Богданова Л.С., Воротыло Н.В., Ермак Е. В., Гомова И.С., Татаринова О.В., Малиничева Ю.В., Саморукова Е.И., ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Богданова Л.С., ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра клинической психологии
КОГНИТИВНО-ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЕЗНИ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В лечении тяжелых соматических заболеваний большую роль играют не только совершенствующиеся методы лечения, но и субъективные представления пациента о заболевании. Согласно модели здравого смысла саморегуляции H. Leventhal процесс формирования когнитивных и эмоциональных представлений личности о собственном заболевании происходит параллельно. Модель включает в себя 3 стадии: формирование представлений о заболевании, угрозе здоровью; реализация совладающего поведения; оценка эффективности совладания.
Цель: исследование когнитивных представлений и эмоционального реагирования на заболевание в выборке больных РПЖ
Характеристика выборки: В исследование включен 91 больной РПЖ (средний возраст 61,9 ± 6,5 год). На момент обследования пациенты находились на стационарном лечении. В выборку включены больные первичным РПЖ с I, II, III стадиями заболевания. На стадиях I-II лечение было преимущественно хирургическим (лапароскопическая робот-ассистированная радикальная простатэктомия – РПЭ. На III стадии проводилась преимущественно дистантная (внешняя) лучевая терапия – ЛТ. На основании кластерного анализа вся выборка была разделена на 2 группы: 1) больные РПЖ, воспринимающие угрозу заболевания как умеренную (N=50); 2) больные РПЖ, воспринимающие угрозу заболевания как выраженную (N=41).
Методики: 1. Переработанный опросник «Восприятие болезни» R. Moss-Morris в адаптации В.М. Ялтонского; 2. «Интегративный тест тревожности» А.П. Бизюка, Л.И. Вассермана и Б.В. Иовлева; 3. Опросник «Личностный смысл болезни» Z.J. Lipowski в адаптации В.М. Ялтонского.
Результаты. Больные РПЖ, воспринимающие субъективно более выраженную угрозу заболевания, больше оценивают РПЖ как хроническое заболевание, с характерным чередованием периодов обострения и ремиссии. Кроме того, они оценивают последствия заболевания и лечения как более тяжелые, способные привести к смерти или снижению качества жизни; имеют менее согласованные представления о заболевании, его симптомах (идентификация болезни), и оценивают возможность влиять на ход болезни посредством личных усилий и лечения (контроль болезни и лечения) ниже, чем больные, субъективно воспринимающие угрозу заболевания как умеренную.
В группе больных, субъективно оценивающих угрозу заболевания как выраженную, отмечается повышенный уровень ситуативной тревоги, по сравнению с больными с субъективно воспринимаемой умеренной угрозой заболевания. Основной компонент ситуативной тревоги – тревожная оценка перспективы, которая связана с неопределенностью прогноза заболевания и возможности сохранять работоспособность, физическое, психическое и ролевое функционирование.
Когнитивная оценка заболевания, эмоциональные переживания больных РПЖ связаны с формированием личностного смысла болезни – ЛСБ. В группе больных, воспринимающих угрозу заболевания как выраженную, «негативные» смыслы статистически значимо превышают таковые в группе больных с умеренной угрозой (68,3% и 54%), при этом, чаще всего болезнь предстает перед больными как «безвозвратная утрата» (29,3%). В группе больных, оценивающих угрозу заболевания как умеренную, болезнь имеет «негативный» (46%) и «позитивный» (54%) смысл примерно с одинаковой частотой.
Выраженная субъективно воспринимаемая угроза заболевания, проявляющаяся в представлениях о заболевании как длительном, имеющем тяжелые последствия, не поддающегося контролю, и в повышении ситуативной тревоги, а также «негативные» личностные смыслы препятствуют успешной психологической адаптации пациента к изменению жизни в условиях заболевания.
Воротыло Н.В., МГМСУ, кафедра общей психологии
СУПРУЖЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ (ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ)
Психология семьи – одна из наиболее молодых отраслей отечественной психологии: ее самостоятельное развитие началось в 2002-2003 гг. (Лидерс А.Г.). Оформлению новой отрасли предшествовало бурное развитие практики психологической работы с семьей. Таким образом, психология семьи возникла в результате осмысления огромного массива данных практики.
