Боль – субъективный признак разных болезней, отличающихся по локализации и этиологии. Один из наиболее распространенных симптомов, связанных с различными заболеваниями органов брюшной полости, – боль в животе. Возникновение боли в животе обусловлено разными патологическими факторами, влияющими на состояние органов брюшной полости.
Боль в животе – симптом, часто встречающийся в терапевтической практике, – может быть проявлением множества различных заболеваний и болезненных состояний органов брюшной полости
В терапевтической практике с жалобами на появление боли в животе часто обращаются больные с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, а также пациенты, ранее перенесшие холецистэктомию, однако, болевой синдром не всегда непосредственно связан с проведенной операцией.
При наличии боли в животе дифференциальную диагностику необходимо проводить между многочисленными заболеваниями, которые могут привести к появлению боли, включая заболевания желчного пузыря и желчных протоков: желчнокаменная болезнь (ЖКБ), холецистит, холангит, заболевания печени, панкреатит, язвенная болезнь, хронический гастрит с неязвенной (функциональной) диспепсией, заболевания кишечника и поджелудочной железы, включая панкреатит и дисфункцию сфинктера Одди. Боль в брюшной полости может быть обусловлена воспалением париетальной брюшины, в этих случаях боль бывает продолжительной, но не интенсивной. Особенность такой боли — локализация непосредственно над воспаленной областью. Боль в брюшной полости возможна при закупорке желчевыводящих протоков и мочеточника. Внезапное расширение желчевыводящих протоков приводит к возникновению приступа боли. Острое расширение желчного пузыря также приводит к появлению боли в правом верхнем квадранте живота с распространением в правую заднюю часть грудной клетки. Боль часто возникает и в эпигастральной области. При постепенном расширении желчных протоков при раке головки поджелудочной железы боль может отсутствовать или быть умеренной. Боль при расширении протоков поджелудочной железы похожа на боль, ассоциируемую с расширением желчных протоков.
Боль в животе чаще связана с возникновением спазма, реже — с растяжением гладкой мускулатуры полых органов, нередко в связи со злокачественным поражением, сужающим их просвет. Возникновение боли в животе не всегда связано с дебютом того или иного заболевания, что необходимо учитывать при обследовании и выборе наиболее адекватного варианта лечения у каждого конкретного больного.
Боль в животе наиболее часто связана с возникновением спазма, реже — с растяжением гладкой мускулатуры полых органов
Среди факторов, способствующих появлению и прогрессированию ЖКБ и калькулезного холецистита, значительное место традиционно отводится образованию холестериновых желчных камней в желчном пузыре и в желчных протоках, а в последнее время и «желчной замазки», о которой много лет назад сообщал Harrison [2], а позднее и другие исследователи [1], в т.ч., сотрудники ЦНИИГ (Сальман М.М., Николаев Н.О., Васильев Ю.В. др.). Желчная замазка (сладж) выявляется при УЗИ в виде серповидного гипоэхогенного слоя в наиболее низко расположенном отделе желчного пузыря, представляющим собой смесь муцина, кристаллов холестерина и билирубината кальция. В принципе желчная замазка может вызывать такие же осложнения, что и ЖКБ, в частности, панкреатит или холангит. Состояние больных с рецидивирующим панкреатитом при наличии желчной замазки нередко ухудшается после проведения холецистэктомии.
Появление боли в животе в среднем спустя 6 месяцев после проведенной ранее холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита может быть обусловлено истинным постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), связанным с возникновением желчных камней в общем желчном протоке и проявляющимся типичной клинической симптоматикой.
Этот термин, впервые появившийся в американской литературе, нельзя признать удачным, т.к. это понятие объединяет целый ряд заболеваний, многие их которых не связаны с проведенной холецистэктомией. Поэтому в России было предложено не ограничиваться диагнозом «постхолецистэктомический синдром», а выяснять истинную причину возникновения или рецидива дебютировавших еще до холецистэктомии и/или появившихся после нее новых заболеваний, отсутствовавших у этих больных до операции. В 1980 г. на Пленуме Правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов, посвященном постхолецистэктомическому синдрому и сопутствующим заболеваниям, в процессе обсуждения различных аспекты ПХЭ синдрома, этот синдром был признан как не имеющий неспецифичности для какого-либо определенного заболевания.
