Общеизвестно, что частота развития ИБС (в частности, стабильной стенокардии) резко увеличивается с возрастом. Так, если в возрасте 45-54 лет доля женщин с ИБС составляет 0,1-1%, то в возрасте 65-74 лет распространенность болезни исчисляется уже показателями иного порядка - 10-15%. У мужчин в тех же возрастных группах аналогичные показатели составляют 2-5% и 10-20%.
Именно в пожилом возрасте ИБС протекает наиболее тяжело: так, более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает как раз от осложнений этой болезни. Существенное значение имеет и то, что ИБС у пожилых пациентов развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов; кроме того, в преклонном возрасте особенно сильно сказывается продолжительность воздействия неблагоприятных внешних факторов.
К другим особенностям ИБС в пожилом возрасте относятся атеросклероз нескольких коронарных артерий, систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка, высокая частота сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, анемия, гипотиреоз, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), деформирующий остеоартроз. Также следует помнить, что у пожилых пациентов выше распространенность атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда, вплоть до безболевого инфаркта миокарда.
В лечении больных стабильной стенокардией выделяют две главные цели:
- улучшение прогноза путем профилактики инфаркта миокарда и внезапной смерти;
- минимизация или устранение симптомов болезни.
Медикаментозное лечение ИБС в пожилом возрасте, в принципе, осуществляется по тем же канонам, что и в молодом и среднем возрасте, однако имеет ряд своих особенностей.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2006 г. основными группами ЛС, доказанно улучшающими прогноз больных со стабильной стенокардией, являются:
- антитромбоцитарные (антиагрегантные) препараты;
- гиполипидемические ЛС;
- бета-адреноблокаторы;
- ингибиторы АПФ.
Для купирования симптомов ИБС применяются различные группы ЛС с антиангинальным действием.
Антиагреганты и липидоснижающие ЛС
Прием антитромбоцитарных средств является обязательным компонентом лечения ИБС. Основным ЛС в этой группе остается ацетилсалициловая кислота (Аспирин Кардио, Тромбо АСС, Кардиомагнил и др.), в основе антиагрегантного действия которой лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно–кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза ЛС составляет 75–150 мг/сут. Длительный регулярный прием аспирина больными стенокардией, особенно перенесшими инфаркт, снижает риск его повторного развития в среднем на 23%.
Другими широко применяемыми антиагрегантами являются клопидогрел (Плавикс, Эгитромб и др.) и тиклопидин (Тиклид), реализующие свой эффект за счет неконкурентного ингибирования АДФ-рецепторов тромбоцитов. По антитромбоцитарной активности они сопоставимы с аспирином. После операции коронарного стентирования клопидогрел применяют в комбинации с аспирином в течение определенного срока (до 12 мес.). Комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии не обоснована.
К препаратам, нормализующим липидный обмен на фоне ИБС, относятся:
- статины – ЛС первого ряда для лечения дислипидемии;
- ингибитор абсорбции холестерина (ХС) в кишечнике эзетимиб;
- производные фиброевой кислоты (фибраты);
- никотиновая кислота;
- омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК).
По своему механизму действия статины, к которым относятся аторвастатин (Липримар, Аторис и др.), ловастатин (Холетар, Кардиостатин и др.), симвастатин (Зокор, Вазилип и др.), розувастатин (Крестор) и флувастатин (Лескол), являются конкурентными ингибиторами ГМК-КоА-редуктазы – фермента, регулирующего скорость биосинтеза ХС в печеночной клетке. В результате частичного подавления синтеза внутрипеченочного ХС печеночная клетка увеличивает на своей мембране количество рецепторов, связывающих «плохой» ХС ЛПНП, в результате чего происходит снижение его концентрации в крови. Большинство исследователей считают, что статины также обладают нелипидными эффектами: улучшают функцию эндотелия, подавляют воспаление в стенке артерии и пролиферативную активность гладкомышечных клеток, снижают агрегацию тромбоцитов. Статины назначают всем больным с ИБС, независимо от исходного содержания ХС в крови, с целью достижения уровня ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л. Как правило, статины назначают однократно, в вечернее время после ужина, ввиду того, что синтез ХС более интенсивно происходит в ночное время.
Если статины плохо переносятся и не позволяют добиться приемлемого уровня липидов в крови, то возможно снижение их дозы и дополнительное применение ингибитора всасывания ХС эзетимиба (Эзетрол). В настоящее время известно, что применение этого препарата дает дополнительное снижение ЛПНП, однако приводит ли это к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений, требует уточнения. Добавим также, что для большего удобства сочетанного приема статинов и эзетимиба сравнительно недавно на фармрынке появилась комбинация этого ингибитора всасывания ХС с симвастатином (Инеджи).
