Людмила ГОЛОВИНА, Ремедиум
Костные метастазы при опухолях различной локализации -- одна из серьезных проблем современной онкологии. Наиболее часто костная система поражается при раке молочной железы (РМЖ), раке предстательной железы, легких и почки. По разным данным, у 70--80% больных с распространенными формами РМЖ развиваются метастазы в кости, которые приводят к целому ряду осложнений, сопровождающихся тяжелым болевым синдромом, переломами и другими событиями, представляющими угрозу для качества жизни пациента.
Проблеме лечения костных осложнений у пациенток с раком молочной железы была посвящена дискуссия с участием ведущих онкологов, состоявшаяся в рамках XVIII Российского онкологического конгресса. Ведущий научный сотрудник отделения комбинированных методов лечения Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, к.м.н. Людмила Григорьевна Жукова объяснила, чем опасны костные метастазы, и подчеркнула, что профилактика развития костных осложнений является обязательной частью сегодняшней концепции лечения рака молочной железы:
-- Осложнения, связанные с костными метастазами, прежде всего ухудшают качество жизни больных. Наличие метастазов в кости сопряжено с болевым синдромом, при патологических переломах -- с иммобилизацией, компрессией спинного мозга и нервных стволов, необходимостью проведения лучевой терапии, хирургического лечения, госпитализации. Иммобилизованная пациентка уже не может получать адекватное системное противоопухолевое лечение из-за невозможности транспортировки в стационар. Гиперкальцемия -- одно из осложнений, обусловленных метастазами в кости -- является одним из серьезных угрожающих жизни состояний. В условиях патологических переломов и длительной иммобилизации повышается риск инфекционных осложнений -- пневмонии, мочевой инфекции, что, в свою очередь, может привести к летальному исходу. Потребность в госпитализации, необходимость проведения лучевой терапии, хирургического лечения, инвалидизация -- все это ложится тяжким бременем на государство. В США, по статистике, затраты на лечение осложнений, связанных с костными метастазами у больных злокачественными опухолями, составляют до 63% госпитальных расходов. Поэтому огромное значение имеет профилактика костных осложнений у наших пациенток. Сегодня благодаря возможностям современной терапии онкологические больные живут долго. И наша задача -- не только продлить жизнь пациентам, но и позволить им жить качественно.
До внедрения в клиническую практику препаратов, модифицирующих костный метаболизм, каждой второй пациентке с раком молочной железы требовалась лучевая терапия. С появлением остеомодифицирующих агентов возможности профилактики и лечения костных осложнений существенно расширились. Заместитель главного врача районного клинического онкологического диспансера (г. Уфа), д.м.н., профессор Дина Дамировна Сакаева рассказала о принципах назначения остеомодифицирующих препаратов пациенткам с РМЖ:
-- В соответствии с рекомендациями профилактировать костные осложнения при наличии метастазов в кости мы должны у всех пациенток с раком молочной железы при условии обязательного подтверждения наличия метастазов радионуклидным или рентгенологическим методом. Однако в реальной клинической практике в рамках существующего на сегодняшний день финансирования мы не можем обеспечить препаратами всех больных. Поэтому нужно четко понимать, кому это необходимо сделать в обязательном порядке. На мой взгляд, предпочтение следует отдавать пациенткам с болевым синдромом. Если подтверждается наличие метастазов и болевой синдром обусловлен развитием костного поражения -- назначение препаратов этой группы обязательно. Другая категория больных, которым необходима профилактика -- пациентки с метастазами в кости таза, осевой скелет -- т. е. зонах, критичных для возникновения осложнений. Следует отметить, что за последние годы частота назначения остеомодифицирующих препаратов на основании рентгенологического подтверждения метастазов значительно увеличилась, и это позволило существенно снизить риск развития костных осложнений.
О недостатке финансирования и о том, что в этих условиях может сделать профессиональное сообщество, говорили многие участники дискуссии. Руководитель отдела лекарственного лечения опухолей Ростовского научно-исследовательского института онкологии, д.м.н., профессор Любовь Юрьевна Владимирова отметила:
-- Мы не должны забывать о том, что приоритетом является забота о здоровье пациента. Безусловно, мы можем говорить об экономической целесообразности использования дорогостоящих препаратов, но прежде всего мы должны профессионально оценивать соотношение риск -- затраты -- результат. Наша задача -- оценить, насколько показан каждому больному, имеющему метастазы в кости, эффективный препарат для профилактики костных осложнений, и определить ту категорию больных, которым он необходим в первую очередь.
Выступление коллеги дополнил старший научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина, к.м.н. Антон Владимирович Снеговой:
-- Никаким ограничением финансирования нельзя оправдать то плохое качество жизни, которое испытывает пациент с любыми костными осложнениями. Поэтому мы должны стремиться к более активному назначению остеомодифицирующих агентов, поскольку восстанавливать пациента после костных осложнений зачастую бывает невозможно.
