ЗАЙЦЕВА С.В., к.м.н., ЗАСТРОЖИНА А.К., МУРТАЗАЕВА О.А., Московский Государственный Медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова.
Проблема заболеваний кожи у детей первого года жизни достаточно актуальна как для педиатров, так и для родителей. Отсутствие необходимых знаний по рациональному уходу в сочетании с анатомо-физиологическими особенностями строения кожи малышей, являются факторами риска развития кожной патологии у данной группы пациентов [1,5]. Подтверждением этого является рост распространенности заболеваний кожи у детей, что стимулирует изучение механизмов защиты кожи от агрессивных факторов внешней среды [1,11,7]. На основании этих знаний сформулированы основные направления лечения и профилактики дерматологических заболеваний в педиатрии.
Согласно последним данным, кожа активно участвует в поддержании внутреннего гомеостаза человека [21]. Именно кожа регулирует процессы перспирации, трансдермальной потери воды, препятствует проникновению химических веществ и микроорганизмов [25]. Эта важная функция кожи возможна при наличии определенного защитного кожного барьера. Понятие кожного барьера в настоящее время ассоциируется с его основными составляющими, такими как наружный роговой слой эпидермиса и кислотно - гидролипидная мантия, покрывающая кожу на всем ее протяжении [4,7,8,24].
Как известно наружный слой кожи, контактирующий с внешней средой, представлен эпидермисом. Эпидермис образован многослойным плоским ороговевшим эпителием и состоит из нескольких слоёв клеток – базального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового. Однако основную роль в создании кожного барьера играет наружный роговой слой. Этот слой представлен ороговевшими кератиноцитами (корнеоцитами) и системой липидных пластов, заполняющих промежутки между ними [4,16,24].
Корнеоциты – это кератиноциты у которых в процессе миграции в верхние слои эпидермиса клеточная мембрана становится прерывистой и исчезают органеллы и ядро. Именно они составляют слой роговых чешуек и представляют собой мертвые клетки, заполненные фибриллярным белком кератином и аморфным веществом. Корнеоциты соединены между собой корнеодесмосомами, связывающими клетки в прочную сеть. Ежедневно происходит отторжение роговых чешуек. Вместе с ними кожа очищается от экзогенных токсинов, аллергенов и патогенных микроорганизмов [4,9,16,25].
Установлено, что защитный кожный барьер, у детей первых лет жизни еще не полностью сформировался. Чем меньше ребенок, тем зернистый слой кожи менее выражен, что определяет прозрачность кожи новорожденного. В клетках зернистого слоя отсутствует кератин. Сверху располагается роговой слой эпителия. Он также тонкий и у новорожденного состоит всего из двух—трех слоев ороговевшего эпителия. Кожа детей содержит больше воды и меньше липидов, имеет более рыхлую структуру из-за того, что сцепление между корнеоцитами более слабое. Необходимо учитывать так же, что у детей первых месяцев жизни вследствие слабого прикрепления эпидермиса к дерме легко образуются пузыри, что часто наблюдается при инфекциях кожи. Это делает кожу более ранимой и реактивной при воздействие механических и токсических факторов [1,7,8,19 26].
Состоятельность кожного барьера во многом определяется строением и составом межкератиноцитарного цемента липидной природы, скрепляющего нижние ряды кератиноцитов и образующего плотную зону [4]. Этот липидный цемент между корнеоцитами представляет собой протяженное многослойное образование, имеющее упорядоченную кристаллическую структуру. Нарушение количественные или качественные в структуре данного липидного слоя способствует снижению защитной функции кожного барьера. В результате изменяется не только проницаемость, но и нарушается нормальная дифференцировка кератиноцитов. Клинически это проявляется ксерозом (сухостью), шелушением, зудом, покраснением и раздражением кожи [21,22,23].
В механизме проницаемости кожного барьера и его защитной функции кроме корнеоцитов, эпидермальных липидов активное участие принимают такие важные компоненты, как рН кожи и гидролипидная мантия (мантия Маркионини). Их можно рассматривать в качестве собственного крема кожи. Одна составная часть мантии - кожное сало смазывает, питает кожу. Оно состоит из липидов, триглицеридов, жирных кислот, холестерола, сквалена (жир). В то время как другая составляющая часть – увлажнители, притягивают и удерживают воду. Этот комплекс гигроскопических молекул называется натуральным увлажняющим фактором и включает аминокислоты, гиалуроновую кислоту, мочевину. Они удерживают влагу и определяют уровень увлажненности кожного покрова. Составляющие фактора натурального увлажнения кожи образуются в результате биохимических процессов, протекающих в эпидермисе и способны притягивать влагу из окружающей среды [22]. Чем лучше функционирует этот комплекс гидролипидного барьера, тем лучше выглядит кожный покров.
