Стрюк Р.И.
Московский государственный медико-стоматологический университет.
В первом докладе экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ1) отмечено, что целью лечения больных АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает наряду со снижением АД коррекцию выявленных факторов риска. В связи с этим основным критерием для назначения медикаментозной терапии является не степень снижения АД, а принадлежность пациента к определенной группе риска, которая определяется не только поражением органов-мишеней, но и наличием факторов риска и сопутствующих заболеваний. Главным в выборе антигипертензивного препарата считают его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни.
В настоящее время для лечения АГ используют 6 основных групп антигипертензивных препаратов, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Широко применяемые уже более 30 лет для бета-адреноблокаторы в первую очередь рекомендуют назначать при наличии стенокардии, тахиаритмии, сердечной недостаточности, беременности, тиреотоксикозе. Препараты этой группы противопоказаны при обструктивных заболеваниях легких, заболеваниях периферических сосудов, брадикардии и атрио-вентрикулярных блокадах. Кроме этого отмечен ряд нежелательных метаболических эффектов бета-блокаторов - влияние на липидный спектр и снижение толерантности к глюкозе за счет подавления секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, а также возможность маскировать проявления гликемии. Применение препаратов этой группы в амбулаторных условиях требует тщательного динамического контроля, особенно при наличии сахарного диабета, сердечной недостаточности и у больных пожилого возраста. С целью оценки индивидуальной чувствительности и эффективности лечения бета-блокаторами используют различные тесты: острые фармакологические пробы, исследование кардиоинтервалов и биоэлектрической активности головного мозга. Нами был предложен метод прогнозирования и оценки эффективности бета-блокаторов по величине бета-адренорецепции клеточных мембран (бета-АРМ), отражающей степень десенситизации адренорецепторов под действием катехоламинов (Кардиология,1997,№8). Согласно результатам этого метода у больных АГ с величинами бета-АРМ от 20 до 40 условных единиц (усл.ед.) прогнозируется хороший клинический эффект, при бета-АРМ более 40 усл.ед. - резистентность к бета-блокаторам, при бета-АРМ менее 20 усл.ед. - сверхчувствительность с развитием осложнений вплоть до полной поперечной блокады. Предлагаемый метод прост в исполнении, не требует сложного оборудования и импортных реактивов, результаты определений хорошо воспроизводимы и исходная величина бета-АРМ может являться объективным критерием индивидуальной чувствительности к бета-блокаторам.
Сопоставление клинической картины гипертонической болезни (ГБ) с величинами бета-APM позволило объективизировать гиперадренергический вариант течения ГБ (Кушаковский М.С., 1985). У больных с гиперадренергическим вариантом ГБ величины бета-АРМ превышали 20 усл.ед. и заболевание характеризовалось наличием симпато-адреналовых или нейро-вегетативных кризов. Исследование функционального состояния клеток и клеточных мембран методами осмотической, кислотной и механической резистентности эритроцитов выявило снижение этих показателей у больных с гиперадренергическим течением заболевания по сравнению с больными ГБ, у которых величины бета-АРМ не превышали 20 усл.ед. Такие изменения функционального состояния эритроцитов - условной модели клеток организма, в том числе кардиомиоцитов, могут отражать деструктурирующий эффект гормонов симпато-адреналовой системы (САС), детекторным звеном которой являются адренорецепторы.
Выбор антигипертензивного препарата определяется, в том числе, положительным влиянием его на состояние органов-мишеней. С этих позиций привлекают внимание антагонисты кальция, в первую очередь дигидропиридины длительного действия. Препараты этой группы показаны при стабильной и вариантной стенокардии, у пожилых больных они способны предупреждать развитие инсульта. Установлено, что антагонисты кальция обладают антиатерогенным, антитромботическим и цитопротективным действием. Результаты наших исследований (Кардиология,1995, №3) показывают, что у больных гиперадренергическим вариантом ГБ в результате двухмесячного приема исрадипина ("Ломир", Новартис) и амлодипина ("Норваск", Пфайзер) наряду с эффективным снижением АД, отмечено достоверное повышение резистентности эритроцитов, оцениваемой различными перечисленными методами и снижение внутриклеточного содержания ионов натрия. Такие изменения функционального состояния эритроцитов могут отражать системный цитопротективный эффект этих препаратов.