Больным со сниженным содержанием «хорошего» ХС ЛПВП и повышенным уровнем триглицеридов, имеющим, наряду с ИБС, сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов – фенофибрата (Липантил), ципрофибрата (Липанор). Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь фенофибрата), однако при этом необходим контроль уровня креатинфосфокиназы (КФК) в крови.
Гиполипидемическим действием, которое проявляется примерно равным снижением уровней ХС и триглицеридов и повышением содержания ЛПВП, обладает и никотиновая кислота. Правда, для реализации этих эффектов требуются очень высокие дозы ЛС - 2-4 г/сут.(!). В России зарегистрирована пролонгированная форма никотиновой кислоты – Эндурацин, в которой активное вещество фиксировано на восковидной матрице, что обеспечивает медленное повышение концентрации препарата в крови.
У больных, перенесших инфаркт, улучшению прогноза и снижению риска внезапной смерти способствует присоединение к основной терапии препаратов ПНЖК омега-3 в ежедневной дозе 1 г. Из препаратов данного состава в настоящее время в России зарегистрирован Омакор, содержащий 84% высокоочищенных ПНЖК.
Пожилым пациентам с ИБС и дислипидемией в рамках гиполипидемической фармакотерапии в первую очередь показаны статины. Вместе с тем пожилые больные подвержены более высокому риску побочных явлений при приеме ЛС, поэтому нормализацию нарушений липидного обмена начинают с немедикаментозных мер, рациональной физической активности и коррекции других факторов риска. При безуспешности перечисленных мероприятий, проводимых с течение 3 месяцев, назначается медикаментозная терапия с минимальной дозы, которая постепенно титруется до необходимой. При этом пожилые пациенты должны не реже 1 раза в месяц сдавать анализы на уровень печеночных ферментов и содержание КФК.
Бета-блокаторы и ингибиторы АПФ
Существенному снижению риска внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда, увеличению продолжительности жизни у больных, перенесших эту тяжелую форму ИБС, согласно многочисленным исследованиям, способствуют и бета–адреноблокаторы. Они значительно улучшают прогноз жизни больных в случае, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным бета–блокаторам, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены в отношении бисопролола (Конкор, Кординорм и др.), метопролола замедленного высвобождения (Беталок ЗОК, Эгилок Ретард и др.), небиволола (Небилет), карведилола (Дилатренд, Кориол и др.).
Правда, на положительный эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в тогда, когда при их назначении достигается отчетливый эффект блокады β–адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать частоту сердечных сокращений (ЧСС) покоя в пределах 55-60 уд./мин. У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд./мин. при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается атриовентрикулярная блокада.
Признаки сердечной недостаточности или перенесенный инфаркт являются абсолютными показаниями к назначению при хронической ИБС еще одной известной группы сердечно-сосудистых ЛС - ингибиторов АПФ (Престариум А, Ренитек, Диротон и многие др.). Помимо этого применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, бессимптомной дисфункцией левого желудочка. При отсутствии последних соотносится ожидаемая польза лечения и затраты/риск побочных эффектов. В случае плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина II – лозартан (Козаар), валсартан (Диован) и др.
Что касается такой группы сердечно-сосудистых препаратов, как антагонисты кальция, то в настоящее время нет достоверных данных, подтверждающих их благоприятное влияние на прогноз у больных стабильной ИБС. И все же препараты этой группы, снижающие ЧСС, например, верапамил (Финоптин, Изоптин и др.), могут в ряде случаев служить альтернативой бета-адреноблокаторам (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших инфаркт и не имеющих дисфункции левого желудочка.
В целом, современное ведение больных с ИБС предполагает использование схемы многокомпонентой превентивной лекарственной терапии: антиагреганты, гиполипидемические ЛС, ингибиторы АПФ и бета-блокаторы (после перенесенного инфаркта миокарда обязательно), причем каждое из этих вмешательств имеет высокую степень доказанности в ходе крупномасштабных клинических исследований.