Однако, гидролипидная мантия кожи, состоящая в основном из секрета сальных желез и воды, выделяемой потовыми железами и проникающей через кожу в результате трансэпидермальной потери, у маленьких детей развита не в полной мере. Эта защитная эмульсионная смесь типа «вода в масле» иногда даже почти отсутствует. Имеются так же физиологические особенности кожи у детей 2-6 лет, которые связаны со снижением активности сальных желез. Это приводят к нарушению гидролипидного баланса кожи с повышением уровня трансэпидермальной потери воды и развитием ксероза кожи [8,9]. Вместе с этим любое нарушение связывания жидкости в роговом слое, обусловленное действием экзогенных токсинов или эндогенных факторов, приводит к еще большему нарушению гидролипидной мантии рогового слоя. В то время, как улучшению работы натурального увлажняющего фактора содействует высокие параметры влажности окружающей среды.
Еще одним важным составляющим кожного барьера является определенная рН кожи. В норме рН на поверхности кожи взрослого человека имеет кислую реакцию. Она изменяется при некоторых заболеваниях. Так, например, при грибковых заболеваниях рН возрастает до 6 (слабокислая среда), при экземе – до 6,5 (почти нейтральная среда), при угревой болезни – до 7,0 (нейтральная среда). Надо отметить, что на уровне базального слоя эпидермиса, где располагаются зародышевые клетки, рН кожи становится равным рН крови – 7,4 [7,9,22].
В детском возрасте имеются определенные особенности, которые снижают защитные свойства кожи. Так кожа новорожденного имеет рН, близкий к нейтральному. Более высокий рН кожи младенцев можно объяснить различиями в химическом составе липидов кожи, а также остаточным воздействием околоплодной жидкости в первые дни жизни. Вместе с этим необходимо учитывать, что кожа ребенка так же более восприимчива к изменениям рН и она менее способна нейтрализовать избыточную щелочность, особенно в области подгузников, что нередко способствует вторичному инфицированию. Это объясняется тем, что определенная кислая реакция наружного слоя кожи является первым звеном защиты от микроорганизмов, так как большинство микроорганизмов не любят кислую среду. Ощелачивание кожи способствует росту патогенных микроорганизмов.
В то же время установлено, что такие бактерии как Staphilococcus epidermidis и лактобактерии постоянно живут на коже. Они не только живут в кислой среде, но и сами вырабатывают кислоты, внося свой вклад в формирование кислотной мантии кожи. St. Epidermidis выделяет токсины, которые обладают антибиотикоподобным действием и угнетают жизнедеятельность патогенной микрофлоры [28].
Таким образом, выполнение защитной функции кожи напрямую обусловлено состоянием полноценного кожного барьера. Основными компонентами данного барьера являются роговой слой эпидермиса с активным взаимодействием корнеоцитов и цементирующего липидного межклеточного вещества, препятствующих транэпидермальной потери жидкости и способствующих поддержанию кислотно-гидролипидной мантии. Однако, у детей раннего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей защитная функция кожи выполняется не в полном объеме. Это определяет склонность к сухости и раздражению из-за быстрой потери влаги и большую чувствительность к агрессивным внешним воздействиям окружающей среды.
Ежедневно происходит разрушение природного защитного кожного барьера. При воздействии воды, мыла, косметических средств мы удаляем не только грязь с кожи, но и составные компоненты кожного барьера, “вымываем” липиды. Удаление липидов, как было показано ранее, увеличивает эффект испарения влаги. Кожа старается защищаться от этого, высвобождая в течение первых часов липиды, которые имеются у нее в запасе - пластинчатых тельцах. Но таким образом кожа может восстановить только около 20% поврежденного водно-липидного барьера. Для образования новых липидов в коже требуется время, и этот процесс занимает до пяти дней. Если на защитный барьер кожи в этот период воздействуют другие неблагоприятные факторы, то он не в состоянии полностью себя восстановить – и, как следствие, возникает хроническая сухость кожи и повышается вероятность воспаления кожи. Постоянное воздействие агрессивных факторов окружающей среды способствует быстрому разрушению незрелого кожного барьера у детей раннего возраста.
