А.В. КОРОЛЕВ, А.В. ФРОЛОВ, Д.О.ГЕРАСИМОВ, А.П. АФАНАСЬЕВ, С.Ю. АКСЕНОВ, Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии, Российский университет дружбы народов, Москва
В статье представлены результаты анализа лечения пациентов с переломами костей дистального отдела голени (чрессиндесмозные переломы лодыжек, 44-В по классификации АО, сопряженные с разрывом дистального межберцового синдесмоза) и профилактики тромбоэмболических осложнений. Проведены исследования, посвященные сравнению консервативного и оперативного лечения пациентов с переломами лодыжек, определена тактика лечения и произведено сравнение различных препаратов, используемых с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Полученные данные указывают на отличные результаты применения хирургической тактики при отсутствии противопоказаний и высокую эффективность пероральных препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Введение
Повреждения лодыжек являются одной из наиболее часто встречаемых патологий в ежедневной практике врача травматолога-ортопеда, частота их повреждений составляет до 20% всех травм опорно-двигательного аппарата. По данным статистики, встречаемость переломов лодыжек достигает 107–187 случаев на 100 тыс. населения в год [1, 2] . Следует отметить, что 70% переломов лодыжек – это изолированные переломы одной из лодыжек [1, 3]. Чаще всего переломы лодыжек происходят у мужчин в возрасте от 15 до 24 лет [1, 2].
Наиболее частый механизм травмы, приводящий к перелому лодыжек, это супинационный механизм, второй по частоте – пронационный [1, 2]. При этом до 30% переломов лодыжек сопровождаются разрывом дистального межберцового синдесмоза [4].
Согласно исследованию, проведенному в Дании, до 64% переломов лодыжек составляют супинационно-эверсионные переломы, еще 12% – это супинацонно-аддукционные переломы, в то время как на долю пронационных пришлось лишь 24% всех переломов лодыжек в исследовании [2].
Выбор метода лечения переломов лодыжек в первую очередь зависит от его стабильности. Стабильные переломы лодыжек, при которых низок риск вторичного смещения отломков, успешно лечатся консервативно, в то время как нестабильные переломы лучше лечить с применением оперативной тактики [5]. Тем не менее до сих пор ведутся дискуссии о том, какой из методов лечения лучше, особенно для пациентов из старшей возрастной группы [6].
Согласно мировым литературным данным, при сравнении консервативного и оперативного методов лечения можно сделать следующие выводы:
- средний срок госпитализации при оперативном лечении превышает таковой при консервативном [6–8],
- пациенты, перенесшие оперативное лечение, быстрее восстанавливали полный объем движений в голеностопном суставе, чем те, кто лечился консервативно (9 и 12 нед. после травмы соответственно) [7].
В то же время венозная тромбоэмболия является наиболее частой причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно при применении длительной иммобилизации нижних конечностей у травматологических пациентов или при выполнении хирургического пособия [9]. В настоящее время на российском рынке представлены несколько пероральных антикоагулянтов, в т. ч. и ривароксабан (Ксарелто) – первый пероральный ингибитор Ха-фактора свертывания крови.. Эффективность данного препарата была доказана в различных исследованиях и сопоставима с эффективностью парентеральных антикоагулянтов [11–14].
Исходя из литературного обзора проблемы, представленного выше, можно прийти к заключению, что до сих пор не существует единого мнения и «золотого стандарта» касательно тактики лечения подобных переломов, равно как и тактики тромбопрофилактики [15] во время лечения пациентов с данными переломами лодыжек.
Материалы и методы
Настоящая работа выполнена по результатам лечения 90 пациентов в период с 2009 по 2013 г. по поводу переломов лодыжек. Все пациенты перенесли травмы, приведшие к переломам лодыжек (группа 44-В по классификации АО, из них 43 пациента – переломы типа 44-В1, 47 пациентов – переломы типа 44-В2).
В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на группы: пациенты, получав¬шие консервативное лечение (I группа – 20 пациентов), и пациенты, получавшие оперативное лечение (II группа – 70 пациентов). Всем пациентам как после оперативного, так и консервативного лечения проводилась тромбопрофилактика пероральным препаратом ривароксабан (Ксарелто) и надропарином (Фраксипарин).
В обязательном порядке исходно до начала оперативного или консервативного лечения, а также после проведенного лечения (через 3 и 6 нед.) пациентам выполнялось УЗДГ вен нижних конечностей. В качестве тромбопрофилактики после оперативного лечения мы применяли ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 1 раз в день и Фраксипарин 0,3 мл подкожно 1 раз в день (две группы пациентов по 30 и 40 человек соответственно) в течение 14 дней; в период консервативного лечения (иммобилизация циркулярной комбинированной полимерной повязкой) ривароксабан (Ксарелто) 10 мг и Фраксипарин 0,3 мл (две группы пациентов по 10 человек в каждой) на все время иммобилизации – 8 нед. При использовании препарата ривароксабан у данных пациентов нами не было получено ни одного серьезного кровотечения, также не было выявлено признаков венозной тромбоэмболии как за время пребывания в стационаре, так и на контрольных осмотрах. Учитывая пероральный прием ривароксабана, данный препарат воспринимался пациентами значительно лучше, чем подкожное введение препарата Фраксипарин, что подтверждают данные ретроспективного анкетирования пациентов.
