М.Ш. АБАЕВА, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедра эндокринологии и диабетологии
Сахарный диабет (СД 2-го типа) является хроническим, прогрессирующим, гетерогенным заболеванием. Число больных СД 2-го типа, по данным ВОЗ, насчитывает около 370 млн человек. В 80–90% случаев [1] СД 2-го типа ассоциируется с ожирением. Свойственный СД 2-й абдоминальный (висцеральный) тип распределения жировой массы характеризуется дислипидемией, инсулинорезистентностью и гипертонией [2]. Сочетание ожирения с СД 2-го типа значительно отягощает его течение, увеличивая стоимость лечения и реабилитационных мероприятий. Несмотря на все усилия здравоохранения, в состоянии компенсации находятся менее трети пациентов с СД 2-го типа.
С точки зрения прогноза и риска осложнений СД 2-го типа особый интерес представляет влияние выбранной сахароснижающей терапии на показатели жирового обмена. Метформин используется как препарат стартовой терапии и удовлетворяет всем требованиям компенсации СД 2-го типа. Однако прогрессирующий характер течения СД 2-го типа, причиной которого является деструкция β-клеток, приводит к необходимости интенсификации терапии для обеспечения адекватного гликемического контроля. Комбинированная терапия метформином и производными сульфанилмочевины благодаря относительно низкой стоимости, выраженному сахароснижающему эффекту получила широкое применение на втором этапе терапии СД 2. Недостатками данной терапии является увеличение риска нежелательных явлений, таких как гипогликемия и увеличение массы тела. Относительно недавно в клиническую практику вошли препараты группы ингибиторов ДПП 4, как самостоятельно, так и в комбинации с метформином в клинических исследованиях они демонстрируют хороший сахароснижающий эффект и нейтральность в отношении массы тела.
Цель исследования: оценить влияние комбинированной терапии на показатели жирового обмена у больных СД 2 и ожирением.
Материалы и методы: в исследование были включены 70 пациентов с СД 2-го типа, имеющих абдоминальное ожирение. Средний возраст составил 57,7 ± 5,5 года. До включения в исследование как минимум три месяца они получали монотерапию метформином в дозе более 1500 мг/сут и не достигли целевых значений гликемии. Степень компенсации углеводного обмена определялась по уровню глюкозы крови натощак и уровню гликированного гемоглобина; выраженность инсулинорезистентности определялась с помощью индекса инсулинорезистентности HOMA-IR по формуле: HOMA-IR= гликемия натощак х ИРИ/22,5 (N1 - 2,77). Для оценки метаболической активности жировой ткани определяли уровень ХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, коэффициент атерогенности. Для выявления степени ожирения использовался индекс массы тела (ИМТ= вес/рост2 ). Абдоминальное ожирение определялось с помощью отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Свидетельством накопления жировой ткани в абдоминальной области служил коэффициент ОТ/ОБ у мужчин > 1,0, у женщин > 0,85 [3]. Определение характера распределения жировой ткани в абдоминальной области проводилось с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Исследование проводилось утром натощак. Пациенты находились в положении лежа на спине. Полученные изображения в аксиальной проекции на уровне I, II, III, IV, V поясничных позвонков (L1, L2, L3, L4, L5) обрабатывались с помощью программных средств системы Numaris 3.0. На каждом срезе определялась площадь подкожного и висцерального жира. При площади висцерального жира на уровне IV поясничного позвонка 130 см² и более пациентов относили к висцеральному типу ожирения. Следующим этапом пациенты были разделены на две группы методом случайной выборки. Основную группу составили 40 пациентов, группу сравнения 30 пациентов. С целью компенсации углеводного обмена пациентам основной группы к терапии был добавлен препарат вилдаглиптин в дозе 100 мг/сут, а пациентам группы сравнения препарат глибенкламид в дозе от 3,5 мг/сут до 7,5 мг/сут. Повторный контроль антропометрических, лабораторных и инструментальных исследований проводился через 6 мес. от начала комбинированной терапии. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для оценки достоверности различий применялись методы описательной статистики, сравнение двух связанных групп до и после проводилось с помощью непараметрического метода критерия Вилкоксона. Для оценки различий между параметрами не связанных групп использовался статистический U-критерий Манна Уитни. Все пациенты подписывали информированное согласие. Субъективный статус (жалобы, результаты первичного осмотра) оценивали с помощью специально подготовленного опросника.
