И.Н. ЧЕЛЕНКОВА, аспирант, ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения», Н.Д. БУНЯТЯН, д.м.н., профессор, ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения», И.Ю. ТРОФИМЕНКО, врач высшей категории, ЦКБ, Реутов
В фармакоэпидемиологическое ретроспективное когортное исследование включены 94 больных ХОБЛ, проходящих стационарное лечение в терапевтическом отделении Городской клинической больницы г. Реутова и предыдущая госпитализация которых по поводу обострения ХОБЛ осуществлена в это же ЛПУ. 18 из них в период после предыдущей госпитализации осуществляли курсовой прием перорального иммуностимулятора, содержащего лизат восьми наиболее распространенных бактерий -- возбудителей инфекций респираторного тракта. Установлено, при курсовом приеме этот иммуностимулятор пролонгирует период ремиссии ХОБЛ и отсрочивает необходимость следующей госпитализации по поводу обострения этого заболевания.
Хронические легочные заболевания являются третьей по медико-социальной значимости группой среди хронических болезней человека и обусловливают около 4 млн летальных исходов в год [10]. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям дыхательных путей, определяющим инвалидизацию и летальность населения (http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/). По расчетам специалистов, к 2030 г. ХОБЛ станет третьей по важности причиной смертности в мире [7].
Обострения ХОБЛ являются важнейшими событиями в течении заболевания и имеют огромное значение не только для самих пациентов, но и для практического здравоохранения. Они ускоряют прогрессирование болезни, ухудшают качество жизни, обусловливают значительную морбидность больных и представляют собой основную причину их смерти. Кроме того, лечение обострений вносит наибольший вклад в экономический ущерб, связанный с этим заболеванием [1].
В связи с этим предотвращение или снижение частоты обострений является одной из основных и пока не решенных задач ведения пациентов со стабильным течением ХОБЛ.
Респираторные вирусные инфекции и реактивация бактериальных патогенов, колонизирующих дыхательные пути, считаются одним из основных триггеров обострений. Поэтому специфическая и неспецифическая иммунопрофилактика, проводимая в период ремиссии, априори представляется рациональной стратегией предотвращения обострений ХОБЛ.
Цель настоящей работы -- определить влияние курсового применения перорального бактериального лизата, осуществленного на этапе реабилитации после стационарного лечения обострения ХОБЛ, на длительность ремиссии заболевания.
Методика исследования
Работа выполнена на базе терапевтического отделения ГКБ г. Реутова как фармакоэпидемиологическое ретроспективное когортное исследование. Из пациентов, находящихся на стационарном лечении в период с октября 2010 г. по декабрь 2012 г. с диагнозом обострения ХОБЛ, в исследование включены больные, предыдущая госпитализация которых по поводу ХОБЛ осуществлена в это же ЛПУ. У больных тщательно собирался анамнез заболевания. Для оценки качества жизни больных ХОБЛ применяли опросник клиники Святого Георгия (SGRQ). Данные о предыдущей госпитализации, проведенной во время терапии, а также полученном в период ремиссии лечении уточняли по архивной первичной медицинской документации: историям болезни, выписным эпикризам, листам врачебных назначений. В результате в исследование включено 94 больных с документально подтвержденной предыдущей госпитализацией по поводу обострения ХОБЛ в терапевтическое отделение ГКБ г. Реутова. Эффективность лечебных и реабилитационно-профилактических мероприятий во время предыдущей госпитализации и после нее оценивалась в первую очередь по периоду времени до настоящего обострения ХОБЛ, потребовавшего стационарного лечения. Кроме того, устанавливались обострения в указанный период времени, лечение которых осуществлялось на дому или в амбулаторно-поликлинических условиях. Проведено детальное изучение схем терапии, структуры и интенсивности приема лекарственных препаратов во время текущей и предыдущей госпитализации, а также в период между ними. Акцент делали на наличие или отсутствие (по данным анамнеза и архивной медицинской документации) приема перорального бактериального иммуностимулятора, разовая доза (одна капсула) которого содержит 7 мг лиофилизированного лизата восьми наиболее распространенных возбудителей инфекций респираторного тракта: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis.
Полученные данные обрабатывали математически, используя программу Statistica 8 (StatSoft Inc). Межгрупповые сравнения проводили с помощью непараметрического критерия Манна – Уитни. Значимость различий выборок по категориальным показателям оценивали с применением критерия χ2 с поправкой Йетса и точного критерия Фишера. Различия считали значимыми при p < 0,05. Количественные показатели представляли в виде медиан c интерквартильным размахом.
Результаты исследования и их обсуждение
Из 94 больных ХОБЛ, включенных в исследование, у 18 человек установлен курсового приема (по 1 капсуле ежедневно в течение 10 дней каждого из 2--3 последующих месяцев) перорального бактериального лизата после предыдущей госпитализации. У 10 из них анамнестические данные о применении этого иммуностимулятора подтверждены архивными медицинскими документами (рекомендации при выписке). 11 больных получили один курс приема бактериального лизата, 7 -- два и более курса.
