У 44 мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с гипертонической болезнью I и II стадии и 19 лиц того же возраста, сопоставимых по факторам риска, но нормальным артериальным давлением было оценено состояние эректильной функции, андрогенный статус, содержание общего тестостерона, индекс свободного тестостерона и эндотелий зависимой вазодилатации пенильных артерий в зависимости от стадии гипертонической болезни, длительности и степени артериальной гипертензии и индекса массы тела. Установлено, что у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью, в отличие от лиц с нормальным артериальным давлением, имела место легкая эректильная дисфункция. Авторами сделан вывод, что оценка состояния эректильной функции у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью может быть включена в объем диагностических мероприятий стандарта обследования указанной категории больных.
Проблема ненадлежащего качества оказания медицинской помощи в настоящее время приобрела особую актуальность для здравоохранения и общества в целом. Сегодня ожидания людей не соответствуют фактическим возможностям здравоохранения. Рост средней продолжительности жизни, в т. ч. и среди мужского населения, связанный с определенными успехами в лечении основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), повышает требования к качеству жизни. В приказе Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №245 утвержден стандарт лечебно-диагностических мероприятий, касающийся диагностики и лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Однако среди различных его составляющих оценка эректильной функции не нашла свое отражение, хотя сексуальная активность мужчины занимает немаловажное место в жизни, а ее расстройства могут серьезно сказываться на качестве жизни.
В настоящее время среди различных факторов, способствующих формированию эректильной дисфункции (ЭД), васкулогенные причины, такие как АГ, атеросклероз и сахарный диабет (СД), выходят на первое место [6]. По данным А.Л. Вёрткина и др. [1], частота выявления ЭД у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД составляет от 30 до 67%. Наоборот, Walczak M. еt al. [15] и Seftel A. еt al. [12] показали, что практически каждый второй мужчина в среднем возрасте с ЭД имеет АГ, а каждый четвертый – СД 2-го типа. Кроме указанных факторов риска ССЗ, у 42,4% лиц с ЭД имелась гиперлипидемия, у 23,9% – сочетание АГ и гиперлипидемии и у 12,8% – сочетание АГ и СД [12].
По современным представлениям АГ рассматривается как один из важнейших и ведущих факторов риска развития ССЗ, при котором в патологический процесс вовлекается большое количество органов-мишеней [9], среди которых выделяют нарушение эректильной функции. Более того, отдельные авторы [11] полагают, что выявление ЭД может указывать на наличие у пациента ССЗ. Последнее обусловлено тем, что факторы риска возникновения эндотелиальной дисфункции и атеросклероза пенильных артерий те же, что и факторы риска ССЗ [11].
Особый интерес вызывают вопросы состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с АГ молодого, трудоспособного возраста из групп экстремальных, напряженных профессий, к которым относятся и офицеры по контракту Вооруженных сил. Во многом это обусловлено тем, что АГ может негативно влиять на качество выполнения обязанностей военной службы, что в конечном итоге связано с безопасностью и обороноспособностью нашей страны. Поэтому изучение различных аспектов АГ у данной категории лиц имеет не только научное, но и непосредственное прикладное значение.
Цель работы состояла в оценке андрогенного статуса, эректильной функции и эндотелий зависимой (ЭЗВД) вазодилатации пенильных артерий у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск Восточного военного округа с гипертонической болезнью в зависимости от стадии заболевания, степени и длительности АГ и индекса массы тела.
Пациенты и методы исследования. Согласно порядку оказания медицинской помощи взрослому населению все включенные в обследование 63 мужчины молодого возраста (средний возраст 37,1 ± 2,3 года), офицеры сухопутных войск Восточного военного округа, были в плановом порядке госпитализированы в кардиологическое отделение 301 ОВКГ для проведения углубленного обследования. Из них у 44 человек имела место гипертоническая болезнь (ГБ). ГБ I стадии была у 23 (52,3%), II стадия – 21 (47,7%) пациента. Стадию ГБ устанавливали согласно критериям ВНОК 2010 г. по наличию или отсутствию гипертрофии миокарда левого желудочка, определяемой при ЭХОКГ. АГ 1-й степени была у 21 (47,7%) и 2-й степени – у 23 человек (52,3%). Кроме того, все пациенты с ГБ были разделены по длительности заболевания – до 5 лет (в среднем – 2,2 ± 0,2 года) и свыше 5 лет (в среднем – 6,7 ± 0,5 года) и индексу массы тела (ИМТ ≤ 24 кг/м2 и ИМТ > 24 ≤ 29,9 кг/м2).