Показания и противопоказания к оперативному лечению
Показаниями к оперативному лечению являлись нестабильные переломы лодыжек, сопровождавшиеся подвывихом стопы, т. е. все переломы лодыжек, кроме подгруппы 44-В1.1, которые не включали в себя разрыв дистального межберцового синдесмоза (5 случаев). Тем не менее из оставшихся 85 пациентов еще 15 получали консервативное лечение из-за наличия противопоказаний к оперативному лечению.
К противопоказаниям относились сопутствующие заболевания, ввиду наличия которых было невозможно проведение анестезиологического пособия из-за высокого риска для жизни пациента (преимущественно кардиологическая патология) – 5 пациентов. Высокий риск послеоперационных осложнений, в первую очередь связанных с риском плохого заживления послеоперационных ран и/или формированием очагов трофических осложнений, – 7 пациентов.
Еще 3 пациента категорически отказались от оперативного вмешательства по соображениям личного характера.
Тактика лечения
Независимо от выбора окончательного метода лечения, все 90 пациентов в качестве первого этапа получали лечение в виде временной первичной иммобилизации в U-образной подхваченной лонгете от головок плюсневых костей до верхней трети голени, что было обусловлено необходимостью дождаться спадания локального отека в области перелома. Средний срок иммобилизации колебался в пределах от 7 до 10 сут. после травмы. На время первичной иммобилизации все пациенты получали препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений. Одновременно с этим до выполнения первичной иммобилизации всем пациентам выполнялась УЗДГ сосудов нижних конечностей с целью исключения тромбозов.
После спадания местного отека начинался второй этап лечения – оперативный или консервативный.
Консервативное лечение
Консервативная тактика лечения заключалась в произведении ручной репозиции костных отломков с последующей иммобилизацией в комбинированной полимерной циркулярной повязке от головок плюсневых костей до верхней трети голени. После произведения репозиции и иммобилизации всем 20 пациентам из I группы выполнялась контрольная рентгенография с целью оценки стояния костных отломков и достигнутой репозиции.
После иммобилизации в циркулярной повязке пациентам разрешалась ходьба без опоры на травмированную нижнюю конечность (при помощи костылей). Через 4 нед. после травмы пациентам производилась контрольная рентгенография, и при удовлетворительных ее результатах разрешалась нагрузка на травмированную нижнюю конечность (дозированная нагрузка до 20 кг в период с 4-й по 6-ю нед. после травмы; полная нагрузка весом тела в период с 6-й по 8-ю нед. после травмы).
После выполнения контрольной рентгенографии через 8 нед. после травмы иммобилизация в циркулярной повязке прекращалась, разрешалась полная нагрузка на травмированную нижнюю конечность. Общий срок иммобилизации достигал 8 нед. В дальнейшем все пациенты получали реабилитационную терапию с целью восстановления объема движений в голеностопном суставе.
Хирургическое лечение
Хирургический метод лечения заключался в открытой репозиции перелома и его внутренней фиксации (ORIF) пластиной.
Хирургическое лечение также производилось спустя 7–10 сут. с момента травмы, после спадения локального отека. За 24 ч до запланированного хирургического вмешательства, пациент прекращал прием антикоагулянтов.
Преимущественным методом анестезиологического пособия была спинальная анестезия. Реже пациенты предпочитали общую анестезию (эндотрахеальный наркоз или анестезия с использованием ларингеальной маски). Антибиотикопрофилактику в виде внутривенного введения цефалоспоринов 1-го поколения (Цефазолин) использовали всегда, за 30 мин до начала хирургического вмешательства, за исключением случаев положительной кожной аллергической пробы, говорящей о повышенной чувствительности пациента к данному препарату. В таком случае антибиотикотерапию в послеоперационном периоде проводили только по показаниям и теми препаратами, к которым не было отмечено аллергической реакции.
Пациента укладывали на операционном столе в положении на спине, с выпрямленной ногой, находящейся на специальной подставке. Это делалось с целью обеспечения максимального обзора и возможности делать стандартные рентгенологические проекции при использовании электронно-оптического преобразователя (ЭОП).
Для доступа к зоне перелома использовались стандартные хирургические доступы. Для доступа к латеральной лодыжке использовался доступ Кохера, для доступа к медиальной лодыжке применяли классический медиальный доступ.
Первым этапом оперативного лечения во всех случаях являлась открытая репозиция перелома латеральной лодыжки и устранение подвывиха стопы, после чего перелом латеральной лодыжки фиксировался стягивающим винтом, проводимым перпендикулярно плоскости перелома. В дальнейшем латеральная лодыжка фиксировалась при помощи пластины (1/3-трубчатая пластина или метафизарная, в зависимости от тяжести перелома).
Второй этап – остеосинтез медиальной лодыжки, для чего использовалась техника двух стягивающих винтов, в т. ч. с целью предотвращения ротационного смещения.
