Ожирение называют эпидемией XXI в. Это глобальная проблема для всего мирового сообщества, включая Россию. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 г., около 1,7 млрд человек на нашей планете имеют избыточную массу тела или ожирение. По данным официальной статистики Минздрава России, а также сведениям НИИ питания, до 25% населения нашей страны имеет избыточный вес. Самостоятельные попытки похудеть редко приводят к желаемым результатам. Может ли современная медицина эффективно лечить ожирение? И конечно, насколько безопасны средства, применяющиеся для коррекции веса? На эти вопросы отвечает доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением терапии с группой патологии метаболизма и ожирения Екатерина Анатольевна Трошина.
— Екатерина Анатольевна, сегодня о том, что неприлично быть полным, знают, наверное, и дети дошкольного возраста. При этом в приоритете борьбы за худобу и стройность стоит не здоровье, а требования моды. Насколько избыточный вес влияет на здоровье? Так ли уж ошибались Рубенс и Кустодиев, полагавшие идеалом здоровья и красоты пышные формы?
— В принципе, избыток веса и даже ожирение, когда оно выражено незначительно, не представляют какой-либо видимой опасности для здоровья человека.
Ожирение подразделяется на несколько степеней, и, если индекс массы тела, рассчитываемый индивидуально в зависимости от веса и роста человека, не превышает 29,9 кг/м2, проблема может считаться эстетической и отчасти психологической. Однако, достигнув этой отметки, вес редко стабилизируется, иногда доходя до 40 кг/м2 и выше. Это означает развитие крайней степени ожирения -- морбидного ожирения -- заболевания, неизбежно сопровождающегося осложнениями. По мере нарастания массы тела формируется т. н. метаболический синдром, характеризующийся, помимо избыточного веса, повышенным артериальным давлением, дислипидемией, возможными нарушениями углеводного обмена, включая нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2-го типа. Стоит отметить, что среди всех больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, 50% пациентов с ожирением. То есть ожирение -- мощнейший фактор развития диабета. Помимо этих, в целом хорошо известных, проблем, относительно недавно появились доказательства роли ожирения в возникновении определенных видов онкологических заболеваний, таких как рак кишечника, толстой кишки. Есть данные, что рак молочной железы тоже имеет в своем патогенезе избыток жировой ткани. Некоторые ревматологические заболевания связаны с избыточным весом. Ухудшение репродуктивного здоровья, без сомнения, имеет прямую причинную связь с ожирением, потому что снижение уровня тестостерона у полных мужчин — это доказанный факт, и он тоже привносит много негативного в здоровье человека. У женщин с избыточным весом чаще возникают проблемы с наступлением беременности и сложности при экстракорпоральном оплодотворении, если в нем возникает необходимость. Проблем очень и очень много, и трудно определить порог, при котором приятная глазу полнота превращается в заболевание. Поэтому с ожирением нужно бороться. Это сделать не просто, но в нашем арсенале есть несколько способов и методов.
— Рынок полон самых разнообразных предложений в отношении снижения веса. Вряд ли какая другая проблема человеческого организма удостоилась такого внимания маркетологов. Не только пациентам, но и врачам нелегко бывает избежать соблазна поддаться все более настойчивой и грамотной рекламе. Какие же способы и методы снижения веса Вы рекомендуете для обязательного применения?