Контрольную группу составили 19 мужчин с нормальными показателями артериального давления (АД). Обе группы были сопоставимы по возрасту, военно-учетной специальности и по таким факторам риска, как курение, физическая активность и употребление алкоголя. Все мужчины были женаты. Критериями включения в исследование были: наличие ГБ I и II стадии, впервые выявленной или без постоянной гипотензивной терапии; возраст не старше 44 лет; согласие пациента на проведение исследования; отсутствие критериев исключения. Критерии исключения: возраст старше 44 лет; наличие хронической сопутствующей патологии (ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), злокачественных нарушений ритма сердца, СД, атеросклероза сонных артерий и артерий нижних конечностей, воспалительных и инфекционных заболеваний, ожирение ИМТ ≥ 30 кг/м2); наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем, и другой урологической патологии; симптоматический характер АГ, который выявлялся с помощью комплексного обследования по общепринятой схеме; отказ пациента от начала или продолжения исследования.
Анализ, направленный на выявление «узких мест» здравоохранения, несомненно, оптимизирует работу медицинских работников, учреждений и организаций, способствует повышению качества оказания медицинской помощи пациентам и качества их жизни. Поэтому всем пациентам с ГБ, кроме мероприятий согласно утвержденным стандартам обследования больных артериальной гипертензией, проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью автоматической амбулаторной системы Bplab («Петр Телегин»). Полученные параметры анализировали отдельно в дневное (д) и ночное (н) время в соответствии с принятыми критериями. Оценку эректильной функции осуществляли путем анкетирования с помощью международного опросника эректильной функции – МИЭФ по 5-балльной шкале от 0 до 5, андрогенный статус – с помощью стандартной международной анкеты «Опросник симптомов старения мужчины» (AMS – AgingMaleScreening) в баллах. Исследование эндотелий зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевых и пенильных артерий осуществляли с помощью линейного датчика 7,5 Мгц на аппарате SimensSonoline 1700 по методу D. Celermajeretal. [7] и Е.Б. Мазо и др. [5] с расчетом процента увеличения диаметра кавернозных артерий (ПУДКА). Определяли содержание в крови общего тестостерона (ОТ), секс-стероид-связывающего глобулина (СССГ) и рассчитывали индекс свободного тестостерона (ИСТ), липидный спектр. Статистический анализ данных осуществляли с помощью программы Statistics. Использовали вычисление средних и стандартных ошибок. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Оценку достоверности различий проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты признавались значимыми при p ≤ 0,05. Для определения связи между воздействием факторов риска и вероятностью развития ЭД рассчитывали отношение шансов (ОШ), для оценки значимости которого использовали 95% доверительный интервал (95% ДИ).
Результаты и обсуждение. В целом по всей группе, по данным опросника МИЭФ, у мужчин молодого возраста с ГБ имело место статистически значимое снижение количества баллов в сравнении с лицами с нормальным АД. Расчет отношения шансов (ОШ) показал, что вероятность наличия эректильной дисфункции у мужчин молодого возраста с ГБ в сравнении с лицами с нормальным АД составила 7,54 (95% ДИ 0,39–26,6). При этом нарушения эректильной функции по результатам МИЭФ были присущи только лицам со II стадией ГБ, 2-й степенью АГ и избыточной массой тела (ИМТ > 24 ≤ 29,9 кг/м2), независимо от длительности заболевания (табл. 1). Согласно опроснику AMS в целом по группе у данной категории мужчин с ГБ, в отличие от лиц с нормальным АД, наблюдался легкий андрогенный дефицит, который был характерен для II стадии болезни, но не зависел от степени АГ, длительности заболевания и ИМТ (табл. 1). Определение ОШ показало, что наличие у молодых мужчин повышенного АД, в отличие от лиц с нормальным АД, увеличивало вероятность развития симптомов андрогенного дефицита в 6,46 раз (95% ДИ 0,39–9,33). Указанная вероятность возрастала при II стадии ГБ – в 11,3 (95% ДИ 0,39–11,6), 2-й степени АГ – в 9,27 (95% ДИ 0,39–11,1) и длительности заболевания свыше 5 лет – в 10,2 (95% ДИ 0,38–16,6).
Легкий андрогенный дефицит у пациентов с ГБ молодого возраста сочетался со статистически значимым снижением содержания ОТ в крови, в основном у лиц со 2-й степенью АГ и избыточной массой тела (табл. 2). Поскольку содержание ОТ крови не всегда отражает истинный андрогенный статус, возникает необходимость определения белка плазмы крови, который участвует в связывании/транспорте тестостерона (СССГ) и расчете ИСТ. Определение СССГ выявило его значимый рост у мужчин со II стадией ГБ, 2-й степенью АГ, длительностью заболевания свыше 5 лет и избыточной массой тела. Это способствовало тому, что именно у данных подгрупп пациентов с ГБ происходило достоверное снижение ИСТ (табл. 2). Установлена умеренной силы прямая корреляционная связь между содержанием СССГ и количеством баллов по AMS (r = 0,324) и ИСТ и количеством баллов по МИЭФ (r = 0,315).