Говоря о комплексной превентивной фармакотерапии ИБС у пожилых пациентов, следует отметить следующее: ранее считалось, что медикаментозное вмешательство влияет на прогноз жизни в пожилом возрасте незначительно, и можно говорить лишь о симптоматическом лечении сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) у данной группы пациентов. Однако крупные клинические исследования убедительно свидетельствуют, что возраст больного не является помехой к активному медикаментозному лечению многих ССЗ, включая ИБС. Более того, поскольку абсолютный риск сердечно–сосудистых осложнений у пожилых наиболее высок, можно утверждать, что лечение ССЗ у них даже эффективнее, чем у лиц молодого и среднего возраста.
Купирование симптомов: основные группы
Среди симптоматических ЛС, значительно улучшающих самочувствие больных ИБС за счет профилактики ишемии миокарда и повышающих переносимость ими физической нагрузки, центральное место занимают антиангинальные препараты, предупреждающие приступы стенокардии. В настоящее время существуют три основные группы антиангинальных ЛС: бета-адреноблокаторы, пролонгированные антагонисты кальция и нитраты.
До сих пор не ясен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами на прогноз жизни больных стабильной стенокардией (без инфаркта в анамнезе). В нескольких небольших исследованиях было показано, что устранение ишемии миокарда все же способствует улучшению прогноза ИБС.
О бета-адреноблокаторах, которые применяются для превентивной профилактики инфаркта миокарда и внезапной смерти и в то же время служат одними из средств выбора для симптоматической терапии, подробно было сказано выше. В том случае, если они противопоказаны больным ИБС (сопутствующие обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей), в качестве антиангинальной альтернативы им могут использоваться недигидропиридиновые антагонисты кальция - верапамил, дилтиазем (Кардил и др.). В основе их положительного действия при ИБС лежит снижение частоты и силы сердечных сокращений.
Антиангинальным действием обладает и другая подгруппа антагонистов кальция – дигидропиридины, реализующие свой эффект в основном за счет периферического сосудорасширяющего действия (в этом их главное отличие от недигидропиридинов). К ним относятся нифедипин, амлодипин, фелодипин и др. Подчеркнем, что все антагонисты кальция дигидропиридиновой группы при лечении ИБС назначаются только в виде препаратов второго поколения - лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых один раз в сутки – Осмо-Адалат, Нифекард ХЛ, Плендил и др.
Из группы нитратов настоящее время в симптоматической терапии стенокардии применяют три препарата - нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида–5–мононитрат. Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере, не уступающим другим классам антиангинальных ЛС), однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать из-за развития привыкания (толерантности). Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто - таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата. Этот период должен составлять не менее 6–8 ч; его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости. Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия (Кардикет, Эфокс Лонг и др.) 1 раз в сутки утром или форм умеренно пролонгированного действия (Тринитролонг, Моночинкве и др.) 2 раза в сутки (но не на ночь).
При стенокардии I функционального класса (ФК) нет необходимости в назначении постоянной терапии нитратами. Таким больным назначают нитраты короткого действия (обычный нитроглицерин) перед событиями, способными вызвать появление приступа стенокардии, в первую очередь перед физической нагрузкой. При стенокардии напряжения II и III ФК обычно назначают нитраты умеренно и значительно и пролонгированного действия на период физической активности больного.
Другие группы антиангинальных ЛС
Нитратоподобным действием и, следовательно, антиангинальным эффектом обладает препарат молсидомин (Корватон, Сиднофарм и др.), который также может быть использован для профилактики приступов стенокардии.
Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов - ингибиторы If каналов клеток синусового узла. Первый представитель этой группы - ивабрадин (Кораксан)- показал достаточно выраженный антиангинальный эффект. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к бета-адреноблокаторам или при их непереносимости. Появились данные о возможном усилении антиишемического эффекта при добавлении ивабрадина к атенололу при безопасности этой комбинации.
Еще одну группу антиангинальных ЛС составляют препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин, особенно его пролонгированная форма (Предуктал МВ). Этот препарат, характеризующийся хорошей переносимостью, используют как элемент вспомогательного лечения при добавлении к терапии стандартными антиангинальными препаратами.
В завершение следует отметить, что для достижения более полного антиангинального эффекта при стенокардии нередко используют комбинации разных препаратов. При недостаточном эффекте сначала используются максимальные дозы одного антиангинального препарата (обычно бета-адреноблокатора), а затем присоединяется второе лекарство (нитраты или дигидропиридиновые антагонисты кальция). При невозможности применить бета-адреноблокаторы назначаются или антагонисты кальция, или нитраты, или ивабрадин.
Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается полностью устранить стенокардию или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни. Если лечение не позволяет добиться уменьшения симптомов, оценивается возможность проведения операции реваскуляризации миокарда.