— Самый главный, основополагающий метод -- это, конечно, изменение образа жизни и режима питания, потому что 80% всего ожирения занимает алиментарно-конституциональное ожирение. Оно во многом обусловлено снижением физической активности и доступностью калорийной пищи. Остальные 20% занимает ожирение, вызванное другими причинами. Чаще всего это эндокринное ожирение. Аэробная физическая активность человека, стремящегося похудеть, должна составлять не менее 40 мин в день одномоментно. Это крайне важно. Человек должен двигаться. И самое простое, абсолютно незатратное, что можно посоветовать, — это ходьба. Не надо покупать абонементы в фитнес-центр, можно просто ходить вокруг своего дома в течение 40 мин в темпе опаздывающего человека. Не на диване перед телевизором провести эти 40 мин, а посвятить их себе и начать двигаться. Физическая активность, безусловно, должна сочетаться с правильным питанием. Тут нередко возникает вопрос, что же считать правильным? В соответствии с современными рекомендациями питание должно быть низкокалорийным и дробным. Подчеркиваю, что голодать нельзя, необходимо лишь ограничивать животные жиры. Очень важный аспект -- дробность питания, не менее 5 раз в день. Основные требования к пище: низкое содержание жира, пониженная калорийность и большое количество пищевых волокон. Что можно посоветовать? Это, конечно, все овощи, предпочтительно свежие, но разрешаются и тушеные, и вареные. Овощи должны составлять основу рациона человека, который решил похудеть. Это т. н. полезные углеводы, которые медленно метаболизируются в человеческом организме и обеспечивают насыщение на весь день. Поэтому так важно есть кашу из грубых сортов зерновых с утра на завтрак. При этом каша не должна быть густо полита маслом или сдобрена вареньем. Зерновые полезны, но употреблять их надо в первой половине дня. Интервал между последним приемом пищи и временем отхода ко сну должен составлять около 4 ч. Разработана масса рационов и расчетов калорийности с учетом индивидуальных особенностей и потребностей человека. У нас в Центре существует школа для людей с избыточным весом, где каждому пациенту врачом индивидуально рассчитывается рацион питания в зависимости от его образа жизни, работы, физической нагрузки и пр. Пациенты обычно успешно все постигают, внедряют в жизнь, худеют и достаточно стабильно удерживают вес. То есть похудеть можно и без специальных медикаментозных средств, однако существует ряд отягощающих обстоятельств. Если у человека уже есть метаболические изменения, возникает необходимость их коррекции параллельно со снижением веса. В подобных случаях мы можем сразу говорить о лекарственной терапии. Кроме того, если пациент не худеет в течение месяца-двух при условии, что он соблюдает все рекомендации по диете и физической активности, также надо задумываться о медикаментозном лечении.
— Расскажите, пожалуйста, поподробнее о лекарственных средствах, применяемых в лечении ожирения.
— На сегодняшний день в России существуют лишь два препарата, которые зарегистрированы для лечения ожирения. Один из них — это препарат Редуксин, содержащий в качестве основного действующего вещества сибутрамин, который является средством центрального действия. Второй препарат действует на уровне желудочно-кишечного тракта.
Исходно сибутрамин, являясь ингибитором обратного захвата серотонина в синаптической щели, был создан и зарегистрирован в качестве антидепрессанта, но позднее выяснилось, что он обладает способностью влияния на центр голода и насыщения. Сибутрамин способствует более быстрому наступлению чувства насыщения у человека, автоматически притупляя чувство голода. В результате исчезает тот «волчий аппетит», который тянет наших пациентов с избыточным весом к холодильнику. Сибутрамин хорошо подходит пациентам с выраженным ожирением и т. н. компульсивным типом пищевого поведения, при котором человек встает по ночам, чтобы поесть. Поскольку сибутрамин обладает антидепрессивным эффектом, в пул пациентов с ожидаемым хорошим ответом на терапию следует включить лиц с ожирением и элементами депрессии. Таких пациентов очень много, потому что ожирение неизбежно ведет к депрессии. Говоря о сибутрамине, надо упомянуть о его трудной судьбе. Вывод препарата на рынок сопровождался всплеском интереса, поскольку при клинических исследованиях были получены весьма обнадеживающие результаты. Казалось, что средство для лечения ожирения найдено. Но затем последовала серия работ, в которых было показано, что сибутрамин негативно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы и увеличивает наступление сердечно-сосудистых событий, в частности инфаркта миокарда и инсультов. После этого в ряде стран мира сибутрамин был отозван производителем с рынка и запрещен. Спустя несколько лет результаты ранее проведенного исследования пересмотрели, и был сделан вывод о некорректной выборке пациентов, что и привело к повышению риска терапии. В выборку исходно включались люди старших возрастных групп, уже имеющие противопоказания к приему сибутрамина. Новые данные привели к изменению инструкции по применению сибутрамина и более четкому определению целевых групп пациентов, которым он может быть рекомендован. Обнадеживающие результаты последовавших за этим исследований позволили продолжить использование сибутрамина в ряде стран, в т. ч. и в России. В РФ были проведены собственные исследования, еще раз подтвердившие эффективность препарата и снявшие опасения относительно его безопасности. Компания «ПромоМед», производитель препарата Редуксин, который, помимо сибутрамина, содержит микрокристаллическую целлюлозу, инициировала неинтервенционное исследование -- Всероссийскую наблюдательную программу под названием «ВЕСНА». «ВЕСНА» проходила под руководством профессора А.