Осень – сезон обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. О том, насколько серьезной социальной проблемой является эта патология во всем мире, свидетельствуют беспристрастные цифры: язвенную болезнь выявляют у 5-10% взрослого населения, преимущественно у мужчин в возрасте до 50 лет.
Несколько слов о распространенности и патогенезе
Повышенная кислотность желудочного сока является одной из важнейших причин развития кислотно-пептических заболеваний, к которым относят пептическую язву желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальный рефлюкс и патологические гиперсекреторные состояния, такие как синдром Золлингера-Эллисона.
Патогенез пептической язвы расшифрован не до конца. Очевидно, что в развитии заболевания помимо генетической предрасположенности большое значение имеет дисбаланс между факторами агрессии (пепсин, соляная кислота и др.) и факторами защиты (слизь, степень кровообращения слизистой, скорость регенерации клеток слизистой, продукция бикарбонатов и др.). Большую роль в патогенезе болезни в настоящее время отводят и специфическим бактериям Helicobacter pylori: доказано, что именно с этим микроорганизмом ассоцированно 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% случаев язвенной болезни желудка.
Фармакотерапия
Для борьбы с кислотно-пептическими заболеваниями используются многие лекарственные препараты. Самым распространенным является деление препаратов на следующие фармакологические группы и подгруппы:
1. Антацидные средства:
• системные антацидные средства;
• несистемные антацидные средства.
2. Гипоацидные средства:
• М1-холиноблокаторы;
• Н2 – гистаминоблокаторы;
• ингибиторы протоновой помпы.
3. Гастропротекторные средства:
• препараты, создающие механическую защиту слизистой оболочки;
• препараты, повышающие защитную функцию слизистого барьера и устойчивость слизистой к воздействию повреждающих факторов.
4. Противомикробные средства, действующие на H. Pylori.
Первая из перечисленных групп препаратов стоит в этом ряду особняком, поэтому остановимся на ней подробнее.
Итак, антацидные средства
Антацидными средствами называют лекарственные препараты, способные снижать кислотность желудочного содержимого путем нейтрализации избытка соляной кислоты (HCl). Антациды по своей химико-физической природе являются слабыми основаниями, которые реагируют с соляной кислотой желудка с образованием соли и воды. В результате кислотность желудка понижается.
Антацидные средства в настоящее время переживают свое «второе рождение», сопровождаемое активной переоценкой их роли в лечении ряда гастроэнтерологических заболеваний. Эта группа препаратов включена практически во все схемы лечения кислотозависимых заболеваний, что в первую очередь объясняется механизмом их фармакологического действия: нейтрализуя свободную соляную кислоту в просвете желудка, они при этом не нарушают образование новых порций ее париетальными клетками.
1. Системные антацидные средства
Системными называют те антацидные препараты, которые при поступлении в организм хорошо всасываются и способны проявлять резорбтивное действие (сюда же относят и антациды, при использовании которых из ЖКТ в значительной степени абсорбируются продукты их взаимодействия с соляной кислотой). Представителем ЛС данного ряда является натрия гидрокарбонат.
Этот давно известный препарат (в просторечье называемый «питьевая сода») относится к антацидным препаратам с быстрым, но кратковременным действием. Натрия гидрокарбонат хорошо растворим в воде и очень быстро вступает в желудке в реакцию взаимодействия с HCl с образованием NaCl и угольной кислоты, которая разлагается на воду и углекислый газ (СО2). Казалось бы, соляная кислота нейтрализована, а, значит, «дело сделано». Однако…
Образование значительных количеств СО2 приводит к вторичной стимуляции продукции гастрина и соляной кислоты и эффекту растяжения желудка. Действие препарата быстро исчезает, продолжаясь всего 15-20 мин. Это является основанием для назначения натрия гидрокарбоната исключительно для купирования явлений изжоги; с целью длительной терапии состояния гиперацидности этот препарат НЕ ИСПОЛЬЗУЮТ. Добавим также, что для достижения стабильного эффекта при острой изжоге сразу после NaHCO3 следует принять антацидное средство длительного действия (о них - ниже).
