Мониторинг состояния системы гемостаза у больных синдромом диабетической стопы на фоне хирургического лечения

В отечественной и иностранной литературе вопросам нарушения гемостаза при синдроме диабетической стопы уделяется много внимания. [1,2,3]. В то же время некоторые аспекты этой проблемы до сих пор остаются невыясненными [4,5]. Все это обуславливает актуальность исследования гемостаза у больных с синдромом диабетической стопы.

 
Цель исследования: изучить состояние коагуляционного и фибринолитического звена системы гемостаза у больных с разными формами синдрома диабетической стопы.

Материал исследования: Было изучено состояние показателей коагуляционного звена системы гемостаза у 235 больных синдромом диабетической стопы (СДС), при этом у 185 пациентов отмечались гнойно-некротические осложнения СДС, 50 больных были с неосложненными формами СДС. В группу сравнения (n=40) вошли больные с эритематозной рожей.

 Методы исследований

 В соответствии с поставленными в работе задачами проводилось исследование прокоагулянтного, антикоагулянтного звеньев системы гемостаза и компонентов системы фибринолиза. Исследования осуществляли на турбидиметрическом гемокоагулометре CGL 2110 (Беларусь).

Исследование прокоагулянтного звена системы гемостаза проводилось с помощью следующих методов:

Определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) проводилось по методу Proctor. АПТВ позволяет оценить суммарную активность факторов свертывания крови, составляющих внутренний каскад фибринообразования, процесс формирования кровяной протромбиназы в первой фазе процесса свертывания крови. Использовался набор реагентов АПТВ-теста фирмы «Технология-стандарт» (Россия).  В норме АПТВ составляет 28-38 с.

Определение протромбинового индекса (ПТИ) проводилось по A. Quick с использованием реагентов фирмы «Ренам» (Россия). Данный метод позволяет судить о функциональной активности внешнего каскада образования фибрина, формирования тканевой протромбиназы, не только протромбина, но и V, VII, XI факторов свертывания крови. Показатели ПИ могут изменяться и при выраженном снижении уровня фибриногена плазмы. Результаты исследования выражались в процентах в виде протромбинового индекса (в норме показатель протромбинового индекса составляет 90-105%).

Фибриноген крови определялся по методу Клауса с использованием реактивов фирмы «Ренам» (Россия).  В нормальной плазме содержание фибриногена составляет 2-4 г/л.

Исследование антикоагулянтного звена системы гемостаза проводилось с помощью следующих методов:

1. Определение активности антитромбина III в плазме проводилось экспресс-методом с использованием реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия). В норме гепарин-кофакторная активность антитромбина III составляет 75-125%.
2. Определение протеинов C и S проводилось с помощью Парус-теста фирмы «Технология-стандарт» (Россия). Метод включает в себя определение времени свертывания в смеси плазмы больного с дистиллированной водой – Б (1) и в смеси плазмы больного с активатором протеина С – Б (2). Аналогично для стандарт-плазмы – С(1) и С (2). По полученным данным рассчитывают нормализованное отношение (НО) по формуле:
В норме НО более 0,7.
3. Определение резистентности фактора Vа к активированному протеину С. Использовался набор реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия). Суть метода заключается в том, что при резистентности фактора Vа к протеину С антикоагулянтное действие протеина С снижено. Аналогично предыдущему методу рассчитывают нормализованное отношение. В норме оно превышает 0,8. Все значения НО ниже 0,8 свидетельствуют о резистентности фактора Vа к действию протеина С.

Исследование фибринолитической активности крови:

1. Определение XIIа-калликреин-зависимого фибринолиза. Использовался набор реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия). В основу метода положен факт ускорения лизиса эуглобулинов, полученных из обработанной каолином бедной тромбоцитами плазмы. Норма составляет 4-10 минут.
2. Определение спонтанного эуглобулинового фибринолиза. Использовался набор реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия). Принцип метода заключается в определении времени спонтанного лизиса сгустка, получаемого из эуглобулиновой фракции плазмы при добавлении к ней раствора хлорида кальция. В норме время спонтанного лизиса эуглобулинов составляет 180-240 минут.
 
