Боль в ухе (экспертный уровень)
|
Владимир ЗАЙЦЕВ, к.м.н., ЛОР-врач
Острый наружный и средний отит — довольно распространенные заболевания. Их основным симптомом является сильная боль в ухе. При выборе медикаментов для лечения отита важно ориентироваться в многообразии «ушных» препаратов и грамотно подбирать подходящие для каждого конкретного случая ЛС. Острый наружный отит — это разлитое воспаление кожи и подкожной жировой клетчатки наружного слухового прохода, которое обусловлено попаданием в нее инфекционного агента (возбудителя) вследствие травм и других повреждений тканей наружного слухового прохода. Клиническая картина острого наружного отита сходна с картиной мокнущей экземы или фурункула наружного слухового прохода и проявляется такими симптомами, как боль и зуд в ухе, заложенность уха, а также болезненность при надавливании на козелок (выступ у основания ушной раковины). При осмотре пациента ЛОР-врач отмечает гиперемию и отечность кожи наружного слухового прохода, видит кашицеобразные массы, образующиеся из слущивающегося эпидермиса и гноя. При этом барабанная перепонка имеет умеренно гиперемированный вид. Лечение острого наружного отита заключается в ✓ обезболивающей, ✓ противовоспалительной, ✓ десенсибилизирующей, ✓ антибактериальной (при необходимости) терапии. Из местных процедур проводится туалет наружного слухового прохода, затем при необходимости — промывание физиологическим раствором или фурацилином, постановка в наружный слуховой проход лекарственных турунд (небольших узких марлевых тампонов) с антисептическими растворами Диоксидин, Мирамистин и др. Возможно применение комбинированных ушных капель, содержащих ГКС и антибиотик, например Софрадекса. Антибактериальное лечение назначается в случаях затяжного наружного отита. Острый средний отит Острый средний отит — это острое воспалительное заболевание слизистой оболочки среднего уха, состоящего из слуховой трубы, барабанной полости и ячеистой системы сосцевидного отростка. Причиной острого среднего отита является бактериальная инфекция, например стрептококк, стафилококк, пневмококк и другие микробы, либо микстинфекция (смешанная флора). С другой стороны, развитию воспаления способствует снижение иммунитета и общей реактивности организма. К возникновению острого среднего отита приводят и такие факторы, как наличие сопутствующих общих заболеваний (сахарный диабет, рахит, болезни почек, авитаминозы, аллергия); хронические воспалительные процессы в полости носа и носоглотке (хронический ринит, хронический синусит и др.), воспалительные процессы в глотке. Начало острого среднего отита часто провоцирует воспалительное вирусное заболевание, связанное с переохлаждением организма. Инфекция чаще всего проникает в среднее ухо из носоглотки, заходя в слуховую трубу и затем в среднее ухо, реже — при контактном воспалении кожи наружного слухового прохода при переохлаждении и еще реже — при травме барабанной перепонки. В клиническом течении острого среднего отита выделяют три периода: I период — развитие воспалительного процесса, когда наступает инфильтрация слизистой оболочки, образование экссудата, появление таких симптомов, как боль в ухе, гиперемия барабанной перепонки, выпячивание ее экссудатом, снижение слуха, повышение температуры тела до субфебрильных значений; II период — прободение (прорыв) барабанной перепонки с гноетечением и стиханием боли, а также наступлением улучшения в клиническом течении заболевания; III период — постепенное стихание воспалительного процесса, прекращение гноетечения, зарастание перфорации барабанной перепонки, нормализация состояния среднего уха. Лечение острого среднего отита. Постельный режим при данном заболевании обязателен. В амбулаторных условиях: ✓ Показан прием антибактериальных средств полным курсом в течение 7—10 дней (в зависимости от клинической картины). При отсутствии положительной динамики проводится второй курс антибактериального лечения, но уже внутримышечно и в стационарных условиях. ✓ Для восстановления дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы пораженного уха необходимо пользоваться сосудосуживающими каплями в нос (желательно в течение 5 суток). ✓ Иммуномодулирующая терапия. ✓ Необходимо использование ацетилсалициловой кислоты и ее производных для разжижения крови (антиагрегантная терапия). ✓ В начале лечения перед сном или 2 раза в день можно делать согревающие полуспиртовые компрессы, а также вводить в ухо турунды с осмотолом, в состав которого входят 3%-ный спиртовой раствор и глицерин в равных долях. При сохранении боли в ухе, высокой температуры тела и отсутствии положительного эффекта от лечения следует провести в стационаре парацентез барабанной перепонки (прокол в типичном месте парацентезной иглой). При низкой эффективности лечения и быстром нарастании клинической картины необходима госпитализация в ЛОР-стационар, чтобы предупредить развитие отогенного менингита. При развитии перфорации барабанной перепонки содержащие спирт капли и растворы или ототоксичные антибиотики применять нельзя. Терапия при отитах Ушные и назальные капли. При остром наружном отите с выраженным резким воспалением наружного слухового прохода довольно часто назначаются ушные капли, сочетающие аминогликозидные антибиотики с глюкокортикостероидами (ГКС). В составе ушных капель Полидекса аминогликозид неомицин дополнен полипептидным антибиотиком полимиксином B и ГКС дексаметазоном. Наличие двух антибактериальных компонентов в препарате, которые вызывают гибель бактерий за счет повреждения их мембран и нарушения потока метаболитов, расширяет спектр его действия против возбудителей отита. Однако неомицин и полимиксин B не действуют на стрептококки (в т.