Чем же чреват регулярный прием натрия гидрокарбоната? При продолжительном применении препарата образуются значительные количества натрия хлорида, который хорошо и полно всасывается в кишечнике, что влечет за собой задержку жидкости в организме, возрастание объема циркулирующей крови и, следовательно, риск повышения артериального давления. В связи с этим следует с особой осторожностью использовать это ЛС у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.
Избыточное введение NaHCO3, помимо прочего, является еще и причиной развития алкалоза: всасывание препарата повышает уровень щелочных резервов крови. Метаболический алкалоз развивается особенно быстро на фоне нарушения выделительной функции почек. Повышенная экскреция натрия гидрокарбоната приводит к ощелачиванию мочи, что может способствовать развитию фосфатного нефролитиаза (мочекаменной болезни).
Различные векторы действия натрия гидрокарбоната на организм человека отражает рисунок 1.
2. Несистемные антацидные средства
Несистемные антацидные средства характеризуются медленным, но длительным действием. Эта группа лекарственных веществ представлена препаратами алюминия, магния и кальция. В клинике чаще используются комбинации этих соединений. Несистемные антацидные средства обычно в условиях соблюдения правильного дозирования и режима использования не вызывают серьезных системных осложнений, поскольку сами плохо всасываются в кровь. Однако говорить об их абсолютной безопасности нельзя.
а) Соединения алюминия
Наиболее широкое использование среди несистемных антацидов получили соединения алюминия и, в частности, гидроокись алюминия (Al (OH)
3). Как монопрепарат это вещество сейчас не применяется, однако входит в состав большого числа комбинированных антацидов (Маалокс, Гастал, Алмагель и др.).
Al (OH)3 отличается способностью медленно нейтрализовывать соляную кислоту. В результате этой реакции образуются соли алюминия, которые плохо растворимы и почти не всасываются из кишечника; СО2 при этом не образуется, а стало быть, вторичной стимуляции секреции соляной кислоты не происходит. Системный алкалоз при приеме алюминий-содержащих антацидов тоже не возникает.
Гидроокись алюминия помимо нейтрализации соляной кислоты способна связывать ионы хлора, а также стимулировать образование слизи и синтез простагландинов (PgE2), сорбировать пепсин, снижать его активность и подавлять образование пепсиногена. Препарат образует гель, обладающий обволакивающим и адсорбирующим действием.
И все же ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ препаратов, содержащих соединения алюминия, могут развиваться нежелательные реакции (рис. 2). Дело в том, что эти препараты в тонком кишечнике образуют нерастворимые соли фосфорной кислоты, что приводит к нарушению всасывания фосфатов в кровь и развитию гипофосфатемии, которая проявляется мышечной слабостью и недомоганием. Продолжительное применение алюминий-содержащих антацидов и вовсе может быть причиной развития острого дефицита фосфатов, чреватого остеомаляцией и остеопорозом. Здесь, впрочем, стоит сказать, что во избежание этой проблемы ряд компаний выпускает антацидные препараты, в которых действующим компонентом выступает не гидроксид, а фосфат алюминия (Фосфалюгель, Альфогель и др.).
Другая серьезная издержка долгого приема алюминий-содержащих ЛС – т.н. «ньюкастловская костная болезнь», которая возникает в результате резорбтивного действия алюминия.
Наконец, нерациональный прием рассматриваемой подгруппы препаратов нередко чреват поражением и других систем органов:
- проникновение алюминия из костной ткани в костный мозг может стать причиной нарушения кроветворения;
- большие количества соединений алюминия, создающиеся при постоянном использовании алюминий-содержащих антацидов в просвете кишечника, способны вызвать нарушение его перистальтики;
- абсорбированный из кишечника алюминий в дальнейшем экскретируется почками, что может привести к возникновению или обострению уже имеющейся почечной недостаточности.
Самым тяжелым поражением при длительном и бесконтрольном использовании препаратов на основе соединений алюминия является энцефалопатия вследствие накопления соединений алюминия в мозговой ткани.
