Е.В. Слободенюк, д.б.н., завкафедрой фармакологии и клинической фармакологии ДВГМУ, nauka@mail.fesmu.ru;
О.П. Гнатюк, д.м.н., руководитель Управления Росздравнадзора по Хабаровскому краю;
И.Ф. Букатова, врач-кардиолог ГУЗ ККБ №, kkb1@dvmc.khv.ru;
З.В. Калагина, врач-кардиолог ГУЗ ККБ №1.
Результаты проспективного исследования (n = 60) эффективности и безопасности 6-месячной терапии артериальной гипертензии при назначении ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагониста кальция (АК) в виде фиксированной комбинации («Экватор») и двух монокомпонентных препаратов («Листрил» + «Стамло М») показали, что в группе «Экватора» у 10% пациентов было отменено назначенное лечение по причине появления периферических отеков и у 3% из-за сухого кашля. 30% больных в группе «Листрила» и «Стамло М» выбыли из исследования вследствие развития периферических отеков и 27% пациентов – при появлении сухого кашля. При этом с целью достижения терапевтической эквивалентности у пациентов, получающих терапию в виде сочетания двух препаратов, в связи с разнообразием форм выпуска чаще использовалось увеличение суточных доз препаратов, а у больных, принимающих фиксированную комбинацию – дополнительное назначение диуретиков и β-адреноблокаторов.
Снижение риска развития побочных эффектов медикаментозной терапии артериальной гипертензии ингибиторами АПФ и антагонистами кальция
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем России. По материалам исследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации», принимают антигипертензивные препараты (АГП) 59,4% больных АГ, из них эффективно лечится 21,5% пациентов [1]. Современные стандарты рекомендуют назначение комбинированной терапии с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) с диуретиками или антагонистами кальция (АК).
Материалы и методы
Проспективное исследование эффективности и безопасности различных схем комбинированной терапии АГ при назначении иАПФ и АК проводилось на базе кардиотерапевтического отделения Хабаровской Краевой клинической больницы №1 им. профессора С.И. Сергеева.
В исследовании использовались препараты, зарегистрированные на территории Российской Федерации, занесенные в Государственный реестр лекарственных средств, прошедшие доклинические, клинические испытания, проходящие пострегистрационный контроль, широко используемые в медицинской практике. Назначение препарата проводилось в соответствии с показаниями, занесенными в инструкцию по применению. На проведение исследования было получено заключение экспертной комиссии по вопросам медицинской этики. Перед началом исследования каждый пациент подписал ин¬формированное согласие на участие.
Критерии включения пациентов в исследование: возраст 18–87 лет; диагноз артериальная гипертензия I–III степени с 0–4 фактором риска, установленный ранее или впервые в жизни; неэффективность предшествующей терапии либо ее отсутствие.
В исследовании участвовали 60 пациентов, рандомизированных на 2 группы (n = 30), которым может быть назначена медикаментозная терапия в виде фиксированной комбинации «Экватор» (лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг) или с использованием двух монокомпонентных препаратов «Листрил» (Лизиноприл 10 мг) + «Стамло М» (Амлодипин 5 мг). Во время исследования допускалось титрование дозы базовых препаратов, добавление других АГП при неэффективности проводимой терапии, а также прием препаратов для лечения сопутствующих заболеваний, которые не оказывают существенного влияния на артериальное давление.
Основными параметрами эффективности терапии являлись:
1. Уровень систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД) и частота пульса (ЧСС) – до начала терапии; после недели терапии; на момент выписки пациента из стационара; после 1, 2, 3, 4, 5, 6 месяцев терапии (всего 9 контрольных точек).
2. Развитие побочных реакций или осложнений АГ во время медикаментозной терапии.
Обработка полученных данных проводилась с помощью программ Microsoft Office Excel 2007 (описательная статистика), IBM SPSS Statistics 19. При оценке результатов работы для сравнения количественных показателей (артериальное давление, возраст, и т. д.) нескольких групп применялся критерий Манна – Уитни, для сравнения качественных показателей использовался критерий χ2. В случае оценки исследуемых параметров в динамике исследования (САД, ДАД, ЧСС и т. д.) внутри одной группы использовался критерий Уилкоксона. Различия считали достоверными при р < 0,05. Взаимосвязь исследуемых показателей определялась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Корреляцию считали достоверной при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Группы пациентов сопоставимы по всем основным параметрам (табл. 1). Статистически значимые отличия наблюдаются по критерию развития гипертрофии левого желудочка – большее количество пациентов с данными патологиями в группе фиксированной комбинации.
При проведении исследования в результате титрования дозы и назначения комбинированной терапии целевое артериальное давление (АД) было достигнуто в группе фиксированной комбинации за 19,16 ± 4,39 дней, а в группе двух монопрепаратов – за 13,9 ± 1,34 дней. Период достижения целевого АД сопоставим в обеих группах (р = 0,645).
При назначении обеих схем терапии увеличение дозы до 20 мг лизиноприла и 10 мг амлодипина потребовалось 26,67% пациентов. В группе двух препаратов дозу амлодипина до 10 мг увеличивали 6,67% больных (при дозе лизиноприла 10 мг) и еще 6,67% больных при сохранении дозы антагониста кальция 5 мг удваивали дозу лизиноприла до 20 мг.
Результаты исследования продемонстрировали, что, несмотря на высокую частоту добавления третьего препарата, у пациентов, которые принимали «Экватор», побочные эффекты развивались относительно редко. Во второй группе к окончанию исследования осложнения фармакотерапии наблюдались практически у половины пациентов. В течение исследования у одного пациента на фоне применения «Листрила» и «Стамло М» произошел гипертонический криз, что послужило основанием для госпитализации, дополнительного визита к врачу и исключения его из исследования.
Выводы
1. В результате титрования дозы и назначения комбинированной терапии статистически достоверных различий по критерию эффективности (САД, ДАД, ЧСС) в группе фиксированной комбинации и двух монокомпонентных препаратов практически не наблюдалось.
2. Побочные эффекты в виде периферических отеков и сухого кашля значительно чаще развивались в группе двух монокомпонентных препаратов, что привело к высокой частоте отмены и изменения схемы лечения.
3. В группе пациентов, которые получали терапию в виде фиксированной комбинации, отмечалась хорошая переносимость и редкие случаи развития побочных эффектов.
4. Использование фиксированной комбинации при назначении медикаментозной терапии в виде сочетания иАПФ и АК является одним из возможных способов снизить риск развития неблагоприятных эффектов.
5. Для повышения качества оказания медицинской помощи докторам необходимо не только анализировать эффективность назначенной терапии, но и контролировать безопасность применяемых пациентами лекарственных препаратов.
Источники
1. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. 2006. №4. С. 45–50.
Таблицы в приложении