Особенно часто воздействие агрессивных факторов внешней среды отмечается в области подгузника. Так трение пеленок и подгузников, воздействие повышенной влажности и создание повышенной температуры в паховой области, влияние ферментов кала и мочи, аммиака, микроорганизмов и грибов оказывает раздражающее и токсическое воздействие на кожу младенца, приводит к разрушению кожного барьера и развитию воспалительных заболеваний. Одним из таких заболеваний является пеленочный дерматит, который по данным некоторых авторов встречается у 30 до 70% детей первого года жизни [1,7,14]. Термином "пеленочный дерматит" в настоящее время обозначают целый ряд воспалительных заболеваний кожи, затрагивающих паховую и/или ягодичную области ("под подгузником"), развивающихся вследствие морфологических особенностей кожи детей и нарушений гигиенического ухода [8,10]. Основным механизмом его возникновения является незрелость кожного барьера и сочетанное воздействие механического (трение), химического и инфекционного фактора при нарушении гигиенического ухода у детей [1,3,14]. Редкая смена подгузников, отсутствие водной обработки кожи после дефекации и мочеиспускания у ребенка, использование косметических средств, разрушающих кислотно-гидролипидную мантию кожи, являются главными причинами пеленочного дерматита [1, 4, 5,7,17,18,].
Пеленочный дерматит может быть первичным, обусловленный влиянием внешних факторов на кожу ребенка, или вторичным, развивающийся на фоне заболеваний и генетической предрасположенности (атопической, гистиоцитоз Лангерганса, метаболических нарушений) [8]. Простой пеленочный дерматит характеризуется эритематозными поражениями кожи. Со временем появляются папулы и отек с четко очерченными границами в местах наиболее тесного контакта кожи с пеленкой. Важным отличием пеленочного дерматита является поражение выпуклой поверхности ягодиц, бедер, нижней части живота, паховой области без вовлечения в процесс складок кожи. У детей первых 4 месяцев жизни первым проявлением болезни бывает легкая эритема в перианальной области. В зависимости от интенсивности клинических проявлений выделяют три степени тяжести пеленочного дерматита: легкую, среднюю и тяжелую [5]. Для легкой степени характерно появление гиперемии и единичных мелких папул, локализующихся в паховой и ягодичной области. При средней и тяжелой степени болезни эритема кожи и папулезная сыпь более выражены, возможно появление эрозий и даже пустул. В более тяжелых случаях воспалительный процесс охватывает не только пеленочную область. В дальнейшем у таких детей резко возрастает риск возникновения осложнений за счет присоединения инфекций кожи бактериального, грибкового и вирусного характера. Наиболее частым осложнением пеленочного дерматита считается кандидоз в связи с тем, что если эти два заболевания развиваются у ребенка одновременно, то в очагах поражения кожи усиливаются эритема и папуло-пустулезные высыпания. При отсутствии лечения появляются пузырьки, эрозии кожи, присоединяются инфекции [8,10].
Таким образом, проблемы кожи, связанные с влиянием окружающей среды, особенно выражены у детей раннего возраста. Использование подгузников или памперсов создает «эффект компресса». При этом неизбежно изменяется кожный барьер, который изначально несовершенен у детей раннего возраста. Изменяется водородный показатель pH кожи, увеличивается проницаемость, что дает выраженное экссудативное воспаление, и изменяется равновесие бактериальной флоры. В данной ситуации только правильный уход за кожей детей раннего возраста, соблюдение гигиены, оптимальный выбор косметических средств, поддерживающих защитный барьер кожи, предупредят развитие заболеваний кожи младенцев.
Основной целью профилактики поражений кожи является сохранение защитного кожного барьера. Достижение данной цели возможно при соблюдении определенных гигиенических правил, которые должны соблюдаться при очистке кожи, ее защите от раздражающих и токсических веществ, поддержании влажности и определенной рН кожи и своевременном питании с восстановлением структурных липидов.