С. Аметова и была посвящена оценке эффективности и безопасности Редуксина при терапии ожирения в рутинной клинической практике. Результаты исследования убедительно свидетельствовали, что препарат эффективен. В ходе терапии пациенты не только снизили вес, но и научились питаться правильно, что способствует сохранению достигнутых результатов. Было показано, что постоянное взаимодействие врача и пациента в рамках подобной программы позволяет улучшить результаты терапии, а также снизить возможные риски. Поэтому 2 года назад совместно с Эндокринологическим научным центром и Российской ассоциацией эндокринологов было инициировано следующее наблюдательное исследование, которое получило название «ПримаВера». Новое исследование было преимущественно ориентировано на внедрение в клиническую практику алгоритмов мониторинга применения Редуксина. Наблюдательные исследования очень широко используются во всем мире как удачная модель, которая позволяет делать выводы об эффективности и безопасности лекарств в реальной практике. Поскольку сибутрамин присутствует на российском рынке и его можно купить в аптеке по рецепту врача, необходимо было понять: кому мы назначаем этот препарат, как мы его назначаем и что в итоге мы получаем в обычной реальной жизни. Поэтому в программу были вовлечены врачи как из коммерческих, так и государственных учреждений, которые занимаются медикаментозным лечением ожирения. В исследовании участвовали эндокринологи, гинекологи, терапевты, гастроэнтерологи, даже хирурги, всего 3 095 врачей различных специальностей из 142 городов РФ. На настоящий момент собраны и подвергнуты статистической обработке данные 16 515 пациентов. Из них 2,5% выбыли на этапе скрининга, 3% получали Редуксин в течение 3 мес., 65% получали Редуксин на протяжении 6 мес., 29,5% получали Редуксин в течение 12 мес. Для программы были разработаны четкие скрининговые показатели, позволяющие привлекать «правильных» пациентов, т. е. пациентов с минимальной вероятностью возникновения нежелательных явлений, и исключающие пациентов с противопоказаниями. Помимо этого, был определен алгоритм применения Редуксина, учитывающий «ответ на терапию» и точно устанавливающий параметры безопасности в отношении АД и ЧСС. Также разработана программа оптимальной кратности визитов пациентов к врачу, способствующая улучшению мониторинга терапии и повышению качества лечения. Был значительно расширен объем выборки пациентов.
Одной из целей программы является изучение эффективности длительной (до года) терапии препаратом Редуксин. Показано, что результаты терапии прямо пропорциональны ее длительности. По динамике антропометрических данных мы видим, что 12-месячная терапия эффективнее 6-месячной в 1,4 раза. Однако и терапия в течение 3 мес. приводит к значимым результатам и позволяет добиться снижения веса минимум на 5% от исходного. Как правило, пациенты и за 1-й мес. лечения теряют не менее 2 кг массы тела, продолжают снижать вес на фоне приема Редуксина и после его отмены стойко удерживают результат.
За 12 мес. терапии 51,0% пациентов устранили диагноз ожирение, 11,5% устранили диагноз морбидное ожирение, 37,5% пациентов достигли своего «идеального» веса. Также отмечено, что снижение веса в рамках программы «ПримаВера» привело к уменьшению частоты негативных переживаний, повышению уровня эмоционального благополучия, повышению активности и качества жизни пациентов.
В программе «ПримаВера» прежде всего оценивалась безопасность. Частота возникновения нежелательных явлений была низкой -- 2,5%. Серьезных побочных эффектов не зафиксировано. Ни у одного из пациентов не наблюдалось двукратного повышения параметров АД и ЧСС и не потребовалась отмена терапии из-за возрастания сердечно-сосудистых рисков.
Обработка результатов программы позволила сделать вывод о том, что адекватный отбор пациентов с учетом всех критериев исключения для назначения терапии сибутрамином дает хороший результат в отношении снижения веса и отсутствия побочных реакций. Препарат назначается один раз в день независимо от приема пищи в дозировке 10 мг/сут, прописанной в инструкции. При необходимости, например при снижении веса меньше чем на 2 кг/мес, может потребоваться увеличение дозировки до 15 мг. При проведении лечения основное -- это кардиомониторинг, который, по сути, очень прост. Он включает контроль артериального давления и контроль частоты сердечных сокращений. Это вполне осуществимо на амбулаторном этапе. В принципе, при разговоре о побочных нежелательных эффектах надо помнить, что ВОЗ сформирована глобальная база побочных эффектов. Самое важное и печальное состоит в том, что 50% всех зарегистрированных нежелательных явлений связаны с назначением врачами лекарственных средств не по показаниям. Поэтому так важны наблюдательные программы, которые наглядно показывают значимость продуманного подхода к назначению терапии по снижению веса.
Беседовала Ирина Филиппова
Источник; Медицинский совет, № 17, 2014