Т.П. Гаврилова отмечает, что традиционными направлениями исследования в рамках психологии семьи являются родительство, супружество, стиль семейного воспитания . При этом проблема стиля семейного воспитания, как и детско-родительских отношений в целом, была и остается приоритетной для психологов-исследователей, тогда как становление личности в супружеской и родительской ролях, взаимоотношения супругов – все еще мало разработанные области. Об этом свидетельствует проведенный обзор исследований, результаты которых опубликованы в центральных и специализированных изданиях (Вопросы психологии, 2006-2012; Психологический журнал, 2008-2012; Семейная психология и семейная терапия, 2007-2012).
Мы выделили ряд направлений, в русле которых проводятся исследования. Обозначим основные из них.
1. Удовлетворенность браком и ее детерминанты
Благополучие семьи – пожалуй, наиболее важная цель супругов, обратившихся за психологической помощью к специалисту. Субъективная удовлетворенность браком зависит от мотивации вступления в брак (Швец А.М., Могилевкин Е.А., Каргаполова Е.Ю., 2006), от совместимости личностных особенностей супругов (Лытов Д.А., 2005; Шкрябко И.П., 2008), от наличия детей (Карабанова О.А., 2001; Узлов Н.Д., 2011) и ряда других параметров. Максимальное внимание в современной отечественной психологии семьи уделяется вопросу согласованности ролевых ожиданий и установок супругов (Бакланова О.Э., Борисенко Ю.В. и мн.др.). Не сомневаясь в теоретической и практической значимости таких исследований, отметим, что они главным образом построены с использованием бланковых опросников. Проективные методики, способные преодолеть ограничения, связанные с социальной желательностью, используются крайне редко.
2. Развод как ненормативный кризис семьи
Частота разводов (треть всех заключенных браков распадается) делает актуальными ряд исследовательских вопросов:
1) причины, приводящие к разводу (неадекватная мотивация заключения брака, конфликты и т.д.) (Швец А.М., Могилёвкин Е.А., Каргаполова Е.Ю. и др.)
2) переживание кризиса и перестройка отношений с бывшим супругом после развода в связи с совместным воспитанием детей (Мкртчян А.Г., Карабанова О.А. и др.)
3) влияние развода родителей на ребенка (Городецкая Ю.В., Духова О.Б., Королёва С.А. и др.)
В ряде современных исследований рассматривается проблема разводов в семье, «наследуемая» следующими поколениями (Козлова Я.В., Васильева Е.Н.), что является частным случаем так называемых трансгенерационных феноменов. Передача паттернов семейного поведения из поколения в поколение – одно из наиболее перспективных, теснейшим образом связанных с практикой направлений исследования в психологии семьи (Бумаженко Н.И., Дымнова Т.И., Левкович В.П. и др.).
Ермак Е. В., Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова, кафедра общей психологии
ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ИНТЕЛЛЕКТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРИСТИК ЛИЧНОСТИ
В настоящее время в психологии широко изучается проблема эмоционального интеллекта – способности понимать и регулировать эмоциональные переживания. Он является важным фактором, влияющим на успешность профессиональной деятельности, социальной активности и межличностных отношений, что обуславливает необходимость всесторонних исследований. Изучаются многочисленные аспекты феномена: его формирование, особенности для разного рода возрастных, клинических и профессиональных групп. Целью нашей работы является исследование взаимосвязи эмоционального интеллекта и личностных характеристик.
В исследовании участвовали 18 студентов 4 курса факультета клинической психологии МГМСУ, 13 женщин и 5 мужчин в возрасте от 20 до 25 лет.
В нашей работе мы использовали следующие методики: методика диагностики эмоционального интеллекта (МДЭИ) Л.Н. Вахрушевой, В.В. Гризодуб, А. В. Садоковой; многофакторный личностный опросник Р. Кетелла 16 PF, форма С.
После проведения корреляционного анализа полученных данных было обнаружено, что высоким показателям фактора I, который включает в себя такие личностные черты, как чувствительность, богатство эмоциональных переживаний соответствуют высокие значения понимания, регуляции своих эмоций и общего балла эмоционального интеллекта. Что касается выбираемых стратегий для регуляции эмоций, то данный фактор здесь положительно связан с использованием коммуникации и интеллектуальных операций.
Фактор Q3 и фактор G напротив, отрицательно связаны с основными показателями эмоционального интеллекта. Данные факторы частично пересекаются по содержанию, и здесь в фокус попадают такие личностные черты, как высокий самоконтроль, ответственность, целенаправленность, соблюдение социальных норм. Лица с высокими значениями по этим шкалам реже выбирают коммуникацию как средство регуляции своих и чужих эмоций. Фактор Q3, помимо указанного, также отрицательно коррелирует с разнообразием репертуара стратегий, используемых для регуляции собственных переживаний.