Третьим этапом оперативного лечения после фиксации переломов был контроль целостности дистального межберцового синдесмоза, для чего применялся ЭОП. В случае подтверждения разрыва дистального межберцового синдесмоза выполнялась его фиксация позиционным винтом, проведенным через отверстие в пластине, уложенной на малоберцовой кости, через малоберцовую и большеберцовую кости.
Четвертым этапом выполнялось ушивание послеоперационных ран с оставлением активного дренажа Редона в проекции доступа к латеральной лодыжке.
У всех пациентов дренаж удалялся через 24 ч после произведенного оперативного вмешательства.
Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений у всех пациентов начиналась через 12 ч после оперативного вмешательства.
Профилактика продолжалась в течение 14 сут. после оперативного вмешательства, 30 пациентов из группы оперированных получали пероральный антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто, 10 мг), у 40 пациентов использовалось подкожное введение препарата надропарин (Фраксипарин, 0,3 мл).
Результаты
Оценка результатов лечения, как консервативного, так и оперативного, проводилась у всех пациентов через 3 мес. с момента травмы, после выполнения контрольных рентгенограмм.
По результатам консервативного лечения 20 пациентов I группы разделились следующим образом:
• у 9 пациентов результаты были расценены как отличные (отсутствие нестабильности в голеностопном суставе, восстановлен полный объем движений в голеностопном суставе);
• у 3 пациентов результаты были расценены как хорошие (отсутствие нестабильности в голеностопном суставе, снижение объема движений в голеностопном суставе по сравнению с контрлатеральной стороной не более чем на 20%);
• у 8 пациентов результаты были расценены как удовлетворительные (сохранялась нестабильность в голеностопном суставе и/или снижение объема движений в голеностопном суставе по сравнению с контрлатеральной стороной превышало 20%).
По результатам оперативного лечения 70 пациентов II группы разделились следующим образом:
• у 60 пациентов результаты были расценены как отличные (отсутствие нестабильности в голеностопном суставе, восстановлен полный объем движений в голеностопном суставе);
• у 10 пациентов результаты были расценены как хорошие (отсутствие нестабильности в голеностопном суставе, снижение объема движений в голеностопном суставе по сравнению с контрлатеральной стороной не более чем на 20%).
ВЫВОДЫ
1. Консервативное лечение пациентов с переломами лодыжек позволяет получить отличные и хорошие результаты только у 60% пострадавших и влечет за собой развитие снижения объема движений в голеностопном суставе в том или ином объеме в 55% случаев, при этом нестабильность в суставе сохранялась у 40% пациентов.
2. Наиболее обоснованным способом лечения пациентов с переломами лодыжек является хирургическое лечение (открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной), что позволяет достигнуть отличных результатов в 85,7% случаев.
3. Пероральный препарат Ксарелто (ривароксабан) является эффективным, удобным в приеме и безопасным средством профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с переломами лодыжек, получающих как оперативное, так и консервативное лечение.
Список литературы:
1. Daly PJ, Fitzgerald RH, Jr, Melton LJ et al. Epidemiology of ankle fractures in Rochester, Minnesota. Acta Orthop Scand., 1987, 58: 539-44.
2. Jensen SL, Andresen BK, Mencke S et al. Epidemiology of ankle fractures. A prospective population-based study of 212 cases in Aalborg, Denmark. Acta Orthop Scand., 1998, 69: 48-50.
3. Court-Brown CM, McBirnie J, Wilson G. Adult ankle fractures--an increasing problem? Acta Orthop Scand., 1998, 69: 43-7.
4. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. Л., 1972.
5. van Laarhoven CJ, Meeuwis JD, van der Werken C. Postoperative treatment of internally fixed ankle fractures: a prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br., 1996, 78: 395-9.
6. Makwana NK, Bhowal B, Harper WM et al. Conservative versus operative treatment for displaced ankle fractures in patients over 55 years of age. A prospective, randomised study. J Bone Joint Surg Br., 2001, 83: 525-9.
7. Bauer M, Bergstrom B, Hemborg A et al. Malleolar fractures: nonoperative versus operative treatment. A controlled study. Clin Orthop Relat Res., 1985, 199: 17-27.
8. Salai M, Dudkiewicz I, Novikov I et al. The epidemic of ankle fractures in the elderly--is surgical treatment warranted? Arch Orthop Trauma Surg., 2000, 120: 511-3.
9. Моисеев В.С. Ривароксабан – новый прямой ингибитор фактора Ха для приема внутрь. Клин. фарм. и терапия, 2010, 9 (4): 2-7.
10. Божкова С.А. Особенности выбора антикоагулянтов для профилактики тромбозов и эмболий после крупных ортопедических операция: взгляд клинического фармаколога. С.А. Божкова. Травматология и ортопедия России, 2011, 1: 138-143.
11. Eriksson et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl j med., 358, 26: 2765-2775.
12. Kakkar AK et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet, 2008, 372: 31-39.
13. Lassen et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med., 2008, 358: 2776-2786.
14. Turpie et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial. Lancet, 2009, 373: 1673–1680.
15. Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism. Geerts WH, Pineo CF, Heit JA. Chest, 2004, 126. 338-400.