Статистические исследования проведены с применением программы «Stat Soft». Достоверность различий оценивалась с помощью среднего и стандартного отклонений.

Как видно из данных, представленных в таблице, у больных осложненными формами СДС имеется достоверное (р1<0,0001) снижение тромбинового времени, которое составило 12,29±1,36 с. У больных с неосложненными формами СДС оно также было укорочено (р1<0,05) и составило 13,35±2,48 с, в то время как у лиц с эритематозной рожей оно состоавляло 15,3±3,15 с. Статистический анализ показал, что у больных с осложненными формами СДС по сравнению с пациентами, у которых не было осложнений,  тромбиновое время достоверно ниже (р2<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Прокоагулянтное звено коагуляционного механизма системы гемостаза в дооперационный период
При изучении прокоагулянтного звена получены следующие данные (табл. 1).

Таблица 1

Показатели коагуляционного звена системы гемостаза, М±м

р 1 – по отношению к группе сравнения, р 2 – по сравнению с данными больных неосложненными формами СДС

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с осложненными и неосложненными формами СДС коагуляционный потенциал крови увеличен, что может быть обусловлено или возрастанием прокоагулянтной, или снижением антикоагулянтной активности крови, или сочетанием, одновременно, того и другого.

В группе больных СДС с гнойными осложнениями имеет место достоверное (р1<0,001) по отношению к группе сравнения укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, которое составило   36,74±6,09 с (табл. 1). У группы больных с неосложненными формами СДС оно также достоверно (р1<0,005) уменьшалось до 39,79±4,18с  по сравнению с данными лиц с эритематозной рожей (43,5±4,62 с). У больных с осложненными формами СДС имеет место достоверное (р1<0,05) укорочение АПТВ по сравнению с больными без осложнений.

Эти данные свидетельствуют, что у больных с осложненными и неосложненными формами СДС усиление коагуляционного потенциала крови обусловлено возрастанием фосфолипидной и контактной активации плазменных факторов свертывания крови за счет повышенного образования кровяной протромбиназы.

В группе сравнения и у больных с неосложненными формами  ПТИ составил  соответственно 99,4±3,64% и 100,9±0,77% . У больных осложненными формами СДС по сравнению с группой сравнения показатель ПТИ достоверно (р1<0,01) выше и составил 104,5±6,3%, что обусловлено усилением формирования тканевой протромбиназы по внешнему механизму. У больных без гнойных осложнений ПТИ также достоверно (р1<0,05) выше, чем у больных группы сравнения. У пациентов осложненными формами СДС отмечено достоверное (р2<0,05) увеличение ПТИ по сравнению с больными с неосложненными формами СДС.

Уровень фибриногена в крови больных с осложненными формами СДС был достоверно (р1<0,005) большим, чем группе сравнения и составил соответственно 6,1±3,6 г/л  и 3,3±1,95 г/л и достоверно (р2<0,05) выше, чем в группе больных с неосложненными формами СДС (6,1±3,6 г/л и 4,98±3,0 соответственно). У больных с осложненными формами СДС выявлено достоверное (р1<0,05) увеличение фибриногена по сравнению с группой сравнения, что свидетельствует об усилении 3-й фазы процесса свертывания крови.

Были изучены показатели противосвертывающих механизмов системы гемостаза (табл. 2).
    
Нами отмечено, что показатели АТ III у больных осложненными формами СДС снижены до 73,4±1,29% по сравнению с активностью антитромбина III группы сравнения, которая составила 90,26±2,57%. У больных неосложненными формами СДС имеется недостоверное (р1>0,05) увеличение активности антитромбина III, составившей 90,66±1,069%. Активность АТ III больных осложненными формами СДС достоверно (p2<0,001) ниже активности антитромбина III больных неосложненными формами СДС.  

