию вены на всем протяжении, эластическое бинтование нижней конечности.

Крио- или термодеструкция магистральных подкожных вен. Выполняют пункцию большой подкожной вены на голени в неё помещают специальный катетер с электродом, который проводят до верхней трети бедра. Катетер индуцирует в мышечном слое вены температуру 85°С. Результатом является полная облитерация вены сразу после извлечения катетера.

Гемодинамическое хирургическое лечение (CHIVA-терапия). Устранение вено-венозных рефлюксов, источники которых выявляются при дуплексном сканировании. При этом выполняют кроссэктомию, диссекцию перфорантных вен, удаляют варикознорасширенные притоки, ствол большой подкожной вены сохраняется.

Трансиллюминированная механическая флебэктомия. Этот метод используется реже по сравнению с другими минимально инвазивными процедурами венозной абляции. Процедура проводится в три отдельных этапа под общей или регионарной анестезией смесью физиологического раствора, лидокаина и адреналина. Процедура начинается с гидродиссекции пораженных вен с последующим введением осветителя, мацерацией вен и аспирацией через второй разрез. Процедура основана на применении механического аспиратора, называемого трансиллюминированной флебэктомией (TIPP). Трансиллюминированная флебэктомия считается минимально инвазивной процедурой с меньшим количеством разрезов. Однако неизбежен значительно более высокий диапазон послеоперационных болей и гематом более дорогостоящей процедуры.

Эндоваскулярное лечение. Эндовенозная абляция на основе катетера широко использовалась при ЭВТЛ как с помощью лазера, так и с помощью радиочастоты. Процедуру желательно проводить с применением местных анестетиков. Однако тревожным пациентам можно добавить пероральные анксиолитики. Катетер вводится антеградно на расстоянии нескольких сантиметров от сафенофеморального или сафеноподколенного соединения. Ход катетера внутри подкожной вены полностью обезболивается. Затем во время извлечения катетера подкожную вену удаляют с помощью тепловой энергии или радиочастоты.

Профилактика варикоза вен

В комплекс профилактических мер обычно включают следующие направления:

• Стремление к здоровому индексу массы тела. Это улучшит общий кровоток и облегчит давление на вены.
• Сохранение физической активности, чтобы помочь крови течь по венам. Ходьба и физические упражнения заставляют мышцы голеней сокращаться, что помогает крови возвращаться к сердцу, а не скапливаться в венах ног. Однако напряженные физические упражнения, особенно если они связаны с поднятием тяжестей, могут усугубить варикозное расширение вен. Прежде чем начинать какую-либо программу упражнений, пациенту необходимо уточнить у своего врача, какой уровень физической активности подходит именно ему.
• Избегание стояния или сидения неподвижно в течение длительного времени. Сидя, можно поднять ноги, чтобы снизить давление внутри вен ног. Если несколько раз в день положить ноги выше уровня сердца, это также поможет снизить давление в венах и помочь крови вернуться к сердцу. Если человеку приходится проводить много времени стоя или сидя, необходимо регулярно менять положение тела, чтобы нормализовать кровообращение.
• Избегание высоких каблуков или обуви, ограничивающей движение лодыжки. Некоторая обувь может повлиять на кровоток в венах ног. Если какая-то обувь усугубляет варикозное расширение вен, необходимо носить её реже или полностью отказаться от неё.
• Отказ от курения. Повреждение вен из-за курения может повысить вероятность развития варикозного расширения вен.

В качестве профилактической меры или для остановки начавшегося процесса может использоваться ношение компрессионного трикотажа.

Его могут рекомендовать отдельно или, что более вероятно, после процедуры по удалению или закрытию варикозных вен. Компрессионная терапия предполагает использование специальных эластичных чулок или компрессионных повязок, которые оказывают мягкое давление на ноги и помогают предотвратить отеки.

Некоторым людям, особенно тем, кому приходится долго сидеть или стоять, компрессия может помочь облегчить такие симптомы, как боль, отек и тяжесть в ногах. Компрессионная терапия только облегчает симптомы. Большинство врачей теперь рекомендуют процедуры для устранения проблемы рефлюкса, вызывающей варикозное расширение вен.

После процедуры по удалению или закрытию варикозных вен врач, вероятно, порекомендует носить компрессионные чулки в течение как минимум недели. Компрессионные чулки также могут помочь залечить язвы на ногах или язвы, которые являются осложнением варикозного расширения вен. Поскольку проблемы с венами являются долгосрочными проблемами, врач может порекомендовать продолжать носить компрессионные чулки.

У некоторых людей компрессионные чулки могут вызывать дискомфорт, зуд, раздражение кожи или отек, решение об отказе от них или замене на другие варианты компрессионной терапии должны приниматься вместе с лечащим врачом.

Возможные осложнения и последствия

Восходящий тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Острое воспаление и тромбообразование в поверхностных венах. Клинически проявляется возникновением болезненности, гиперемии и уплотнения по ходу большой и малой подкожных вен. При распространении процесса на глубокую венозную систему возникает вероятность тромбоэмболии лёгочной артерии. 

Кровотечение из варикозного узла. Обусловлено разрывом или изъязвлением истонченной кожи над варикозной веной и обычно происходит в проекции перфорантов. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями, развивается в вертикальном положении больного и бывает обильным. Гемостаз достигается достаточно тугим бинтованием, либо прошиванием кровоточащего сосуда.

Трофическая язва - дефект кожи, возникающий как правило, в нижней трети медиальной поверхности голени - в зоне максимально выраженных трофических расстройств. Развитие язвы обусловлено прогрессирующим некрозом кожи и клетчатки вследствие высокого давления в венозном колене капилляров.

Также возможно формирование хронического болевого синдрома и стойких косметических дефектов.

Заключение

Каждая хирургическая процедура имеет хорошие или отличные результаты при варикозном расширении вен, но каждая из них связана с довольно высоким риском рецидива. Пациентов с «венозными» трофическими язвами, к сожалению, слишком много, поскольку эффективной методики лечения этой патологии нет. 

Также важно отметить, что пациенты с варикозным расширением вен подвергаются высокому риску тромбоза глубоких вен, что требует длительного лечения антикоагулянтами, что приводит к дальнейшим осложнениям из-за побочных эффектов, таких как кровотечение. Следовательно, для достижения хороших результатов рекомендуется использовать межпрофессиональный командный подход к лечению варикозного расширения вен при максимальной ранней диагностике и начале комплексной терапии с применением всех современных технологий и учётом результатов качественных исследований.

Список литературы / References