18 пациентов, принимавших указанный иммуностимулятор в период между предыдущей и настоящей госпитализациями, и 76 оставшихся больных, сформировавших контрольную группу, статистически значимо не отличались по возрасту (рис. 1), степени тяжести и клиническим фенотипам заболевания (рис. 2).
Также не установлено принципиальных различий между группами по степени тяжести текущего обострения, что не удивительно с учетом того, что в исследование включались пациенты, состояние которых требовало стационарного лечения. Прием бактериального лизата не приводил к математически подтвержденному изменению качества жизни больных по опроснику SGRQ.
Рисунок 3. Период между предыдущей и настоящей госпитализациями
по поводу обострения ХОБЛ
Вместе с тем иммуностимулирующая терапия вызывала явный тренд по снижению частоты обострений ХОБЛ, что проявлялось в увеличении отрезков времени между предыдущей и настоящей госпитализациями (рис. 3), а также между предыдущей госпитализацией и последующим любым (с госпитализацией или без таковой) обострением ХОБЛ (рис. 4).
Вероятно, вызванное бактериальным лизатом снижение частоты обострений ХОБЛ связано со стимуляцией противоинфекционной защиты пациентов.
Связь обострений этого хронического заболевания и респираторных вирусных и бактериальных инфекций в целом не вызывает сомнений [4, 6]. В федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХОБЛ в качестве метода профилактики респираторных инфекций для предотвращения обострений ХОБЛ упоминается только вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции; других рекомендаций, связанных с вирусными или бактериальными заболеваниями, в указанном контексте не содержится [1]. Таким образом, большинство вирусных (риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и др.) и бактериальных патогенов (H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis и др.), ассоциированных с обострениями, остается у больных ХОБЛ вне зоны системного контроля со стороны практического здравоохранения.
По крайней мере, отчасти эту проблему может решить курсовое применение лизатов бактерий, наиболее часто вызывающих заболевания дыхательных путей. Эти препараты, помимо вакциноподобного действия, связанного со стимуляцией адаптивного антибактериального ответа, обладают способностью неспецифически активировать противовирусную защиту организма [2].
Подчеркнем, что в последние 10--15 лет обнародованы данные большого числа оригинальных исследований и нескольких метаанализов, которые, несмотря на традиционную для таких работ сдержанность, в целом положительно оценивают перспективы применения бактериальных лизатов для снижения частоты и тяжести обострений ХОБЛ [3, 8, 9]. Тем не менее в последнем Докладе рабочей группы Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD-2014) четких рекомендаций по применению этой группы препаратов не содержится [5].
Выводы
Пероральный бактериальный лизат восьми наиболее распространенных бактерий -- возбудителей инфекций респираторного тракта при курсовом приеме пролонгирует период ремиссии ХОБЛ и отсрочивает необходимость следующей госпитализации по поводу обострения этого заболевания.
Полученные данные говорят о целесообразности более четких и однозначных рекомендаций по применению иммуномодуляторов, главным образом лизатов бактерий, в комплексном лечении ХОБЛ для предотвращения и снижения тяжести респираторных инфекций, провоцирующих обострения и/или осложняющих течение рассматриваемого хронического заболевания.
Литература
1. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Русс. мед. журн., 2014, 5: 331–347.
2. Braido F, Tarantini F, Ghiglione V et al. Bacterial lysate in the prevention of acute exacerbation of COPD and in respiratory recurrent infections. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2007, 2(3): 335-345.
3. Cazzola M, Anapurapu S, Page CP. Polyvalent mechanical bacterial lysate for the prevention of recurrent respiratory infections: a meta-analysis. Pulm Pharmacol Ther 2012, 25(1): 62-68.
4. Frickmann H, Jungblut S, Hirche TO. et al. The influence of virus infections on the course of COPD. Eur J Microbiol Immunol (Bp), 2012, 2 (3): 176-185.
5. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (Updated 2014). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc, 2014.
6. Huang YJ, Kim E, Cox MJ et al. A persistent and diverse airway microbiota present during chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. OMICS, 2010, 14(1): 9-59. doi: 10.1089/omi.2009.0100.
7. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med, 2006, 3: e442.
8. Sprenkle MD, Niewoehner DE, MacDonald R et al. Clinical efficacy of OM-85 BV in COPD and chronic bronchitis: a systematic review. COPD, 2005, 2: 167-175.
9. Steurer-Stey C, Bachmann LM, Steurer J, Tramèr MR. Oral purified bacterial extracts in chronic bronchitis and COPD: systematic review. Chest, 2004, 126: 1645-1655.
10. Yach D, Hawkes C, Gould CL, Hofman KJ. The global burden of chronic diseases: overcoming impediments to prevention and control. JAMA, 2004, 291: 2616-2622.