Также было выявлено, что факторы О и L отрицательно коррелируют с использованием коммуникации для регуляции своих эмоций. Однако если для фактора O это сочетается с высокими показателями понимания своих эмоций и является связанным с тревожностью, неуверенностью и страхом вынесения переживаний вовне, то для фактора L такая корреляция интерпретируется как проявление подозрительности и замкнутости. В случае фактора Е, для которого такая корреляция наблюдается в регуляции эмоций других людей, ведущей личностной характеристикой является независимость поведения, что вполне согласуется с обнаруженными особенностями выбора стратегий.
Таким образом, степень выраженности ряда личностных черт наиболее тесно связана с особенностями эмоционального интеллекта и выбором конкретных стратегий регуляции эмоций. Высокой чувствительности, богатству эмоциональных переживаний соответствуют высокие показатели эмоционального интеллекта, большее разнообразие стратегий регуляции и преимущественное использования здесь коммуникативных и интеллектуальных процессов. При выраженном самоконтроле и нормативности поведения эмоциональный интеллект ниже, меньше разнообразие стратегий и частота использования коммуникации для регуляции эмоций. Последнее справедливо также при тревожности, подозрительности и независимости поведения.
Гомова И.С., ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ, кафедра внутренних болезней стоматологического факультета
ВЗАИМОСВЯЗЬ ИЗМЕНЕНИЙ ВАЗОДИЛАТИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И АКТИВНОСТИ СИМПАТИКО-АДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Перименопауза определяется как особое состояние в жизни женщины, связанное с рядом значительных изменений в организме, нередко проявляющихся манифестацией кардиоваскулярной патологии, в том числе артериальной гипертонии (АГ). В этот период важную роль в генезе АГ играет повышение активности симпатико-адреналовой системы (САС) и дисфункция эндотелия сосудов. К настоящему времени накоплен достаточный опыт диагностики эндотелиальной дисфункции при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, четко определена роль САС в патогенезе АГ. Однако взаимосвязь активности САС и функции эндотелия у женщин с АГ в перименопаузе изучена недостаточно.
Цель исследования: изучить состояние вазодилатирующей функции эндотелия и функциональное состояние САС по величине β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ) – периферического звена САС у пациенток с АГ и практически здоровых женщин в перименопаузе.
Материалы и методы: в исследование включено 53 пациентки с АГ 1-2 степени и 17 практически здоровых женщин (группа контроля) в возрасте 47-55 лет (средний возраст 50,4 + 0,7 г). Длительность АГ составила 5,2 + 0,5 лет. Пациенткам проводили суточное мониторирование артериального давления (СМ АД) на аппарате «CardioTens» («Meditech Ltd», Венгрия). Величину β-АРМ определяли набором реагентов «АРМ-АГАТ» (ООО «Агат-Мед, Москва). Эндотелийзависимую (ЭЗВД) и эндотелийнезависимую (ЭНВД) вазодилатацию плечевой артерии определяли по методу D.Celermajer et al. с помощью линейного датчика 7,5 МГц на аппарате «Logiq 5 Expert» с оценкой изменения диаметра (Δ%) в артерии. Прирост диаметра плечевой артерии менее 11% через 60 сек. после окклюзии от исходного уровня и менее 21% через 60 сек. после приема нитроглицерина считали эндотелиальной дисфункцией. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft Inc., США).
Результаты: В соответствии с условиями метода величины β-АРМ менее 20 усл.ед. соответствуют физиологическому уровню функционирования САС. В условиях повышения активности САС этот показатель возрастает и может достигать 70-80 усл.ед., что отражает выраженную гиперадренергию. В зависимости от величины β-АРМ все обследованные были разделены на 4 группы. В 1 группу вошли 11 пациенток с АГ (21%) и с величинами β-АРМ менее 20 усл.ед.; 2 группа представлена пациентками с АГ с величинами β-АРМ, превышающими 20 усл.ед., 42 чел.(79%); 3 группа (контроль) с величинами β-АРМ менее 20 усл.ед., 10 чел.(59%) и 4 группа (контроль) с величинами β-АРМ более 20 усл.ед., 7 чел.(41%). Анализ данных СМ АД показал, что у всех пациенток были изменения, характерные для АГ, однако, значимых межгрупповых различий между показателями СМ АД выявлено не было. Выявлено достоверное снижение прироста диаметра плечевой артерии при пробах на ЭЗВД и ЭНВД в 1 группе (после окклюзии - Ме 3,7% (25%;75%: 0;15,0%); после приема нитроглицерина - Ме 11,3% (25%;75%:5,7;16,8%)) по сравнению со 2 группой (после окклюзии - Ме 15,5% (25%;75%: 8,3;23,5%), p=0,026; после приема нитроглицерина - Ме 21,1% (25%;75%:17,6;32,4%), p=0,025). Значимых изменений по показателям ЭЗВД и ЭНВД в группах контроля не выявлено: 3 группа (после окклюзии - Ме 13,9% (25%;75%: 9,2;21,8%); после приема нитроглицерина - Ме 25,5% (25%;75%:18,7;32,3%)) и 4 группа (после окклюзии - Ме 15,2% (25%;75%: 10,5;26,3%); после приема нитроглицерина - Ме 20,0% (25%;75%:13,5;21,6%)), p>0,05.
