Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов
с сахарным диабетом и ожирением
Приложение к журналу «Медицинский совет»
Под редакцией:
М.В. Шестаковой, академика РАН, д.м.н., проф., директора Института диабета, заместителя директора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» по научной работе
Специализированное издание, предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться клиническими симптомами (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванный нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки. СД может вызывать развитие ХСН независимо от наличия или отсутствия ИБС за счет развития кардиопатии. Выделяют три формы ХСН: с нарушенной фракцией выброса (ФВ) (<40%), умеренно нарушенной ФВ(40–49%) и сохранной ФВ (≥50%). Принципы диагностики и лечения ХСН идентичны у пациентов с и без СД.
Особенности сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН
- Отсутствуют данные о положительном влиянии строгого контроля гликемии на СС-события у больных СД с ХСН.
- Метформин безопасен при лечении больных СД с ХСН с сохранной ФВ и может быть препаратом выбора у пациентов со сниженной ФВ, однако он противопоказан больным с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью из-за риска развития лактатацидоза.
- Инсулин приводит к задержке натрия и способен усугубить задержку жидкости, что может привести к нарастанию ХСН.
- Препараты сульфонилмочевины также могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью.
- Тиазолидиндионы приводят к задержке натрия и воды, увеличивая риск прогрессирования ХСН, в связи с чем их назначение не рекомендуется у больных с ХСН.
- иДПП-4 (саксаглиптин) могут увеличивать риск госпитализаций в связи с ХСН.
- аГПП-1 не увеличивают госпитализацию по поводу ХСН у больных СД.
- иНГЛТ-2 эмпаглифлозин и канаглифлозин у больных СД предотвращают развитие и уменьшают тяжесть ХСН, а также увеличивают выживаемость больных.
Группы лекарственных препаратов для лечения ХСН
Пациентам с симптоматической ХСН (II–IV ФК NYHA) с нарушенной ФВ первой линией показана терапия ББ и иАПФ в максимально переносимых дозах и назначение диуретиков для уменьшения симптомов. При неэффективности данной терапии у пациентов с ФВ ≤ 35% показано назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Тройная нейрогормональная блокада: блокатор РААС (иАПФ, БРА или АРНИ) в сочетании с ББ и АМКР – является основой терапии ХСН с нарушенной ФВ и суммарно на 45% снижает смертность пациентов с ХСН I–IV ФК (Клинические рекомендации ХСН ОССН и РКО – 2016).
Эплеренон (Инспра®) – селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов, препятствует связыванию рецепторов с альдостероном – ключевым гормоном ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), который участвует в регуляции артериального давления (АД) и патогенезе ССЗ. В клиническое исследование EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure) были включены 2 737 пациентов с ХСН II функционального класса (ФК) по классификации NYHA (New York Heart Association) и выраженной систолической дисфункцией (среднее значение ФВ ЛЖ в исследовании составило 26,1%), из них около 34% составили больные СД. Средний период наблюдения – 21 месяц. Первичная конечная точка: смерть от СС-причин или госпитализация по поводу сердечной недостаточности (СН). Клиническое исследование EMPHASIS-HF про-демонстрировало, что применение эплеренона в средней дозе 39,1 ± 13,8 мг/сут (25–50 мг) у пациентов с ХСН II ФК по классификации NYHA снижает смертность, связанную с ССЗ, на 37% (p < 0,001) (Zannad F et al. N Engl J Med, 2011, 364: 11-21). Лечение также следует начинать с дозы 25 мг один раз в сутки и увеличивать ее до 50 мг один раз в сутки через 4 недели с учетом содержания калия в сыворотке крови. Максимальная суточная доза составляет 50 мг/сут (Инструкция по медицинскому применению препарата Инспра).
Следует отметить, что доказательная база для лечения ХСН с умеренно нарушенной ФВ (40–49%) и сохраненной ФВ (≥50%) менее обширна, чем для пациентов с нарушенной ФВ. Ни один класс препаратов на настоящий момент не продемонстрировал снижения смертности у пациентов с ФВ ≥ 40%. Тем не менее, с учетом того, что такие пациенты часто имеют выраженную симптоматику ХСН и низкое качество жизни, важной целью назначения терапии у них является облегчение течения заболевания и уменьшение симптомов.
Другие главы из книги:
- Общие сведения о сахарном диабете и ожирении
- Диагностика сахарного диабета и ожирения
- Рекомендации по интенсификации сахароснижающей терапии СД 2-го типа
- Инъекционные препараты
- Хирургическое лечение ожирения и сахарного диабета
- Осложнения сахарного диабета
- Причины и лечение дислипидемий при диабете
- Хроническая сердечная недостаточность при СД
- Таблица калорийности продуктов для пациентов с сахарным диабетом и ожирением
- Литература (PDF)
© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