Эксперт отметил, что сегодня в арсенале онкологов, помимо стандартной терапии бисфосфонатами, появился еще один уникальный класс препаратов -- ингибиторы RANK-лиганда.
-- Отличие этой группы препаратов заключается в том, что они влияют на микроокружение, необходимое для поддержания процесса метастазирования, и, таким образом, способны оказывать не только профилактическое, но и лечебное воздействие. Так, применение препарата деносумаб (Эксджива) позволило значительно увеличить время до развития скелетных осложнений. Для пациенток с РМЖ это увеличение составляет 18--23% в зависимости от того, о каком скелетном осложнении идет речь. Для пациентов с раком предстательной железы -- до 17%, для рака других локализаций -- до 10%. Очень важно, что это единственный препарат, который на сегодняшний день обеспечивает увеличение времени до необходимости применения лучевой терапии. Известно, что во многих лечебных учреждениях существуют трудности с проведением лучевой терапии по поводу метастазов в кости. У врачей не всегда есть возможность сделать это в нужный момент, когда пациент испытывает болевой синдром, а существующие фармакологические методы коррекции осложнений в 80% случаев неэффективны, поскольку механизм формирования боли совершенно другой.
В завершение дискуссии Антон Владимирович рассказал о важной инициативе по оптимизации назначения остеомодифицирующей терапии:
-- В реализации метастатического процесса участвует очень много факторов, на которые мы должны влиять всеми возможными способами, чтобы пациент жил максимально долго, сохранял работоспособность и был социально активным. Я понимаю, с чем связана сложность назначения остеомодифицирующих агентов. Мы проводили скрининг в рамках образовательных школ профессионального общества онкологов-химиотерапевтов и выявили очень низкий уровень знаний среди молодых врачей по вопросам поддерживающей терапии и, в частности, назначения остеомодифицирующих агентов. Учитывая нехватку времени и большую практическую загруженность специалистов, мы решили создать рабочую группу по разработке индивидуального калькулятора оценки риска развития костных осложнений, который позволил бы достаточно точно определять тактику применения остеомодифицирующих агентов на основании определенного ряда признаков. То есть врач получит четкую рекомендацию -- применять бисфосфонаты либо деносумаб. На наш взгляд, это могло бы серьезно облегчить повседневную работу онколога. К активной разработке этой проекта мы приступим в следующем году.
Костные метастазы при опухолях различной локализации -- одна из серьезных проблем современной онкологии. Наиболее часто костная система поражается при раке молочной железы (РМЖ), раке предстательной железы, легких и почки. По разным данным, у 70--80% больных с распространенными формами РМЖ развиваются метастазы в кости, которые приводят к целому ряду осложнений, сопровождающихся тяжелым болевым синдромом, переломами и другими событиями, представляющими угрозу для качества жизни пациента.
Проблеме лечения костных осложнений у пациенток с раком молочной железы была посвящена дискуссия с участием ведущих онкологов, состоявшаяся в рамках XVIII Российского онкологического конгресса. Ведущий научный сотрудник отделения комбинированных методов лечения Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, к.м.н. Людмила Григорьевна Жукова объяснила, чем опасны костные метастазы, и подчеркнула, что профилактика развития костных осложнений является обязательной частью сегодняшней концепции лечения рака молочной железы:
-- Осложнения, связанные с костными метастазами, прежде всего ухудшают качество жизни больных. Наличие метастазов в кости сопряжено с болевым синдромом, при патологических переломах -- с иммобилизацией, компрессией спинного мозга и нервных стволов, необходимостью проведения лучевой терапии, хирургического лечения, госпитализации. Иммобилизованная пациентка уже не может получать адекватное системное противоопухолевое лечение из-за невозможности транспортировки в стационар. Гиперкальцемия -- одно из осложнений, обусловленных метастазами в кости -- является одним из серьезных угрожающих жизни состояний. В условиях патологических переломов и длительной иммобилизации повышается риск инфекционных осложнений -- пневмонии, мочевой инфекции, что, в свою очередь, может привести к летальному исходу. Потребность в госпитализации, необходимость проведения лучевой терапии, хирургического лечения, инвалидизация -- все это ложится тяжким бременем на государство. В США, по статистике, затраты на лечение осложнений, связанных с костными метастазами у больных злокачественными опухолями, составляют до 63% госпитальных расходов. Поэтому огромное значение имеет профилактика костных осложнений у наших пациенток. Сегодня благодаря возможностям современной терапии онкологические больные живут долго. И наша задача -- не только продлить жизнь пациентам, но и позволить им жить качественно.