Выводы: в перименопаузе у пациенток с АГ и гиперсимпатикотонией функция эндотелия при пробе на ЭЗВД и ЭНВД не изменена, в то же время дисфункция эндотелия выявлена при величинах, соответствующих физиологической норме. Полученные данные могут свидетельствовать об уменьшении роли САС в генезе АГ в перименопаузальный период и косвенно дают возможность предположить возрастающее влияние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у данной категории пациенток.
Татаринова О.В., ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ, кафедра внутренних болезней стоматологического факультета
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Нарушение функции почек является одним из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Ранее выявление таких маркеров почечной дисфункции как снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), увеличение концентрации креатинина крови, а также микроальбуминурия (МАУ) в сочетании с другими факторами определяют прогноз больных артериальной гипертонией (АГ). Многими авторами нарушение свойств эндотелия рассматривается как основной механизм становления АГ, что характерно для периферических, коронарных и почечных артерий. Дебют АГ и развитие эндотелиальной дисфункции в перименопаузальный период во многом обусловлено запрограммированным эстрогеновым дефицитом и диктует необходимость активного изучения этой проблемы с позиции оценки раннего субклинического нарушения функции почек.
Цель исследования: изучить функциональное состояние почек у женщин с АГ в перименопаузальном периоде.
Материалы и методы: В исследование включено 45 пациенток в возрасте 47-55 лет (средний возраст 49,8 + 0,5 г), из них 30 женщин (67%) с АГ и 15 практически здоровых пациенток (33%). Длительность АГ у всех обследуемых составила 2,4 + 0,7 лет. Всем пациенткам было проведено суточное мониторирование артериального давления (СМ АД) на аппарате «CardioTens» («Meditech Ltd», Венгрия). Уровень креатинина крови исследовали с помощью автоматического анализатора "KONE ULTRA" (норма 53-97 мкмоль/л). Определение МАУ в утренней моче проводили на аппарате HemoCue Albumin 201 методом иммунохимической реакции (норма МАУ < 20 мг/л). Расчет СКФ проводили по формуле Кокрофта-Голта (для женщин норма 85-130 мл/мин). Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft Inc., США).
Результаты: По данным анамнеза, офисного АД и СМ АД у пациенток с АГ была установлена 1-2 степень заболевания: 1 группу составили 19 женщин (63%) с АГ 1 степени (гипертоническая нагрузка (ГН) по САД Ме - 66%(25%;75%:44;70%), ГН по ДАД Ме - 50%(25%;75%:31;65%), среднее дневное САД Ме - 143 мм рт.ст. (25%;75%:135;145 мм рт.ст.), среднее дневное ДАД Ме - 86 мм рт.ст. (25%;75%:84;90 мм рт.ст.). Во 2 группу вошло 11 женщин (37%) с АГ 2 степени (ГН по САД Ме - 96%(25%;75%:94;100%), ГН по ДАД Ме - 89%(25%;75%:66;100%), среднее дневное САД Ме - 162 мм рт.ст. (25%;75%:152;169 мм рт.ст.), среднее дневное ДАД Ме - 96 мм рт.ст. (25%;75%:90;103 мм рт.ст.). Группу контроля (3 группу) составили 15 практически здоровых женщин. Сравнительная межгрупповая оценка выявила достоверное увеличение МАУ (Ме - 111 мг/л (25%;75%:23;250 мг/л)) у пациенток 2 группы по сравнению с контролем (Ме - 12 мг/л (25%;75%:7;35 мг/л) ) и 1 группой (Ме - 29 мг/л (25%;75%:11;70 мг/л)), (р<0,05) и у пациенток 1 группы по сравнению с контролем (р<0,05). Значимых изменений уровня креатинина и СКФ в группах обследованных выявлено не было (1 группа - Ме креатинина крови 70 мкмоль/л (25%;75%:60;78 мкмоль/л), Ме СКФ 113,8 мл/мин (25%;75%:106,0;140,3 мл/мин); 2 группа - Ме креатинина крови 68 мкмоль/л (25%;75%:59;72 мкмоль/л), Ме СКФ 127,3 мл/мин (25%;75%:111,7;135,3 мл/мин), (р>0,05)).
