Наталья Ивановна! Зима закончилась, и с наступлением весны снова остро встанет проблема аллергических заболеваний?
Аллергия развивается, в основном, к ветроопыляемым растениям. Так, основными причинно-значимыми аллергенами в средней полосе России являются береза, ольха, орешник (апрель-май), злаковые травы (май-июнь), сложноцветные: полынь, амброзия (август-сентябрь) и др. В распоряжении врачей и пациентов имеются графики пыления, зависящие от климато-географических условий и вида растений.
Как проявляется поллиноз?
Наиболее распространенные проявления поллиноза — аллергический ринит и аллергический конъюнктивит: у пациентов с повышенной чувствительностью к пыльцевым аллергенам ринорея, чихание, затруднение носового дыхания и зуд часто сочетаются с глазными симптомами. Эти проявления существенно снижают качество жизни пациентов с поллинозом, что обусловливает высокую потребность в проведении терапии. Всё чаще в последние годы присоединяются к риноконъюнктивальному синдрому приступы удушья, так называемая пыльцевая астма, часто требующая госпитализации.
Каково в целом состояние в нашей стране с распространением аллергических заболеваний в целом и с поллиноза в частности?
Аллергическими заболеваниями страдают 10–30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высокоразвитым экономическим потенциалом. В России их распространенность колеблется от 15 до 35%. Поллиноз чаще встречается у взрослых, чем у детей и возникает, как правило, в возрасте 1840 лет. Дети чаще болеют поллинозом в возрасте 6-12 лет. Распространенность поллиноза в России по разным данным составляет от 10 до 15%. Ежегодно число больных с этим недугом в мире увеличивается.
Из-за чего возникает аллергия?
Аллергическая реакция — IgE-зависимая реакция гиперчувствительности немедленного типа. Причины возникновения аллергии могут быть различными. В ее основе лежит неправильное и чрезмерное реагирование организма на ряд низкомолекулярных антигенов, называемых аллергенами. Основа этого нарушения может скрываться в генетических особенностях пациента — показано, что предрасположенность к развитию аллергических реакций генетически детерминирована. При наличии атопических заболеваний у обоих родителей вероятность проявления у ребенка симптомов атопии равна 75%. Однако аллергические заболевания в настоящее время все чаще возникают и у пациентов без отягощенного анамнеза.
Значительный вклад в увеличение распространенности аллергии вносит неблагоприятная экологическая обстановка, в частности загрязнение воздуха, изменение характера питания, безконтрольное применение антибиотиков, стрессы.
Как узнать, к какому аллергену у человека развилась гиперчувствительность?
Специфическая диагностика аллергических заболеваний представляет собой комплекс методов, направленных на выявление аллергена или группы аллергенов, вызывающих заболевание у больного. Специфическое аллергологическое обследование включает: сбор аллергологического анамнеза; постановку кожных аллергических проб; проведение провокационных тестов; проведение специфической аллергодиагностики in vitro. Эти исследования должен проводить врач аллерголог в специализированном аллергологическиом кабинете.
Диагностическим методом выявления специфической сенсибилизации являются кожные пробы. Кожные пробы бывают: капельные, аппликационные, скарификационные или методом укола (prick–тест), внутрикожные. Объем и методы аллергологического обследования определяет врач аллерголог.
Если известно, к какому аллергену у пациента развилась гиперчувствительность, как можно минимизироваь ее проявления?
Традиционно сложились следующие принципы лечения аллергических заболеваний:
1. Элиминация аллергена из окружения пациента (устранение причины сенсибилизации);
2. Применение лекарственных средств, неспецифически снижающих клинические проявления аллергических реакций независимо от свойств причинного аллергена;
3. Проведение специфической гипосенсибилизации или аллерген–специфической иммунотерапии (АСИТ).
4. Обучение и просвещение пациентов.
К сожалению, элиминация (устранение) аллергенов не всегда возможна. Однако, если удается этого добиться, терапевтический эффект обычно бывает четко выражен. Наиболее эффективны в этом отношении фармакотерапия и АСИТ.
Наталья Ивановна, расскажите, пожалуйста, подробнее про АСИТ. На что она направлена?
На сегодняшний день АСИТ является единственным патогенетически обоснованным методом лечения IgE-зависимых аллергических реакций. АСИТ позволяет воздействовать на патогенез аллергической реакции, модифицируя иммунологический ответ организма. АСИТ – единственный способ лечения, который позволяет предотвратить прогрессирование аллергических заболеваний, расширение спектра сенсибилизации, переход заболеваний в более тяжелую форму. Эффект от проведенной АСИТ сохраняется в течение нескольких лет.
Для АСИТ применяются те же аллергены, что и для кожного тестирования?
Нет, для АСИТ используются отдельные препараты. В настоящее время для амбулаторного лечения широко применяется сублингвальная АСИТ, которая позволяет отказаться от подкожного введения аллергенов.
В России разрешено сублингвальное применение лечебных аллергенов фирм Sevafarma и Stallergen. Аллерген выпускается как правило в виде подъязычных капель, позволяющих удобно дозировать препарат при проведении АСИТ. Недавно компания Stallergen выпустила новый препарат аллергенов луговых трав в таблетированной форме. Применение сублингвальных форм аллергенов значительно облегчило проведение АСИТ и помогло снизить частоту побочных реакций при ее проведении.
А если пациент не прошел АСИТ, а проявления аллергии нужно снять уже сейчас?