До внедрения в клиническую практику препаратов, модифицирующих костный метаболизм, каждой второй пациентке с раком молочной железы требовалась лучевая терапия. С появлением остеомодифицирующих агентов возможности профилактики и лечения костных осложнений существенно расширились. Заместитель главного врача районного клинического онкологического диспансера (г. Уфа), д.м.н., профессор Дина Дамировна Сакаева рассказала о принципах назначения остеомодифицирующих препаратов пациенткам с РМЖ:
-- В соответствии с рекомендациями профилактировать костные осложнения при наличии метастазов в кости мы должны у всех пациенток с раком молочной железы при условии обязательного подтверждения наличия метастазов радионуклидным или рентгенологическим методом. Однако в реальной клинической практике в рамках существующего на сегодняшний день финансирования мы не можем обеспечить препаратами всех больных. Поэтому нужно четко понимать, кому это необходимо сделать в обязательном порядке. На мой взгляд, предпочтение следует отдавать пациенткам с болевым синдромом. Если подтверждается наличие метастазов и болевой синдром обусловлен развитием костного поражения -- назначение препаратов этой группы обязательно. Другая категория больных, которым необходима профилактика -- пациентки с метастазами в кости таза, осевой скелет -- т. е. зонах, критичных для возникновения осложнений. Следует отметить, что за последние годы частота назначения остеомодифицирующих препаратов на основании рентгенологического подтверждения метастазов значительно увеличилась, и это позволило существенно снизить риск развития костных осложнений.
О недостатке финансирования и о том, что в этих условиях может сделать профессиональное сообщество, говорили многие участники дискуссии. Руководитель отдела лекарственного лечения опухолей Ростовского научно-исследовательского института онкологии, д.м.н., профессор Любовь Юрьевна Владимирова отметила:
-- Мы не должны забывать о том, что приоритетом является забота о здоровье пациента. Безусловно, мы можем говорить об экономической целесообразности использования дорогостоящих препаратов, но прежде всего мы должны профессионально оценивать соотношение риск -- затраты -- результат. Наша задача -- оценить, насколько показан каждому больному, имеющему метастазы в кости, эффективный препарат для профилактики костных осложнений, и определить ту категорию больных, которым он необходим в первую очередь.
Выступление коллеги дополнил старший научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина, к.м.н. Антон Владимирович Снеговой:
-- Никаким ограничением финансирования нельзя оправдать то плохое качество жизни, которое испытывает пациент с любыми костными осложнениями. Поэтому мы должны стремиться к более активному назначению остеомодифицирующих агентов, поскольку восстанавливать пациента после костных осложнений зачастую бывает невозможно.
Эксперт отметил, что сегодня в арсенале онкологов, помимо стандартной терапии бисфосфонатами, появился еще один уникальный класс препаратов -- ингибиторы RANK-лиганда.
-- Отличие этой группы препаратов заключается в том, что они влияют на микроокружение, необходимое для поддержания процесса метастазирования, и, таким образом, способны оказывать не только профилактическое, но и лечебное воздействие. Так, применение препарата деносумаб (Эксджива) позволило значительно увеличить время до развития скелетных осложнений. Для пациенток с РМЖ это увеличение составляет 18--23% в зависимости от того, о каком скелетном осложнении идет речь. Для пациентов с раком предстательной железы -- до 17%, для рака других локализаций -- до 10%. Очень важно, что это единственный препарат, который на сегодняшний день обеспечивает увеличение времени до необходимости применения лучевой терапии. Известно, что во многих лечебных учреждениях существуют трудности с проведением лучевой терапии по поводу метастазов в кости. У врачей не всегда есть возможность сделать это в нужный момент, когда пациент испытывает болевой синдром, а существующие фармакологические методы коррекции осложнений в 80% случаев неэффективны, поскольку механизм формирования боли совершенно другой.
В завершение дискуссии Антон Владимирович рассказал о важной инициативе по оптимизации назначения остеомодифицирующей терапии:
-- В реализации метастатического процесса участвует очень много факторов, на которые мы должны влиять всеми возможными способами, чтобы пациент жил максимально долго, сохранял работоспособность и был социально активным. Я понимаю, с чем связана сложность назначения остеомодифицирующих агентов. Мы проводили скрининг в рамках образовательных школ профессионального общества онкологов-химиотерапевтов и выявили очень низкий уровень знаний среди молодых врачей по вопросам поддерживающей терапии и, в частности, назначения остеомодифицирующих агентов. Учитывая нехватку времени и большую практическую загруженность специалистов, мы решили создать рабочую группу по разработке индивидуального калькулятора оценки риска развития костных осложнений, который позволил бы достаточно точно определять тактику применения остеомодифицирующих агентов на основании определенного ряда признаков. То есть врач получит четкую рекомендацию -- применять бисфосфонаты либо деносумаб. На наш взгляд, это могло бы серьезно облегчить повседневную работу онколога. К активной разработке этой проекта мы приступим в следующем году.