Таблица 2

Показатели антикоагулянтного звена системы гемостаза, М±м

                                                                                    
р 1 – по отношению к группе сравнения, р 2 – по сравнению с данными больных неосложненными формами СДС

Выявлено достоверное (р1<0,05) снижение активности протеинов С и S у больных осложненными формами СДС по сравнению с группой сравнения, которые составили 0,6±0,32 НО и 0,8±0,45 НО, соответственно. У больных с неосложненными формами СДС отмечено достоверное (р1<0,001) снижение активности протеинов С и S, которое составило 0,7±0,049 НО. У больных осложненными формами СДС имеется недостоверное (р2>0,05) снижение активности протеинов С и S по сравнению с больными неосложненными формами СДС.

Отмечено достоверное (р1<0,05) увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С  у больных осложненными формами СДС, у которых нормализованное отношение (НО) составило 0,7±0,01, у группы сравнения оно равнялось 0,86±0,45. У больных неосложненными формами СДС отмечено недостоверное (р1>0,05) увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С по сравнению с группой сравнения, показатели составили 0,75±0,1023 НО. У больных СДС  с гнойными осложнениями имеется достоверное (р2<0,01) увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С по сравнению с больными СДС без осложнений.   
                                                                                
Обнаружено выраженное угнетение фибринолитической активности крови у больных осложненными формами СДС, так как время XIIа–зависимого эуглобулинового лизиса удлинялось (р1<0,001) по сравнению с  группой сравнения и составило 24,22±5,22 мин. и 6,5±4,068 мин, соответственно. У больных неосложненными формами СДС оно недостоверно (p1>0,1) выше по сравнению с группой сравнения и составляет 9,29±1,77мин. Однако, у больных осложненными формами СДС время XIIа – зависимого эуглобулинового лизиса достоверно выше, чем у больных неосложненными формами СДС (р2<0,001).

Таким образом, у больных осложненными формами СДС коагуляционный потенциал крови увеличен. Это обусловлено возрастанием прокоагулянтной активности крови за счет усиления формирования кровяной и тканевой протромбиназы, возрастания в крови уровня фибриногена, выраженным угнетением антикоагулянтной активности за счет угнетения активности антитромбина III, протеинов С и S, снижения резистентности фактора Vа к активированному протеину С, и падения фибринолитической активности крови за счет снижения активности XIIа-Хагеман-зависимого фибринолиза.

Изменения показателей системы гемостаза и фибринолиза у больных осложненными формами СДС в послеоперационном периоде

Нами была изучена динамика показателей прокоагулянтного, антикоагулянтного звеньев системы гемостаза и фибринолиза у больных осложненными формами СДС на 1 и 5 сутки после операции (табл. 4).

Как видно из данных, представленных в таблице 4, при исследовании прокоагулянтного звена гемостаза выявлено недостоверное (р2>0,5) снижение тромбинового времени и АПТВ на 1 сутки после операции по сравнению с тромбиновым временем и АПТВ у данной группы больных на момент поступления. При исследовании ПТИ отмечено достоверное (p2<0,05) увеличение на 1  сутки после операции. Уровень фибриногена недостоверно (p2>0,1) повышался на 1  сутки после операции и составил 6,8±4,3 г/л.

