Одним из возможных путей преодоления этих трудностей может быть иной подход к формализации медицинских данных: по нозологиям и синдромам. Для ряда заболеваний разработаны общепринятые международные классификации, сами по себе являющиеся "скелетом" для дальнейшей формализации. Обработанные данные, представленные в графических формах, более информативны и удобны для восприятия, нежели традиционные амбулаторные карты.
В основу подобной карты по артериальной гипертензии (АГ) положены классификации АГ, принятая в США в 1993г. [1] и Европе в 1993г. [1], работы М.С. Кушаковского [8], И.К.Шхвацабая [16], исследования по особенностям патогенеза АГ [5, 9, 10, 11, 15, 18], руководства по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [17].
В представленную форму (схема 1), наряду с констатацией факта повышенного АД (1-й уровень диагностики), введены основные гемодинамические факторы, которые могут вызывать его повышение. Оценка этих факторов составляет 2-й уровень диагностики. Уже на этапе клинического обследования пациента можно предположить наличие и преобладание какого-либо из этих механизмов, а при подключении современных методов исследования - выразить их количественно. Степень выраженности каждого из этих механизмов, в свою очередь, зависит от "дочерних" факторов, расположенных на схеме вокруг 4-х основных (4-й уровень диагностики). Так, повышение СВ может быть обусловлено повышенной активностью симпато-адреналовой системы (САС), наличием венозной гипертензии (ВГ), гиперволемией при сохранной сократительной функции левого желудочка, а тем более при повышении его жесткости. Гиперволемия может быть обусловлена повышенной активностью альдостерона и/или антидиуретического гормона (АДГ), либо другими факторами.
Как бы особняком на схеме расположены 2 блока: 1 - Метаболический синдром с 2-мя основными составляющими: инсулинорезистентностью и гиперХСемией; 2- Шейный остеохондроз (ШО), который может протекать без миофасциального синдрома (типич) или же с ним (мио). Значение каждого из них в патогенезе АГ и выборе терапии показано в многочисленных работах [13,14] (3-й уровень диагностики).
Ниже графической схемы расположена таблица - "модель АГ", в которую после полного обследования пациента заносится степень выраженности 4-х основных гемодинамических факторов повышения АД у конкретного пациента. Здесь предлагается 2 варианта записи. Либо в количественном виде по 5-ти балльной шкале оценивается выраженность каждого фактора, либо в словесной форме записывается наличие этого фактора и степень его доминантности в ряду: - отсутствует - наличествует - выражен - доминирует.
Следующий блок данной формы - поражение органов-мишеней, в соответствии с Американской классификацией 1993г. Более подробно выделено сердце, где АГ может вызывать разнообразные нарушения, каждое из которых требует специфического лечения. Это СНК - систолическая недостаточность, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда, нарушения диастолы и НРС - нарушения ритма сердца.
Важная информация сосредоточена в блоке "Особенности". Здесь оценивается метеотропность пациента, а также такой параметр как хроночувствительность: пациента относим к одному из 4-х классов, в соответствии с имеющейся классификацией [7]:
- "dipper" - степень ночного снижения АД (СНС) - 10-20 %
- "non-dipper" - СНС < 10 %
- "over-dipper" - CHC > 20 %
- "night-peaker" - повышение ночного АД
Эти данные важны для возможного смещения времени приема препаратов, например на поздние вечерние часы для предотвращения повышения АД у "night- peakers".
Графа "психологический тип реагирования на болезнь" оценивается по опроснику ВКНЦ [4]. Полученные данные позволяют врачу судить о целесообразности психокорректирующих мероприятий, рационально подойти к назначению психотропной терапии (транквилизаторы, антидепрессанты) и других методик психокоррекции. немедикаментозных методов.
Последний блок схемы состоит из 2-х разделов: "сопутствующая патология" и "факторы риска".
По мере обследования пациента, выявленные механизмы обводятся на схеме цветным маркером. После чего, когда карта полностью заполнена, одного взгляда на нее достаточно для полного представления об особенностях АГ у данного пациента, становится предельно понятным путь лечения. Помимо удобства при восприятии информации, карта служит своего рода подсказкой для врача, позволяет поставить диагноз в соответствии с требованиями современной классификации АГ, помогает при беседе с больным, при определении ближайших и отдаленных целей лечения.
При внимательном рассмотрении графической схемы, ее можно разложить на 4 уровня :
- уровень - оценивается только факт повышения АД (центр схемы)
- уровень - оцениваются 4 основных гемодинамических фактора, вызывающих повышение АД
- уровень - ко второму добавляется оценка особенностей пациента (наличие шейного остеохондроза, метаболического синдрома, метеотропности, хроночувствителности, психологических особенностей)
- уровень - к третьему добавляется оценка вторичных факторов, вызывающих изменение факторов 2-го уровня.
В больничных условиях проявляется и т.н. care-эффект (эффект заботы), который сам по себе может вызывать снижение АД. По выписке же грамотно подобранная для стационарных условий терапия часто становится неадекватной. Третий, а тем более четвертый уровни - прерогатива единичных крупных медицинских центров.
Внедрение данной карты в поликлиниках, даже на 2-м и частично 3-м уровнях, позволит проводить современную патогенетически обоснованную антигипертензивную терапию, ориентированную на качество жизни.