При оценке ЭЗВД пенильных артерий оказалось, что в целом по всей группе офицеров молодого возраста с ГБ, средний ПУДКА был статистически значим, на треть меньше, чем у лиц с нормальным АД. У 34 (77,3%) из 44 обследованных молодых мужчин с ГБ он не превышал 50% от исходного, т. е. порогового значения, которое считается высокочувствительным и специфичным для диагностики васкулогенной ЭД [2]. Снижение ЭЗВД пенильных артерий у мужчин с ГБ происходило при обеих стадиях заболевания, 1-й и 2-й степенях АГ, независимо от длительности анамнеза ГБ и ИМТ. Имела место отчетливая тенденция к нарастанию дисфункции эндотелия пенильных артерий с увеличением стадии и длительности ГБ и ИМТ, которая становилась достоверной при увеличении степени повышения АД (табл. 3). Параллельно со снижением ЭЗВД пенильных артерий аналогичную ситуацию наблюдали и со стороны плечевых артерий (табл. 3).
В приказе Минздрава России от 24.01.2003 №4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным артериальной гипертензией в Российской Федерации» и в Методических указаниях «Диагностика и лечение гипертонической болезни в ВС РФ, 2008» представлен целый комплекс мероприятий, который необходимо проводить пациентам с АГ, в т. ч. и особых групп (пожилые, женщины, и т. д.). Однако такой важный раздел, как состояние эректильной функции пока еще не нашел своего отражения в указанных документах. Вместе с тем в настоящее время ЭД считается независимым и самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых событий (ССС). Метаанализ из 14 исследований, включающих 92 757 участников, показал, что наличие ЭД, против ее отсутствия, увеличивало ОР развития основных ССС в 1,44 раза, развитие инфаркта миокарда – в 1,62 раза, цереброваскулярных событий – в 1,39 и общей смертности – в 1,25 раза. При этом ОР развития указанных неблагоприятных событий был выше для лиц молодого возраста [14]. В нашем случае речь идет о мужчинах молодого возраста, которые имеют множественные факторы риска – АГ, курение, избыточную массу тела. Как было показано ранее [3], наличие у них при прочих равных условиях только повышенного АД увеличивало вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 1,4 раза и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) – почти в 10 раз в сравнении с лицами с нормальным АД, а сочетание с АГ и ожирением, в отличие от их сверстников только с АГ, ОШ развития сосудистой патологии (ИБС и атеросклероза периферических артерий) возрастало в 2 раза, ЦВЗ – в 4 раза [3]. В связи с этим оценка состояния эректильной функции у данной категории мужчин с АГ приобретала особое значение. То, что именно повышенное АД оказывало негативное воздействие на эректильную функцию у обследованной группы пациентов, подтверждалось наличием корреляционных связей между вариабельностью САД и ДАД и количеством баллов по шкалам МИЭФ (варСАДн/МИЭФ r = -0,414; варДАДн/МИЭФ r = -0,251) и AMS (варСАДд/AMS r = 0,279; варСАДн/AMS r = 0,25; варДАДн/AMS r = 0,294).
Известно, что андрогенный дефицит в значительной мере зависит от возраста мужчины. При этом примерно 30% мужчин в возрастном интервале от 45 до 55 лет уже имеют снижение содержания общего тестостерона в крови [10]. В нашем исследовании мы имели дело с мужчинами, средний возраст которых не превышал 40 лет, но у них уже наблюдалось снижение содержания ОТ и ИСТ, что, возможно, было обусловлено целым комплексом факторов, немаловажное место среди которых занимала АГ.
Доказано, что одним из важнейших механизмов формирования и прогрессирования АГ является дисфункция сосудистого эндотелия, которая носит системный характер [13]. Ранее нами было показано, что у мужчин молодого возраста с ГБ по сравнению с лицами с нормальным АД имела место нарушенная ЭЗВД плечевой артерии и ауторегуляция тонуса среднемозговых артерий [4]. Поэтому выявленный у наших пациентов с АГ сниженный ПУДКА является локальным проявлением системной дисфункции сосудистого эндотелия. Проведенный корреляционный анализ показал, что на нарушение ЭЗВД пениальных артерий, как и плечевой артерии, в основном оказывало влияние повышенное диастолическое давление, поскольку именно между средними значениями ДАД как в дневное, так и в ночное время была установлена отрицательная, средней силы корреляционная связь (срДАДн/ПУДКА r = -0,391, варДАДс/ПУДКА r = -0,237, варДАДд/ПУДКА r = -0,305, варДАДн/ПУДКА r = -0,267, ИВДАДн/ПУДКА r = -0,467).