Выводы: 1). У женщин в перименопаузальном периоде дебют АГ сопровождается достоверным увеличением МАУ, в то же СКФ и уровень креатинина крови не изменяется. 2). У пациенток с АГ в перименопаузе по мере увеличения степени АГ наблюдается повышение МАУ, что может свидетельствовать о более выраженной дисфункции эндотелия у этих пациенток.
Малиничева Ю.В., Саморукова Е.И., ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедра терапии и семейной медицины
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
Цель: изучить особенности углеводного, пуринового обмена, липидный спектр, оценить состояние сосудистой стенки, уровень системного воспаления у больных хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) II-IV стадии.
Материалы и методы исследования. Нами обследовано 60 пациентов с Хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) II-IV стадии по GOLD 2011 на фоне базисной терапии ХОБЛ в период ремиссии в возрасте от 52 – 70 лет. Исследовались критерии углеводного, пуринового обменов. Всем пациентам было проведено определение толщины комплекса интима-медии (ТКИМ), липидный спектр (холестерин, триглицериды, холестерин липопротеиды низкой и высокой плотности (ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП), высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ). Изучались антропометрические данные, проводилась оценка композиционного состава тела по стандартным зонам по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
Результаты исследования: У больных ХОБЛ особое значение приобретает развитие абдоминального ожирения, нарушения углеводного, пуринового и липидного обмена, развивается симптомокомплекс, получивший название «метаболический синдром» (МС). В результате исследования была выявлена высокая распространенность метаболических нарушений у больных ХОБЛ. Абдоминальное ожирение выявлено у 60,5% больных ХОБЛ (на основании измерения объема талии (ОТ) и проведения оценки композиционного состава тела по стандартным зонам по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии). Проводилась оценка индекса массы тела, на основании которой установлено, что недостаток массы тела наблюдался у 6,5% больных ХОБЛ, а избыток веса - у 51,2%. При оценке данных антропометрических измерений отмечена корреляция между ОТ и окружности шеи (ОШ). В проводимых ранее исследованиях было показано, что ОТ и ОШ могут оказывать синергическое влияние на метаболические изменения, в том числе и на уровень гликемии. Проводилась оценка углеводного обмена, где было выявлено повышение уровня глюкозы крови у 21,7% больных, с формированием инсулинорезистентности у 10,9% больных ХОБЛ. Гиперурикемия встречалась у 24% больных. Наличие дислипидемии было выявлено у 74,4% больных, гиперхолестеринемия – 62,8%, гипертриглицеридемия – 33,6%, повышение уровня липопротеидов низкой плотности – 58%. При оценке ТКИМ выявлено утолщение у 97% пациентов с ХОБЛ. У 35% больных выявлены атеросклеротические бляшки в сонных артериях, однако повышение уровня ХС-ЛПНП наблюдалось только у 58% пациентов. У 42% больных было выявлено утолщение ТИМ и стенозы в сонных артериях на фоне нормального уровня ХС-ЛПНП. У всех больных отмечался повышенный уровень чувствительного СРБ, однако был отмечен большой диапазон значений от 0,89 мг/л до 9,52 нг/мл (норма 0 - 0,05 мг/л). В группе больных ХОБЛ с высоким уровнем СРБ 7,2 ± 2,4 мг/л (p<0,0001) были выше значения утолщения ТКИМ, а в группе, где СРБ составил 1,86 ± 0,6 мг/л (p<0,0001), утолщение ТИМ было достоверно ниже. Отмечалась корреляция между увеличением ТИМ и СРБ у больных ХОБЛ (r = 0,77, p<0,0001). Корреляционная связь между ХСЛПНП и ТИМ была менее значимой и составила (r = 0,5, p<0,0001).
Выводы: Таким образом, формирование МС у больных ХОБЛ было выявлено в 48,8% случаев. Известно, что наличие у больного ХОБЛ и МС повышает риск развития кардиоваскулярной патологии. В механизмах атерогенеза у больных ХОБЛ ведущую роль играют процессы сосудистого повреждения, инициированного системным воспалением, что подтверждается полученными данными о высокой корреляционной связи между ТКИМ и СРБ.