Таблица 4

Динамика показателей коагуляционного звена системы гемостаза у больных осложненными формами СДС в послеоперационном периоде, М±м

Показатели гемостаза	Группа сравнения (n =40)	Больные с осложненными формами СДС
		на момент поступления (n =185)	на 1 сутки после операции (n =185)	на 5 сутки после операции (n =55)
тромбиновое время, с	15,3±3,15	12,29±1,36 р1<0,0001	12,01±4,49 р1<0,01 p2>0,5	12,22±0,085 р1<0,001 p2>0,5
АПТВ, с	43,5±4.62	36,74±6,09 p1<0,001	35,96±7,53 р1<0,001 p2>0,5	39,05±1,063 р1<0,0001 p2<0,05
ПТИ, %	99,4±3,64	104,5±6,3 p1<0,01	107,1±4,11 р1<0,0001 p2<0,05	101,4±2,67 р1<0,05 p2<0,01
Фибриноген, г/л	3,3±1,95	6,1±3,6 p1<0,005	6,8±4,3 р1<0,005 p2>0,1	4,4±0,05 р1<0,01 p2<0,01

р 1 – по отношению к группе сравнения, р 2 – по сравнению с данными на момент поступления

Сопоставляя показатели прокоагулянтного звена системы гемостаза у больных осложненными формами СДС на 1  сутки после операции с данными группы сравнения отмечено достоверное (р1<0,01) снижение тромбинового времени, 12,01±4,49 с и 15,3±3,15с соответственно. При исследовании АПТВ отмечается достоверное  (р1<0,001) укорочение его у больных на 1  сутки после операции и составило 35,96±7,53 с. ПТИ у больных осложненными формами СДС на 1  сутки достоверно (р1<0,0001) выше ПТИ группы сравнения и составил 107,1±4,11%, против 99,4±3,64%.

Уровень фибриногена крови больных осложненными формами СДС на 1 сутки после операции достоверно (р1<0,005) выше, чем в группе сравнения и составил 6,8±4,3 г/л и 3,3 ± 1,95г/л  соответственно.  

При исследовании показателей противосвертывающего звена системы гемостаза отмечено достоверное (p2<0,01) снижение активности антитромбина III и протеинов С и S на 1  сутки после операции по сравнению с данными показателями на момент поступления. Активность АТ III на 1  сутки после операции составила 72,74±0,37%, на момент поступления – 73,4±1,29% (табл. 5). Активность протеинов С и S – 0,45±0,01 но и 0,6±0,32 НО, соответственно.  Выявлено достоверное (р2<0,0001) увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С на 1  сутки после операции до 0,68±0,02 НО.

При сравнении показателей антикоагулянтного  звена системы гемостаза отмечено достоверное (р1<0,01) снижение антитромбина III до 72,74±0,37%, активности протеинов С и S (НО равно 0,45 ±0,01), увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С (НО равно 0,68 ±0,02) на 1  сутки после операции.

Таблица 5

Динамика показателей антикоагулянтного звена системы гемостаза у больных осложненными формами СДС в послеоперационном периоде, М±м

р 1 – к группе сравнения, р 2 – по сравнению с данными на момент поступления

                                          
При исследовании фибринолитической активности крови у больных осложненными формами СДС на 1  сутки после операции обнаружено  достоверное (p2<0,05) увеличение времени ХIIа – зависимого эуглобулинового лизиса до 26,5±2,9 минут (табл. 6).

     У больных осложненными формами СДС на 1 сутки после операции выявлено достоверное (р1<0,0001) угнетение фибринолитической активности крови по сравнению с больными группы сравнения, так как время ХIIа–зависимого эуглобулинового лизиса составило 26,5±2,9 мин., что в 4 раза выше, чем у группы сравнения.

Таблица 6

Динамика фибринолитической активности крови у больных осложненными формами СДС в послеоперационном периоде, М±м

Показатели гемостаза	Группа сравнения (n =20)	Больные с осложненными формами СДС
		на момент поступления (n =185)	на 1 сутки после операции (n =185)	на 5 сутки после операции (n =185)
время Xа-зависимого эуглобулинового лизиса, мин	6,5±2,068	24,22±5,22 р1<0,001	26,5±2,9 р1<0,0001 p2<0,05	20,5±1,37 р1<0,0001 p2<0,001