К сожалению, к постхолецистэктомическому синдрому нередко относят все проявления ухудшения в состоянии больных, обусловленные различными заболеваниями, обнаруженными в разные сроки после холецистэктомии, даже непосредственно не связанные с операцией, однако, не распознанные до проведения холецистэктомии или возникшие позднее, но не связанные с осложнениями хирургического вмешательства. Это, очевидно, связано с неправильной трактовкой понятия «синдром».
При отсутствии возможностей для современного обследования больных, включая инструментальное методы, термин «постхолецистэктомический синдром» оправдан только в качестве ориентировочного (предварительного) диагноза. В неясных случаях целесообразно назначение дополнительных современных методов обследования для уточнения диагноза. Синдром — сочетание признаков (симптомов), имеющих общий механизм возникновения и характеризующих определенное болезненное состояние организма. В это понятие не укладывается ошибочный (ложный) диагноз — «ПХЭ» синдром.
Дисфункция сфинктера Одди — один из существенных факторов риска для развития хронического панкреатита [5]. Под дисфункцией сфинктера Одди подразумевают его доброкачественное клиническое состояние некалькулезной этиологии, проявляющееся нарушением смещения желчи и секрета поджелудочной железы на уровне соединения терминальных отделов общего желчного протока и вирсунгова протока. Дискинезия желчных путей может проявляться в виде гипотонии или гипертонии сфинктера Одди [6]. Известно, что секреция желчи совершается непрерывно в течение суток с некоторыми колебаниями, что приводит к накоплению желчи, повышению ее давления на сфинктер Одди, не выдерживающий повышенного давления, что приводит, в свою очередь, к недостаточности сфинктера Одди (один из вариантов билиарной дисфункции).
Факторы, способствующие повышению внутриполостного давления в двенадцатиперстной кишке — дуоденальная дискинезия и дуоденальная гипертензия. Внезапное расширение желчевыводящих протоков и желчного пузыря приводит к возникновению приступов боли. Постепенное расширение желчных протоков при раке головки поджелудочной железы может вызывать умеренную боль или боль отсутствует. Боль при расширении протоков поджелудочной железы похожа на боль, ассоциируемую с расширением желчных протоков.
При закупорке тонкой и толстой кишки, мочеточника, желчевыводящих протоков и других органов также возможно появление боли в брюшной полости Внезапное расширение желчевыводящих протоков приводит к возникновению приступов боли, иногда — «колик» [5]. При раздражении брюшины возникает непроизвольный спазм мышц живота, локализованный в пораженном участке тела.
Для оптимального купирования боли необходимы этиологическое и патогенетическое лечение больных, в первую очередь направленное на основное заболевание, нормализация моторных нарушений, снижение висцеральной чувствительности и коррекция механизмов восприятия боли. Для устранения и/или уменьшения интенсивности боли в животе в разное время предлагали различные лекарственные средства, среди которых наиболее распространены миотропные спазмолитические препараты. К миотропным спазмолитическим лекарственным препаратам относят лекарственные средства, обладающие спазмолитическим и сосудорасширяющим действием, что связно с их терапевтическим действием, суть которого — снижение тонуса и расслабление гладких мышц.
У больных с заболеваниями билиарного тракта, сопровождающимися хроническим билиарным синдромом, назначение миотропных спазмалитиков позволяет купировать боль в 85–95% случаев, а при сочетании билиарного синдрома с дуоденогастральным рефлюксом в 55–75% случаев устраняет и моторные нарушения.
При билиарной дисфункции, сопровождающейся спазмом сфинктера Одди нормализуется его тонус, восстанавливается отток желчи, уменьшается билиарная гипертензия.
Литература
1. Afdal N.H., Smith B.f. Pathogenesis of cholesterol gallstones // View Dieg. — 1990. — V. 22. P. 13.
2. Harrison's principles of internal medicine, 1996.
3. Васильев Ю.В. Миотропные спазиолитические препараты в терапии некоторых заболеваний органов пищеварения // Лечащий врач. — 2006 — №8. — С. 67–70.
4. Васильев Ю.В. Дисфункция сфинктера Одди — как один из факторов развития хронического панкреатита // Трудный пациент. — 2007. — Т. 5. — С. 20–31.
4. Васильев Ю.В. Желчная колика как проявление желчнокаменной болезни // Медицинский совет. — 2011. — №3–4. — С. 90–93.
5. Васильев Ю.В., Губина А.В. Лекарственные препараты с антацидным эффектом в терапии некоторых клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома // Трудный пациент. – 2009. — №3. — Т. 7. – С. 39–45.