б) Соединения магния
Из соединений магния в качестве антацидных средств сегодня используются следующие:
- окись магния – MgO. Существует в виде монопрепарата и как элемент комбинированных антацидов (Алминокс, Алтацид и др.);
- гидроокись магния – Mg(OH)2. Компонент комбинированных антацидов (Алюмаг, Маалокс, Алмагель A и др.);
- магния трисиликат – 2MgO•3SiO2•(Н2О)n. Как и предыдущее соединение присутствует в ряде многокомпонентых ЛС (Гестид, Гелусил-лак и др.).
Действуют эти соединения несколько быстрее, чем препараты алюминия. В результате нейтрализации соляной кислоты соединениями магния (Mg(OH)2 + 2HCl = MgCl2 + Н2O; MgO + 2HCl = MgCl2 + Н2О) не образуется CO2, что положительно отличает их от гидрокарбоната натрия. Трисиликат магния, кроме того, проявляет обволакивающее и адсорбирующее действие.
Образующийся в результате нейтрализации соляной кислоты хлорид магния плохо растворим, однако при назначении высоких доз значительное количество Mg может всасываться и поступать в систему кровообращения, в результате чего возникает гипермагниемия. Большие количества MgCl2, создающиеся в кишечнике, проявляют слабительное действие - в этом отличие препаратов данного ряда от соединений алюминия. Кремний, входящий в состав трисиликата магния, может экскретироваться с мочой, вызывая угрозу образования камней в почках (нефролитиаз).
в) Соединения кальция
В качестве антацидного средства этой подгруппы применяется карбонат кальция, который используется и в качестве монопрепарата (Аддитива кальций, Упсавит кальций и др.) и как составная часть комбинированных антацидов (Ренни, Иналан и др.). Механизм его действия описывается формулой CaCO3 + 2HCl = CaCl2 + Н2О + CO2.
Нейтрализующее действие карбоната кальция развивается быстро. Препарат плохо всасывается из ЖКТ и обычно системного нежелательного действия не оказывает. Но, опять же, при длительном использовании или назначении высоких доз средства могут возникать неблагоприятные резорбтивные эффекты, которые проявляются, прежде всего, гиперкальциемией и системным алкалозом. Высокий уровень кальция в крови сопровождается увеличенной его экскрецией почками, что может приводить к развитию нефролитиаза. Подобно препаратам алюминия карбонат кальция способен вызывать запоры.
Употребление значительных количеств соединений кальция в сочетании с молоком может служить причиной развития молочно-щелочного синдрома, проявляющегося тошнотой, рвотой, полиурией, гиперкальциемией, азотемией и психическими нарушениями. Поэтому этот препарат не следует назначать в педиатрической практике из-за опасности развития неблагоприятных резорбтивных явлений.
Сравнительная характеристика соединений с антацидным действием
Как мы уже отметили, антациды из разных подгрупп отличаются по скорости развития эффекта и его длительности. В таблице приведено сравнение антацидных соединений по этим параметрам.
С учетом того фактора, что каждая из представленных групп препаратов при длительном использовании может проявлять неблагоприятные побочные реакции, в медицинской практике предпочитают использовать не отдельные соединения, а их композиции. Чаще всего используются комбинированные препараты, содержащие соединения алюминия и магния (Маалокс, Гастал, Гестид и др.), при этом гидроокись магния обеспечивает быстрое начало действия, а гидроокись алюминия – длительное действие. При сочетанном использовании этих соединений сохраняется нормальный тонус и перистальтика кишечника, поскольку идет нейтрализация негативных эффектов соединений магния (слабительный эффект) и алюминия (констипация). Кроме того, гидроокись магния предупреждает высвобождение пепсина, а гидроокись алюминия – абсорбирует пепсин, желчные кислоты, изолецитин, а также оказывает цитопротекторное действие за счет повышения секреции «защитных» простагландинов. Оба этих соединения способны образовывать на поврежденной ткани слизистой желудка защитную пленку, что способствует процессам регенерации и рубцевания.
Из комбинированных несистемных антацидов, не содержащих алюминия, можно назвать Ренни и Иналан, представляющие собой сочетание CaCO3 и MgCO3.
Источник: журнал "Российские аптеки" №17 2007.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}