Результаты и обсуждение: у всех пациентов, включенных в исследование, исходно уровень глюкозы и гликированного гемоглобина превышал целевые показатели. Среднее значение HOMA-IR также являлось косвенным показателем периферической инсулинорезистентности. Уровень СЖК при первичном исследовании у всех пациентов находился в пределах референтных значений. Статистически значимых различий между группами не отмечалось. Результаты первичного клинико-лабораторного исследования представлены в таблице 1.
Все пациенты имели избыточную массу тела (ИМТ от 25 до 29,9) или ожирение I степени (индекс массы тела от 30-34,9). Средняя масса тела в основной группе составила 91,5 ± 13,3 кг, в группе сравнения 91,9 ± 12,3 кг. Средний индекс массы тела в основной группе составил 31,69 ± 2,72 кг/м², в группе сравнения 32,2 ± 2,85 кг/м². Характер распределения массы тела соответствовал абдоминальному типу независимо от половой принадлежности. Исходно у всех пациентов (100%) было выявлено абдоминальное ожирение. Отношение окружности талии к окружности бедер у женщин в среднем составило 0,87 ± 0,04 (норма не более 0,85), у мужчин ∆ 1,04 ± 0,06 (норма не более 0,9). Проведенная магнитно-резонансная томография подтвердила наличие висцерального типа распределения абдоминального жира в обеих группах как у мужчин, так и у женщин. Площадь висцерального жира на уровне IV поясничного позвонка превышала 130 см² у всех пациентов.
Через 6 мес. гликированный гемоглобин снизился в среднем на 0,6% в обеих группах. Снижение уровня гликемии натощак достоверно отличалось между группами (р < 0,05). В основной группе глюкоза натощак в среднем снизилась на 1,0 ммоль/л, (р < 0,0001), в группе сравнения 0,5 ммоль/л (р < 0,001).
В основной группе также получены статистически значимые различия между показателями и HOMA-IR, что косвенно свидетельствует об уменьшении степени инсулинорезистентности (рис. 2, 3).
На фоне проводимой терапии в данном исследовании получены статистически значимые различия между показателями массы тела в основной группе, которая снизилась в среднем на 2,4 кг (р < 0,009). В группе сравнения масса тела статистически значимо не изменилась. Это согласуется с результатами проводимых оригинальных исследований, в которых комбинированная терапия метформином и вилдаглиптином была нейтральна в отношении массы тела либо способствовала ее снижению, тогда как комбинация метформина с производными сульфонилмочевины чаще демонстрировала прибавку массы тела [4].
В результате интенсификации терапии общий холестерин крови у пациентов основной группы снижался с 5,88 ± 1,09 ммоль/л до 5,51 ± 1,15 ммоль/л, (р < 0,05), ХС ЛПНП снижался с 3,51 ± 1,08 ммоль/л до 3,12 ± 1,03 ммоль/л (р < 0,001). Достоверные изменения ХС ЛПВП с 1,19 ± 0,34 ммоль/л до 1,48 ± 0,37 ммоль/л, (р < 0,001). ТГ крови снизились с 1,99 ± 0,7 ммоль/л до 1,59 ± 0,79 ммоль/л (р < 0,001). Изменения ХС сказались на достоверном изменении коэффициента атерогенности, который снижался с уровня 3,48 ± 1,26 до 3,02 ± 1,23 (р < 0,005). Динамика показателей липидного спектра графически представлена на рисунке 4. В группе сравнения статистически значимых изменений в липидном спектре крови не наблюдалось.
Средние величины площади висцерального и подкожного жира на уровне поясничных позвонков основной группы до назначения препарата вилдаглиптин и через 6 мес. терапии представлены в таблице 2.
В исследовании спустя 6 мес. от начала комбинированной терапии в основной группе мы получили статистически значимое уменьшение площади висцерального жира на уровне пяти поясничных позвонков.