Согласно современным рекомендациям по уходу за кожей детей первого года жизни важно обеспечить регулярное очищение кожи. Для этого требуется своевременная смена подгузников, памперсов, чтобы предотвратить раздражающее действие кала и мочи при соприкосновении с нежной детской кожей. Регулярная водная обработка кожи предупреждает химическое воздействие агрессивных факторов и способствует уменьшению сухости кожи и интенсивности ее воспаления. Ежедневное купание в течение 15-20 минут не только очищает кожу, но и насыщает роговой слой водой. Дети чувствуют себя лучше после купания. Вместе с этим для поддержания увлажненности кожи необходимо обеспечить достаточную влажность (около 60%) в помещении [1,2,4,].
Поскольку в состав большинства обычных средств гигиены входят алкоголь, вяжущие средства, которые имеют щелочную реакцию (мыла, гели для душа, пенки, шампуни), то такие средства не должны активно применяться из-за высушивающего и делипидирующего действия. Мыло должно обладать минимальной обезжиривающей активностью, желательно наличие в его составе липидных добавок. Поддержание определенного рН кожи является важным составляющим местной противоинфекционной защиты кожи ребенка. Кислотность может изменяться под воздействием факторов внешней среды: под действием прямого солнечного света, изменениях потоотделения, длительного воздействия кислотных или щелочных средств. Частое умывание щелочным мылом может разрушать кислотную мантию и способствовать развитию патогенной флоры. Вместе с выбором наружных средств по уходу за кожей, в поддержании рН кожи немалую роль играет и рациональное соотношение пищевых ингредиентов в диете ребенка. Известно, что повышение белкового компонента в питании малыша, кислых соков способствует закислению экскрементов и ирритативному воздействию на кожу с появлением пеленочного дерматита [8,17].
В программе ухода за кожей ребенка большую роль играет выбор защитного средства. Так при уходе за участками кожных покровов, подверженных пеленочному дерматиту, необходим так называемый «барьерный» (защитный) крем. Его рекомендуется наносить на кожу «зоны трусиков» не реже, чем менять подгузники. В частности, смену следует осуществлять рано утром, непосредственно перед отходом младенца ко сну, после каждого кормления, при признаках беспокойства ребенка. Нельзя использовать для обработки кожи здорового ребенка грудного возраста различные косметические средства, содержащие антибиотики. Это может привести к нарушению микробиоценоза кожных покровов, способствовать развитию грибковой инфекции [4, 2, 28].
Как показывает практика идеальное средство, используемое в качестве защитного барьера, должно обладать определенным требованиями. Среди них наиболее важен высокий профиль безопасности. Безопасность косметического средства определяется основными действующими веществами, отсутствием консервантов и ароматизаторов, а также стабильностью эмульсии при хранении. Компоненты наружного средства должны хорошо увлажнять и питать кожу, способствовать ее регенерации, не вызывать раздражения. Вместе с этим необходима легкость при его нанесении.
Современные данные свидетельствуют о положительном влиянии дексапантенола в лечении и профилактике кожных поражений у детей [1,11,12,15]. Это активное вещество является провитамином пантотеновой кислоты. Проникая в кожу, декспантенол превращается в пантотеновую кислоту, которая входит в состав кофермента А. Последний является ключевым элементом цикла Кребса, в котором образуется энергия, необходима для заживления ран. Он оказывает стимулирующее влияние на клетки кожи. В клинических испытаниях доказано его регенерирующее и защитное влияние на состояние кожного барьера. Декспантенол также является безопасным препаратом (его разрешено включать в состав пищевых продуктов)[7,20].
В настоящее время на фармацевтическом рынке в России активно используются для лечения кожных заболеваний косметические средства, содержащие декспантенол. Одним из таких средств является Бепантен Мазь.
В составе Бепантен Мази основными действующими веществами являются декспантенол и ланолин, а также липиды, которые эффективно защищают кожу от раздражителей. Бепантен Мазь не содержит консервантов, ароматизаторов, красителей, в её состав входит ограниченное число безопасных компонентов.
Основным неактивным компонентом мази является ланолин – вещество, которое вырабатывается сальными железами овец и по липидному составу очень близко к секретам сальных желез человека. Ланолин – полупроницаемое вещество, дающее выраженный защитный эффект, но не препятствующее газообмену[1,3,7,27]. Отсутствие полной окклюзии важно, так как она может мешать восстановлению кожи. Ланолин проникает в роговой слой кожи и обеспечивает его гидратацию, также эффективно блокирует потерю воды через кожу [14]. Он оказывает заживляющее действие на кожу и ускоряет восстановление ее целостности, смягчает кожу и уменьшает трение, что является одной из причин дерматита, имеет высокую степень безопасности. Это единственное вещество, разрешенное Администрацией США по контролю пищевых и лекарственных продуктов для использования с целью ухода за грудью во время кормления [1,3,12].