Мы полагаем, что с учетом известных данных литературы, полученных нами результатов оценка состояния эректильной функции у мужчин с ГБ, в т. ч. и молодого возраста, с помощью общепринятых опросников, а при необходимости и дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования может оказаться весьма полезной с позиций повышения полноты обследования указанной категории пациентов с целью дальнейшего улучшения качества их жизни.
Выводы
1. У мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с гипертонической болезнью, в отличие от лиц с нормальным АД, имела место легкая эректильная дисфункция, проявляющаяся в уменьшении количества баллов по шкале МИЭФ и увеличении числа баллов по шкале AMS.
2. Эректильная дисфункция у данной категории пациентов возникала при 2 степени АГ, II стадии ГБ, избыточной массе тела и не зависела от длительности заболевания.
3. В указанных подгруппах больных ГБ наличие эректильной дисфункции сочеталось со снижением индекса свободного тестостерона.
4. У данной категории пациентов уже при I стадии заболевания, 1-й степени АГ, независимо от ее длительности и ИМТ установлена сниженная эндотелий зависимая вазодилатация пенильных артерий, обусловленная, по результатам корреляционного анализа, суточными нарушениями вариабельности АД.
5. Оценка состояния эректильной функции у мужчин молодого возраста с ГБ может быть включена в стандарт обследования указанной категории больных.
Литература
1. Вёрткин А.Л., Лоран О.Б., Тополянский А.В. [и др.] Эректильная дисфункция у кардиологических и терапевтических пациентов // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. №28. С. 32–36.
2. Гаметов С.И., Иремашвили В.В. Исследование эндотелиальной функции кавернозных артерий в диагностике артериогенной эректильной дисфункции // Андрология и генитальная хирургия. 2006. №4. С. 25–29.
3. Давидович И.М., Афонасков О.В., Зубок В.А. [и др.] Сердечно-сосудистая патология у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск: влияние артериальной гипертензии и сопутствующих факторов риска // Сonsilium-medicum. 2010. №1(12). С. 19 – 22.
4. Давидович И.М., Афонасков О.В., Поротикова Е.В. Ауторегуляция сосудистого тонуса у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью: влияние антигипертензивной терапии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. №2. С. 35–41.
5. Мазо Б.Е., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. [и др.] Посткомпрессионный тест в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции // Урология. 2005. №4. С. 64–96.
6. Barrett-Connor E. Cardiovascular risk stratification and cardiovascular risk factors associated with erectile dysfunction: assessing cardiovascular risk in men with erectile dysfunction // Clin. Cardiol. 2004. Vol. 27. №4. Suppl 1. P. I8–13.
7. Celermajer D.S. Testing endothelial function using ultrasound // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1998. Vol. 32 (Suppl. 3). Р. 29–32.
8. Kloner R.A. Erectile dysfunction in the cardiac patient // Compr. Ther. 2004. Vol. 30. №1. P. 50–54.
9. Mancia G.S., Laurentb E., Agabiti-Roseic et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. of Hypertension. 2009. Vol. 27. Р. 2121–2158.
10. Mulligan T., Frick M.F., Zuraw Q.C. et al. Prevalence of hypogonadism in males aged at least 45 years: the HIM Study // Int. J. Clin. Pract. 2006. Vol. 60. P. 762–769.
11. O`Kane P.D., Jackson G. Erectile dysfunction, is there silent obstructive coronary artery disease? // Int. J. Clin. Prac. 2001. Vol. 55. P. 219–220.
12. Seftel A.D., Sun P., Swindle R. The prevalence of hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus and depression in men with erectile dysfunction // J. Urol. 2004. Vol. 171. №6. P. 1. P. 2341–2345.
13. Quyyumi A.A., Patel R.S. Endothelial Dysfunction and Hypertension. Cause or Effect? Hypertension. 2010. Vol. 55. Р. 1092–1094.
14. Vlachopoulos C.V., Dimitrios G., Terentes-Printzios N.K. et al. Prediction of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality With Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2013. Vol. 6. P. 99–109.
15. Walczak M.K., Lokhandwala N., Hodge M.B. et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in erectile dysfunction // J. Gend. Specif. Med. 2002. Vol. 5. №6. P. 19–24.
Таблицы в прикреплённом файле