ч. Str. Pneumoniae). Дексаметазон за счет противовоспалительного, противоаллергического и десенсибилизирующего действия уменьшает боль, зуд, жжение в наружном слуховом проходе, устраняет ощущение заложенности уха. Во многом схожее действие оказывают и капли Софрадекс, сочетающие аминогликозид фрамицетин с полипептидным антибиотиком грамицидином и дексаметазоном. Препарат имеет примерно тот же спектр антибактериальной активности, что и Полидекса. Он малоэффективен в отношении стрептококков и наиболее действен в случае наружного отита стафилококковой природы, т.к. против возбудителей данной группы активны оба антибиотика. Еще один препарат данного ряда — ушные капли Гаразон, представляющие комбинацию аминогликозида гентамицина с ГКС бетаметазоном. Гентамицин является антибиотиком широкого спектра действия, эффективным в отношении основных возбудителей отита, включая стрептококки. Бетаметазон по степени противовоспалительного и десенсибилизирующего действия несколько превосходит дексаметазон. Подчеркнем еще раз, что Полидексу, Софрадекс, Гаразон назначают лишь при наружном отите. При среднем отите, перфорации барабанной перепонки использование данных препаратов не рекомендовано, поскольку попадание аминогликозидов в среднее ухо может спровоцировать ототоксические эффекты. Для уменьшения местных симптомов острого наружного и среднего отита применяется ряд местных OTC-препаратов на основе компонентов анальгетического и противовоспалительного действия. Примером могут служить капли Отинум, содержащие холина салицилат — НПВП локального действия. Препарат, помимо этого,обладает определенным противомикробным эффектом, частично способствует растворению серной пробки. Применение Отинума наиболее уместно при отите, спровоцированном гриппом, поскольку холина салицилат усиливает лечебное действие других анальгетиков-антипиретиков и противовоспалительных средств. При остром среднем отите Отинум назначается для снятия сильной боли. И если возникла такая необходимость, его вполне можно использовать с другими лекарствами, в т. ч. сосудосуживающими каплями, антибактериальными средствами. В составе ушных капель Отипакс анальгетик-антипиретик феназон дополнен анестетиком лидокаином, обеспечивающим местную блокаду болевых импульсов. Комбинация феназона и лидокаина способствует болеебыстрому наступлению анестезии, а также увеличивает ее интенсивность и длительность. Отипакс противопоказан при нарушениях целостности барабанной перепонки. Для уменьшения отечности слизистой оболочки в области глоточного устья в комплексную схему лечения отитов могут включаться сосудосуживающие капли в нос (Називин, Ксимелин, Нафтизин, комбинированный препарат Полидекса с фенилэфрином). На уменьшение отечности слизистой оболочки при острых отитах направлено действие антигистаминных препаратов (Супрастин, Тавегил, Кларитин, Кестин и др.). При сопутствующем рините пациенты должны мягко очищать отдельно каждую ноздрю, избегая энергичного сморкания, чтобы не допустить попадания инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость. В последнее время из-за резистентности бактерий на первый план в лечении инфекционных заболеваний выходят препараты защищенных пенициллинов. Антибактериальная терапия К системным антибиотикам первого ряда, прежде всего при среднем отите, относятся пенициллины. В последнее время из-за резистентности бактерий на первый план в лечении многих инфекционных заболеваний выходят препараты защищенных пенициллинов (Амоксиклав), имеющие в составе комбинацию амоксициллина и ингибитора β-лактамаз — клавулановой кислоты. Наиболее полно и быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте диспергируемые формы (Амоксиклав Квиктаб), создавая оптимальные концентрации активных компонентов в очаге инфекции. Нередко назначаются цефалоспорины, имеющие схожий с амоксициллином механизм бактерицидного действия. Среди них предпочтение отдается ЛС, имеющим пероральные формы, в частности цефуроксиму (Зиннат), цефиксиму (Супракс). Отметим, что оба эти антибиотика устойчивы к действию β-лактамаз. При этом, однако, Супракс неактивен в отношении большинства стафилококков; к Зиннату данная группа бактерий чувствительна, за исключением метициллиноустойчивых популяций. К сожалению, между пенициллинами и цефалоспоринами часто наблюдается перекрестная резистентность, в связи с этим в антибактериальной терапии отитов приходится задействовать и другие группы антибиотиков. Первой группой резерва служат макролиды (кларитромицин, азитромицин). Для них характерна достаточно высокая активность против всех основных возбудителей ЛОР-инфекций (в т.ч. пенициллиноустойчивых штаммов Str. Pneumoniae). Наиболее высокие результаты при лечении отитов отмечаются при применении макролида джозамицина — Вильпрафена. Иммуномодуляторы Одним из средств первой линии для коррекции иммунитета при ЛОР-инфекциях является высокомолекулярный иммуномодулятор Полиоксидоний (азоксимера бромид). Оказывая прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, стимулируя антителообразование, Полиоксидоний тем самым повышает резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. Препарат, наряду с иммуномодулирующим, оказывает детоксицирующее, антиоксидантное и мембранопротекторное действие. Совокупность указанных свойств Полиоксидония позволяет на фоне его применения значительно повысить эффективность и сократить продолжительность лечения среднего и наружного отита, существенно уменьшить дозы антибиотиков, ГКС. Из других групп иммуномодуляторов предпочтительны вакциноподобные ЛС, которые наряду со стимуляцией неспецифических механизмов иммунитета (фагоцитоз и др.) способствуют выработке антител к рибосомам или лизатам тех микроорганизмов, которые входят в их состав. Примерами таких препаратов могут служить таблетки Рибомунил (содержит рибосомы и протеогликаны 4 микроорганизмов, в т.ч. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus infl uenzae), назальный спрей ИРС 19 (включает лизаты 6 типов Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes).  Боль в ухе (средний уровень) | Описание курса | Боль в ухе (уровень премиум) |