Из этого следует, что снижение общей массы тела на фоне проводимой терапии метформином и вилдаглиптином, вероятно, в большей степени происходит за счет объема висцерального, чем подкожного жира.
В группе сравнения на фоне проводимой терапии в рамках исследования не получили статистически значимых различий между массой тела и площадью подкожного жира в абдоминальной области.
Причина уменьшения инсулинорезистентности на фоне проводимой терапии может быть обусловлена достижением компенсации углеводного обмена и снижением глюкозотоксичности. Однако, учитывая отсутствие достоверного изменения индекса HOMA-IR в группе сравнения в отличие от основной группы, можно предположить, что большую роль в уменьшении периферической инсулинорезистентности играет уменьшение массы тела, а именно уменьшение площади висцеральной жировой ткани, подтвержденное МРТ.
Заключение: таким образом, на фоне комбинированной терапии метформином и вилдаглиптином отмечалось уменьшение массы тела, уменьшение площади висцерального жира и положительное влияние на липидный спектр крови. Учитывая хронический прогрессирующий характер течения СД 2-го типа, выбор сахароснижающих препаратов должен решать не только проблему компенсации углеводного обмена, но и положительно влиять на жировой обмен как на ведущий фактор в формировании инсулинорезистентности.
Литература
1. Diabetologie in Klinik und Praxis / Hrsg. von H. Mehnert. Stuttgart, New York, 1999.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Функциональная активность Р-клеток, состояние инсулиновой резистентности, секреция лептина и а-фактора некроза опухолей у больных сахарным диа¬бетом типа 2. В кн.: Актуальные вопросы клинической эндокринологии. Ярославль: Рыбинский дом печати, 2004. С. 34-37.
3. . Ross R, Fortier L, Hudson River. Specific association between inner and subcutaneous fat distribution, insulin and blood sugar levels in obese women. Treatment of Diabetes, 1996, 19:1404-11.
4. Bosi E, Camisasca RP, Collober C, Rochotte E, Garber AJEffects of vildagliptin on glucose control over 24 weeks in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin. Diabetes Care, 2007, Apr, 30(4): 890-5.
Сахарный диабет (СД 2-го типа) является хроническим, прогрессирующим, гетерогенным заболеванием. Число больных СД 2-го типа, по данным ВОЗ, насчитывает около 370 млн человек. В 80–90% случаев [1] СД 2-го типа ассоциируется с ожирением. Свойственный СД 2-й абдоминальный (висцеральный) тип распределения жировой массы характеризуется дислипидемией, инсулинорезистентностью и гипертонией [2]. Сочетание ожирения с СД 2-го типа значительно отягощает его течение, увеличивая стоимость лечения и реабилитационных мероприятий. Несмотря на все усилия здравоохранения, в состоянии компенсации находятся менее трети пациентов с СД 2-го типа.
С точки зрения прогноза и риска осложнений СД 2-го типа особый интерес представляет влияние выбранной сахароснижающей терапии на показатели жирового обмена. Метформин используется как препарат стартовой терапии и удовлетворяет всем требованиям компенсации СД 2-го типа. Однако прогрессирующий характер течения СД 2-го типа, причиной которого является деструкция β-клеток, приводит к необходимости интенсификации терапии для обеспечения адекватного гликемического контроля. Комбинированная терапия метформином и производными сульфанилмочевины благодаря относительно низкой стоимости, выраженному сахароснижающему эффекту получила широкое применение на втором этапе терапии СД 2. Недостатками данной терапии является увеличение риска нежелательных явлений, таких как гипогликемия и увеличение массы тела. Относительно недавно в клиническую практику вошли препараты группы ингибиторов ДПП 4, как самостоятельно, так и в комбинации с метформином в клинических исследованиях они демонстрируют хороший сахароснижающий эффект и нейтральность в отношении массы тела.
Цель исследования: оценить влияние комбинированной терапии на показатели жирового обмена у больных СД 2 и ожирением.