Таким образом, два компонента Бепантен Мази обеспечивают уникальный двойной защитный эффект: ланолин защищает верхнюю часть эпидермиса, так как по строению он идентичен секретам сальных желез и проникает в верхние слои роговой оболочки кожи, создавая барьер, защищающий от раздражителей окружающей среды, а декспантенол усиливает защитные свойства внутренних слоев кожи, стимулируя клетки, которые образуют роговой слой в процессе кератизации.
Putet G. и др. провели исследование эффективности Бепантен Мази в профилактике пеленочного дерматита у недоношенных и доношенных детей [27]. Результаты, полученные у 54 новорожденных, показали профилактический эффект мази. Так пеленочный дерматит развился у 57% детей, не получавших мазь и 31% детей, которые получали лечение. Кроме того, эффективность Бепантен Мази оценивалась в этом исследовании путем анализа результатов лечения 12 пар близнецов. Пеленочный дерматит развился у 58% в контрольной группе и у 17% в основной группе. Таким образом, можно отметить высокую эффективность и безопасность Бепантен Мази в профилактике пеленочного дерматита.
Также имеются данные об использовании Бепантен Мази у кормящих женщин, где продемонстрирован быстрый эффект лечения, и профилактический эффект по предупреждению появления трещин и воспаления сосков молочных желез в период кормления грудью [13]. Бепантен Мазь уменьшает покраснения ареолы и болевые ощущения в процессе кормления, мазь безопасна, так как содержит только натуральные компоненты, что не требует смывания водой непосредственно перед кормлением и не вызывает аллергических реакций.
Различные формы выпуска Бепантена (крем, мазь и Бепантен плюс) позволяют использовать его на разных этапах воспалительного процесса. Показаниями к применению Бепантена крема являются: ежедневный уход за участками кожи особенно подверженных воздействию повреждающих кожу факторов (руки, локтевые сгибы), для устранения и предупреждения сухости кожи, покраснений и раздражений кожи. Бепантен Мазь применяется для лечения и предупреждение пеленочного дерматита и опрелостей, лечения раздражений, а также трещин и сухости сосков кормящей матери.
Существует еще одна форма выпуска - Бепантен Плюс. В состав данного средства входит хлоргексидина гидрохлорид, благодаря чему данное средство оказывает комплексное антисептическое действие, а декспантенол, входящий в состав крема, способствует естественному процессу восстановления клеток кожного покрова и заживлению ссадин, царапин, небольших порезов, расчесов, трещин, легких ожогов, оказывая болеутоляющее и охлаждающее действие.
Таким образом, проведенные исследования и положительные отзывы о препарате Бепантен Мазь позволяют рекомендовать его для лечения пеленочных дерматитов у новорожденных и грудных детей, а также для профилактики и лечения трещин сосков у женщин, кормящих грудью.
В заключении необходимо отметить, что уход за кожей ребенка это не простая проблема. Чтобы сохранить здоровой кожу малыша, необходимо постоянно поддерживать ее в сухом и чистом состоянии. Поэтому абсолютно необходимо регулярно и достаточно часто менять пеленки и подгузники, каждый раз при этом, тщательно подмывая и вытирая малыша, а также использовать специальные средства ухода за детской кожей. Разумеется, стоит использовать средства, которые разработаны с учетом особых характеристик чувствительной кожи грудного ребенка, и произведены из самых надежных, чистых, соответствующим образом отобранных компонентов, прошедших строжайший контроль качества и специальные клинические испытания.
Литература
1. Акоев Ю.С. Профилактика пеленочного дерматита у новорожденных детей // Консилиум медикум, 2004.- Приложение.- С. 4-7.
2. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей, диагностика, лечение и профилактика. Научно–практическая программа. – М., 2003.
3. Белоусов Н.А., Горелов А.В. – Применение мази д–пантенол в лечение пеленочного дерматита у новорожденных детей // Вопросы современной педиатрии, 2002. – Т.1. – № 4. –с.96.
4. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Современные представления о структуре и функции кожного барьера и терапевтические возможности коррекции его нарушений. Рус. мед. журн., 2004; 12 (18): 1082—1084.
5. Геппе Н.А. с соавт. Профилактика пеленочного дерматита // Консилиум медикум, 2002. Приложение.- С. 33 – 35.
6. Зайцева О.В. Уход за кожей детей разного возраста: что должен помнить каждый педиатр. Педиатрия №02 2014с13-15.
7. Заплатников А.Л. Профилактика и лечение пеленочного дерматита, РМЖ «Мать и дитя (Педиатрия)», 2006; 14 (19): 1352—1356. 4. Bieber Т. Atopic Dermatitis. NEJM 2008; 358: 1483–1494.
8. Коровина Н.А. Профилактика и лечение пеленочного дерматита у детей / Коровина Н.А., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. // Рус.мед.журн. - 2004. - №18.- С.1041-1045
9. Кочергин Н. Г., Белоусова Т. А.. Проблемы терапии сухой кожи. Лечащий врач 09.2008. с
10. Мачарадзе Д.К. Пеленочный дерматит: особенности дифференциальной диагностики и лечения у детей // Медицинский совет. 2012. №2. С. 77–82.
11. Огородова Л.М., Нагаева А., Ходкевич Л.В, Эффективность декспантенола комплексном лечении атопического дерматита у детей // Педиатрическая фармакология, 2003, – Т.1– №3 –с. 54–56
12. Розанов А.В. Применение Бепантена для профилактики и лечения заболеваний кожи у новорожденных и грудных детей. РМЖ 2005 № 10.- с3-6 2005.- 528 с.
13. Тютюнник,В. Л .Трещины сосков у кормящих мам, методы их лечения и профилактики.– Русский медицинский журнал, 2004, № 5, стр.321–324.
14. Чебуркин А.В. Пеленочный дерматит: профилактика и лечение. Рус. мед. журн.: независимое издание для практикующих врачей, 2009; 17: 970—973.
15. Яцык Г.В., Акоев Ю.С. Клиническая эффективность различных средств по уходу за кожей новорожденных на основе Д–пантенола. Педиатрия, Consilium medicum, 2, 2004., с. 14-17.
16. Adrian M. Goldstein, MD, PhD, and William Abramovits, MD. Ceramides and the stratum corneum: structure, function, and new metods to promote repair. Internat J Dermatol 2003; 42: 256—259.
17. Berg R.W. Etiologic and pathohpysiology of nappy dermatitis. Adv Dermatol 1998; (3): 75 98.
18. Boiko S. Diapers and diaper rasbes. Dermatol Nurs 1997; 9 (1): 33 – 39.
19. Darmstadt G.L., Dinulos J.G. Neonatal Skin Care. Pediatric Dermatology, 47(4), 757-82, 2000.
20. Ebner F, Heller A, Rippke F, Tausch I. Topical use of dexpanthenol in skin disorders. Am J Clin Dermatol 2002;3 (6): 427–33.
21. Elias P.M., Holleran W.M. et al. Barrier Homeostasis: The role of Lipid Processing. Dry Skin and Moisturizers, Chemistry and Function, 59–70, 2000.
22. Feingold K.R. Choleaterol synthesis is required for cutaneous barrier function in mice. J Clin Invest 1990; 86: 1783 – 1795.
23. Feingold K.R. The regulation and role of epidermal lipid synthesis. Adv Lipid Res 1991; 24: 57 – 82.
24. Florinda María Busi. Barrera epidérmica en dermatitis atópica. Rev Asoc Col Dermatol 2008;16 (4): 293—301.
25. Madison K.C. Barrier function of the skin: “la raison detre” of the epidermis. J Invest Dermatol 2003; 121: 2: 231 – 241.
26. Manchini A. Structure and Function of Newborn Skin. Textbook of Neonatal Dermatology, 18– 32, 2001.
27. Putet G., Guy B. et al. Effect of Bepanten Ointment on the prevention and treatment of diaper rash on premature and full-term babies. Realites Pediatriques 2001; 63: 33 – 38.
28. Rippke F, Schreiner V, Doering T, Maibach HI. Stratum corneum pH in atopic dermatitis: impact on skin barrier function and colonization with Staphylococcus aureus. Am J Clin Dermatol 2004; 5: 217—23.
Источник: Медицинский совет, № 6, 2015