р 1 – к группе сравнения, р 2 – по сравнению с данными на момент поступления

                                                           
У больных осложненными формами СДС на 5 сутки после операции отмечено недостоверное укорочение тромбинового времени до 12,22±0,085с (р2>0,5) по сравнению с ТВ на момент поступления, достоверное удлинение АПТВ до 39,05±1,063 с (р2<0,05), достоверное уменьшение уровня фибриногена крови до 4,4±0,05г/л (р<0,01). При сопоставлении показателей  гемостаза на 5 сутки после операции с  данными группы сравнения отмечено достоверное (р1<0,001) снижение тромбинового времени до 12,22±0,085с., АПТВ до 39,05±1,063с., достоверное (р1<0,05) увеличение ПТИ до 101,4±2,67%, достоверное (р1<0,01) увеличение уровня фибриногена крови до 4,4±0,05г/л.

На 5 сутки после операции отмечено достоверное увеличение активности АТIII до 76,1±4,77% (p2<0,005) по сравнению с данными на момент поступления (73,4±1,29%). Активность протеинов С и S недостоверно (p2>0,1) увеличивалась на 5  сутки после операции и составила 0,65±0,2 но. При исследовании резистентности фактора Vа к активированному протеину С отмечено недостоверное (p2>0,1) увеличение резистентности фактора Vа к активированному протеину С (но=0,723±0,02) у больных на 5 сутки после операции.

Анализируя показатели антикоагулянтного звена системы гемостаза отмечено достоверное (р1<0,001) снижение активности антитромбина III до 76,1±4,77%, активности протеинов С и S до 0,65 ±0,2 НО (р1<0,005), недостоверное (р1>0,05) снижение резистентности фактора Vа к активированному протеину С до 0,723±0,02 НО.

При исследовании фибринолитической активности отмечена достоверная активация ее на 5 сутки после операции (20,5±1,37 мин при р2<0,001) по сравнению с данными, зарегистрированными на момент поступления (24,2±5,22 мин).

Фибринолитическая активность крови также достоверно (р1<0,0001)  снижена на 5 сутки после операции по сравнению с группой сравнения,  время ХIIа – зависимого эуглобулинового лизиса составило 20,5±1,37 мин и 6,5±2,068 мин соответственно.
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что и на 1  и на 5 сутки послеоперационного периода у больных с осложненными формами СДС  сохраняются нарушения в прокоагулянтной активности крови за счет усиления формирования кровяной и тканевой протромбиназы, происходит снижение ранее увеличенного уровня фибриногена вследствие продолжающегося внутрисосудистого свертывания крови. Активность естественных антикоагулянтов – антитромбина III, протеинов С и S продолжает оставаться пониженной, вследствие их потребления при активации процесса свертывания крови, при этом резистентность фактора Vа к активированному протеину С остается повышенной, как и в дооперационном периоде. В то же время XIIа-Хагеман-зависимый фибринолиз угнетен и отсутствует тенденция к его восстановлению. Мониторинг показателей гемостаза и их коррекция имеет определенное значение в профилактике послеоперационных осложнений.

Использованная литература

1. Витковский, Ю.А. Патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, A.B. Солпов // Медицинская иммунология. 2006. - Т. 8, № 5-6. - С. 745-753.
2. Дедов, И.И. Особенности дебюта и прогноза сосудистых осложнений у больных с медленно прогрессирующим диабетом взрослых / И.И. Дедов. М., 2003.-38 с.
3. Долгов, В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В. Долгов, П.В. Свирин. М.; Тверь: Триада, 2005. - 227 с.
4. Киричук, В.Ф. Изменения микроциркуляторного гемостаза и реологии при сахарном диабете / В.Ф. Киричук, Н.В. Болотова, Н.В. Николаева // Тромбоз, гемостаз и реология. 2004. - № 4. - С. 12-19.
5. Северин, A.C. Нарушение системы гемостаза у больных сахарным диабетом / A.C. Северин, М.В. Шестакова // Сахарный диабет. 2004. -№ 1. - С. 62-67.