Материалы и методы: в исследование были включены 70 пациентов с СД 2-го типа, имеющих абдоминальное ожирение. Средний возраст составил 57,7 ± 5,5 года. До включения в исследование как минимум три месяца они получали монотерапию метформином в дозе более 1500 мг/сут и не достигли целевых значений гликемии. Степень компенсации углеводного обмена определялась по уровню глюкозы крови натощак и уровню гликированного гемоглобина; выраженность инсулинорезистентности определялась с помощью индекса инсулинорезистентности HOMA-IR по формуле: HOMA-IR= гликемия натощак х ИРИ/22,5 (N1 - 2,77). Для оценки метаболической активности жировой ткани определяли уровень ХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, коэффициент атерогенности. Для выявления степени ожирения использовался индекс массы тела (ИМТ= вес/рост2 ). Абдоминальное ожирение определялось с помощью отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Свидетельством накопления жировой ткани в абдоминальной области служил коэффициент ОТ/ОБ у мужчин > 1,0, у женщин > 0,85 [3]. Определение характера распределения жировой ткани в абдоминальной области проводилось с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Исследование проводилось утром натощак. Пациенты находились в положении лежа на спине. Полученные изображения в аксиальной проекции на уровне I, II, III, IV, V поясничных позвонков (L1, L2, L3, L4, L5) обрабатывались с помощью программных средств системы Numaris 3.0. На каждом срезе определялась площадь подкожного и висцерального жира. При площади висцерального жира на уровне IV поясничного позвонка 130 см² и более пациентов относили к висцеральному типу ожирения. Следующим этапом пациенты были разделены на две группы методом случайной выборки. Основную группу составили 40 пациентов, группу сравнения 30 пациентов. С целью компенсации углеводного обмена пациентам основной группы к терапии был добавлен препарат вилдаглиптин в дозе 100 мг/сут, а пациентам группы сравнения препарат глибенкламид в дозе от 3,5 мг/сут до 7,5 мг/сут. Повторный контроль антропометрических, лабораторных и инструментальных исследований проводился через 6 мес. от начала комбинированной терапии. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для оценки достоверности различий применялись методы описательной статистики, сравнение двух связанных групп до и после проводилось с помощью непараметрического метода критерия Вилкоксона. Для оценки различий между параметрами не связанных групп использовался статистический U-критерий Манна Уитни. Все пациенты подписывали информированное согласие. Субъективный статус (жалобы, результаты первичного осмотра) оценивали с помощью специально подготовленного опросника.
Результаты и обсуждение: у всех пациентов, включенных в исследование, исходно уровень глюкозы и гликированного гемоглобина превышал целевые показатели. Среднее значение HOMA-IR также являлось косвенным показателем периферической инсулинорезистентности. Уровень СЖК при первичном исследовании у всех пациентов находился в пределах референтных значений. Статистически значимых различий между группами не отмечалось. Результаты первичного клинико-лабораторного исследования представлены в таблице 1.
Все пациенты имели избыточную массу тела (ИМТ от 25 до 29,9) или ожирение I степени (индекс массы тела от 30-34,9). Средняя масса тела в основной группе составила 91,5 ± 13,3 кг, в группе сравнения 91,9 ± 12,3 кг. Средний индекс массы тела в основной группе составил 31,69 ± 2,72 кг/м², в группе сравнения 32,2 ± 2,85 кг/м². Характер распределения массы тела соответствовал абдоминальному типу независимо от половой принадлежности. Исходно у всех пациентов (100%) было выявлено абдоминальное ожирение. Отношение окружности талии к окружности бедер у женщин в среднем составило 0,87 ± 0,04 (норма не более 0,85), у мужчин ∆ 1,04 ± 0,06 (норма не более 0,9). Проведенная магнитно-резонансная томография подтвердила наличие висцерального типа распределения абдоминального жира в обеих группах как у мужчин, так и у женщин. Площадь висцерального жира на уровне IV поясничного позвонка превышала 130 см² у всех пациентов.
Через 6 мес. гликированный гемоглобин снизился в среднем на 0,6% в обеих группах. Снижение уровня гликемии натощак достоверно отличалось между группами (р < 0,05). В основной группе глюкоза натощак в среднем снизилась на 1,0 ммоль/л, (р < 0,0001), в группе сравнения 0,5 ммоль/л (р < 0,001).