В этом случае показано назначение эффективной и безопасной фармакотерапии. В настоящее время мы располагаем широким арсеналом высокоэффективных препаратов. В первую очередь это относится к антигистаминным препаратам, защищающим организм пациента от избыточного выброса биологически активных веществ, блокируя H1-гистаминовые рецепторы. Данные препараты используются как в острой фазе заболевания, так и для длительного применения. В современной клинической практике широко используются антигистаминные препараты — блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го и 2-го поколения. Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста, степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости препаратов и др.
Чем отличаются антигистаминные средства 1-го и 2-го поколения.
Классические антигистаминные препараты I поколения — конкурентные блокаторы H1-рецепторов. Поскольку они обратимо связываются с рецепторами, для достижения фармакологического эффекта необходимы достаточно высокие дозы лекарственных средств, с чем связана большая частота нежелательных побочных эффектов. Кроме того, препараты I поколения обладают сильным седативным эффектом, поэтому они противопоказаны при работах, требующих высокой психической и двигательной активности, концентрации внимания.
В отличие от них, препараты II поколения значительно дольше сохраняют связь с гистаминовыми рецепторами, что позволяет назначать эти лекарственные средства 1 раз в сутки.
К преимуществам антигистаминных лекарственных средств II поколения также можно отнести: быстрое начало действия; отсутствие влияния на другие рецепторы и отсутствие седативного эффекта. Последнее особенно важно для современного активного человека.
Получается, что антигистаминные препараты II поколения действуют по принципу «выпил и забыл»? Однако важна не только длительность действия препарата, но и быстрота наступления его эффекта. Быстрее всего всасываются сублингвальные формы препаратов. Есть ли в продаже такие антигистаминные средства?
В настоящее время в России зарегистрирован только один блокатор H1-рецепторов в форме таблеток, моментально растворяющихся в ротовой полости, — лиофилизированные таблетки Кестин Быстрое Растворение (Эбастин). Препарат в такой форме не нужно запивать водой и можно применять в любом месте, что, безусловно, является большим плюсом. Нужно также отметить, что эбастин имеет наибольшую длительность действия среди антигистаминных средств II поколения, которая достигает 48 ч.
Наталья Ивановна, на взгляд специалиста, имеет ли значение при назначении терапии такой фактор как удобство применения препарата, в частности сублингвальных форм?
Непосредственно на этапе подбора препарата этот фактор не имеет решающего значения — есть куда более значимые факторы, такие как собственно показания, переносимость терапии, имеющиеся противопоказания и др. Всеми этими свойствами обладают все современные антигистаминные препараты II поколения: цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин и др. Удобство применения препарата важно на другом этапе — при формировании приверженности пациента к терапии. Например, если человек находится в дороге и не имеет возможности применить препарат, который нужно запивать водой, он вынужден терпеть проявления аллергии, пока у него не появится возможность принять лекарство. Интенсивность современной жизни такова, что человеку нужен препарат, который можно применить в любом месте, который начинает действовать вскоре после приема и длительно сохраняет свою эффективность без необходимости приема второй дозы.
Получается, что эбастин в форме лиофилизированных таблеток как раз удовлетворяет этим требованиям?
Да, это так.
Наталья Ивановна, антигистаминные средства достаточно эффективны при любых формах поллиноза? Как зависит выбор терапии от тяжести течения заболевания?
В стандартной клинической ситуации, при нетяжелом течении заболевания, терапией выбора считают блокаторы H1-рецепторов гистамина. Однако при недостаточном клиническом эффекте к ним добавляют местные глюкокортикомтероиды, такие как мометазона фуроат, будесонид, флутиказон. Следует понимать, что эти препараты применяют для лечения среднетяжелой и тяжелой форм заболевания. Объем терапии определяет врач.
Известно, что глюкокортикоиды имеют множество побочных эффектов — безопасно ли их применение при сезонных формах аллергии, в частности поллинозе?
Эти положения относятся в основном к системным глюкокортикоидам. Современные местные препараты этой группы имеют низкую биодоступность, что позволяет длительно применять их в необходимых дозировках без риска развития системных побочных эффектов. Интраназальные глюкокортикоиды не угнетают мукоцилиарную активность эпителия и не вызывают атрофических изменений в слизистой оболочке полости носа. Тем не менее, нужно понимать, что назначать глюкокортикоиды, как, собственно, и другие противоаллергические препараты, может только врач, который принимает взвешенное решение при назначении режима терапии с учетом всех показаний и противопоказаний.
Что можно посоветовать терапевтам, которые часто сталкиваются с пациентами с выраженными симптомами поллиноза — ринорей, чиханием, затруднением носового дыхания и др.?
В первую очередь, нужно исключить инфекционную этиологию этих проявлений. Если терапевт подозревает аллергическую природу таких проявлений, он должен направить пациента на прием к аллергологу. Довольно часто при легких формах аллергии пациенты не применяют никакой терапии или, что еще хуже, занимаются самолечением, зачастую применяя недостаточно эффективные средства, препараты старого поколения или не соблюдают необходимый режим фармакотерапии. Все это со временем приводит к утяжелению течения аллергии и тяжелым, порой необратимым, побочным эффектам. Выявление пациентов с аллергическими заболеваниями на ранних этапах развития и направление их к специалисту аллергологу — важная задача врачей терапевтического профиля. В качестве эффективного диагностического алгоритма предлагаем врачам использовать разработанную нами Анкету алгоритма первичной диагностики аллергического ринита.
Беседовал Дьяков Илья