После известной публикации С. Furberg и соавт. (1995), обнародовавшей результаты мета-анализа 16 контролируемых исследований по изучению эффективности нифедипина при различных формах ИБС, были пересмотрены показания к назначению дигидропиридинов короткого действия, в том числе и при лечении АГ. Под действием этих препаратов в ответ на выраженную периферическую вазодилатацию происходит активация САС, способствующая повышению потребности миокарда в кислороде, что оказывает существенное влияние на развитие фатальных осложнений и летальность. Эти отрицательные эффекты отсутствуют или незначительно выражены у пролонгированных дигидропиридинов. Данные нашей работы согласуются с этим положением, так в результате двухмесячного лечения исрадипином отмечено достоверное снижение экскреции предшественников катехоламинов - ДОФА и дофамина. Величины (бета-АРМ снижались вдвое, отражая сенситизацию.т.е. повышение чувствительности адренорецепторов в условиях уменьшения выработки резервов катехоламинов, что соответствует принципу обратной биологической связи.
АГ, являющуюся составной частью описанного G. Reaven в 1988 г. метаболического синдрома (синдрома "X"), включающего также ожирение по абдоминальному типу, гипертриглицеридемию со снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, нарушение толерантности к глюкозе или инсулиннезависимый сахарный диабет и гиперинсулинемию), в настоящее время рассматривают как особую форму, требующую назначения препаратов либо нейтральных, либо улучшающих метаболические процессы.
Установлено, что определяющую роль в метаболических процессах высокоатерогенного синдрома "X" играет нарушение инсулинстимулированного уровня глюкозы клетками периферических тканей, т.е. тканевая инсулинрезистентность. Нами было показано (Кардиология.-1997.-№10), что пролонгированные антагонисты кальция, активно влияя на функциональное состояние клеточных мембран и внутриклеточный ионный гомеостаз и снижая активность САС, повышают чувствительность тканей к инсулину.
Положительным метаболическим действием обладают также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). У больных АГ с метаболическими нарушениями фозиноприл ("Моноприл", Бристол Майерс Сквибб), оказывая хороший гипотензивный эффект, приводил к снижению инсулинрезистентности (Кардиология,1999, №7). Некоторые исследователи отмечают улучшение показателей липидного обмена под влиянием ИАПФ. ИАПФ эффективно снижают смертность больных с сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии. ИАПФ рекомендуют назначать при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции после перенесенного инфаркта миокарда, диабетической нефропатии.
При непереносимости ИАПФ, но хорошей клинической их эффективности, препаратами выбора могут быть блокаторы рецепторов ангиотензина, которые имеют аналогичные показания и противопоказания.
Гипотензивные лекарственные средства центрального действия сохраняют свою актуальность. Метилдопа по-прежнему широко применяется при беременности, клонидин - для купирования гипертонических кризов. Относительно новый агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин улучшает метаболические процессы, повышая чувствительность тканей к инсулину.
Диуретики - наиболее широко применяемые гипотензивные средства отличает низкая или умеренная стоимость. В качестве препаратов выбора они рекомендуются у пожилых людей, больных изолированной систолической гипертонией, сердечной недостаточностью. Обсуждается целесообразность их применения в малых дозах при сахарном диабете. Однако диуретики оказывают нежелательные метаболические эффекты. У больных с признаками синдрома "X" использование этих препаратов нецелесообразно, так как они могут способствовать нарушению толерантности к глюкозе, дислипидемии, ухудшению пуринового обмена, гипокалиемии.
Возможным показанием к назначению альфа-адреноблокаторов у больных АГ считают нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемию. Препараты этой группы являются средствами выбора при гипертрофии предстательной железы, но у пожилых больных их нужно применять с осторожностью из-за возможного развития ортостатической гипотензии.
Спектр современных антигипертензивных препаратов широк, но стратегия постоянного приема лекарственного средства для снижения риска ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений и летальности, диктует необходимость индивидуального подбора препарата. Следует учитывать наряду с экономическими возможностями, принадлежностью к определенной группе риска, сопутствующими заболеваниями и метаболическими нарушениями индивидуальные особенности нейро-гуморальной регуляции сосудистого тонуса, в том числе симпатико-адреналовой системы. Использование метода оценки адренореактивности организма по величине (бета-АРМ может являться одним из объективных критериев индивидуальной чувствительности к бета-блокаторам, верификации гиперадренергической формы АГ и мониторинга эффективности гипотензивной терапии.