В основной группе также получены статистически значимые различия между показателями и HOMA-IR, что косвенно свидетельствует об уменьшении степени инсулинорезистентности (рис. 2, 3).
На фоне проводимой терапии в данном исследовании получены статистически значимые различия между показателями массы тела в основной группе, которая снизилась в среднем на 2,4 кг (р < 0,009). В группе сравнения масса тела статистически значимо не изменилась. Это согласуется с результатами проводимых оригинальных исследований, в которых комбинированная терапия метформином и вилдаглиптином была нейтральна в отношении массы тела либо способствовала ее снижению, тогда как комбинация метформина с производными сульфонилмочевины чаще демонстрировала прибавку массы тела [4].
В результате интенсификации терапии общий холестерин крови у пациентов основной группы снижался с 5,88 ± 1,09 ммоль/л до 5,51 ± 1,15 ммоль/л, (р < 0,05), ХС ЛПНП снижался с 3,51 ± 1,08 ммоль/л до 3,12 ± 1,03 ммоль/л (р < 0,001). Достоверные изменения ХС ЛПВП с 1,19 ± 0,34 ммоль/л до 1,48 ± 0,37 ммоль/л, (р < 0,001). ТГ крови снизились с 1,99 ± 0,7 ммоль/л до 1,59 ± 0,79 ммоль/л (р < 0,001). Изменения ХС сказались на достоверном изменении коэффициента атерогенности, который снижался с уровня 3,48 ± 1,26 до 3,02 ± 1,23 (р < 0,005). Динамика показателей липидного спектра графически представлена на рисунке 4. В группе сравнения статистически значимых изменений в липидном спектре крови не наблюдалось.
Средние величины площади висцерального и подкожного жира на уровне поясничных позвонков основной группы до назначения препарата вилдаглиптин и через 6 мес. терапии представлены в таблице 2.
В исследовании спустя 6 мес. от начала комбинированной терапии в основной группе мы получили статистически значимое уменьшение площади висцерального жира на уровне пяти поясничных позвонков.
Из этого следует, что снижение общей массы тела на фоне проводимой терапии метформином и вилдаглиптином, вероятно, в большей степени происходит за счет объема висцерального, чем подкожного жира.
В группе сравнения на фоне проводимой терапии в рамках исследования не получили статистически значимых различий между массой тела и площадью подкожного жира в абдоминальной области.
Причина уменьшения инсулинорезистентности на фоне проводимой терапии может быть обусловлена достижением компенсации углеводного обмена и снижением глюкозотоксичности. Однако, учитывая отсутствие достоверного изменения индекса HOMA-IR в группе сравнения в отличие от основной группы, можно предположить, что большую роль в уменьшении периферической инсулинорезистентности играет уменьшение массы тела, а именно уменьшение площади висцеральной жировой ткани, подтвержденное МРТ.
Заключение: таким образом, на фоне комбинированной терапии метформином и вилдаглиптином отмечалось уменьшение массы тела, уменьшение площади висцерального жира и положительное влияние на липидный спектр крови. Учитывая хронический прогрессирующий характер течения СД 2-го типа, выбор сахароснижающих препаратов должен решать не только проблему компенсации углеводного обмена, но и положительно влиять на жировой обмен как на ведущий фактор в формировании инсулинорезистентности.
Литература
1. Diabetologie in Klinik und Praxis / Hrsg. von H. Mehnert. Stuttgart, New York, 1999.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Функциональная активность Р-клеток, состояние инсулиновой резистентности, секреция лептина и а-фактора некроза опухолей у больных сахарным диа¬бетом типа 2. В кн.: Актуальные вопросы клинической эндокринологии. Ярославль: Рыбинский дом печати, 2004. С. 34-37.
3. . Ross R, Fortier L, Hudson River. Specific association between inner and subcutaneous fat distribution, insulin and blood sugar levels in obese women. Treatment of Diabetes, 1996, 19:1404-11.
4. Bosi E, Camisasca RP, Collober C, Rochotte E, Garber AJEffects of vildagliptin on glucose control over 24 weeks in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin. Diabetes Care, 2007, Apr, 30(4): 890-5.
