Профилактика дисбактериоза кишечника на фоне системной антибиотикотерапии в стоматологии

И.М. МАКЕЕВА, д.м.н., профессор, А.Ю. ТУРКИНА к.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова


В статье рассматриваются вопросы профилактики и лечения дисбактериоза кишечника, связанного с антибиотикотерапией. Представлена краткая характеристика пробиотиков, пребиотиков и синбиотиков.

 
Современную медицину невозможно представить без антибактериальных препаратов. Трудно переоценить роль антибиотиков в стоматологии. Антибактериальные средства разных групп: ß-лактамные антибиотики (ампицилин, ампиокс, амоксициллин), макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) широко применяются при лечении осложнений кариеса, в комплексной терапии заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также для профилактики осложнений после выполнения сложных хирургических вмешательств [5, 12, 13, 15, 28, 35].

В стоматологии особое значение придается линкомицину. Линкомицин -- один из старейших антибиотиков, не потерявших своей актуальности до сегодняшнего дня благодаря своим свойствам:

•     он активен в отношении возбудителей аэробной и анаэробной инфекций (даже в случае резистентности к ß-лактамам);

•     широко применяется при стафилококковых инфекциях, возбудители которых резистентны к пенициллинам и цефалоспоринам, стрептококковой, микоплазменной, клостридиальной и бактериоидной инфекциях;

•     препараты линкомицина создают высокие концентрации в костной ткани, что делает его по сей день одним из наиболее эффективных антибиотиков для лечения острых и хронических остеомиелитов и других инфекционных поражений костей и суставов).

К сожалению, как и все медицинские препараты, антибиотики имеют ряд побочных эффектов.   Одно  из самых распространенных  осложнений антибиотикотерапии -- дисбактериоз кишечника [1, 3, 6]. Патологическое изменение состава кишечной микрофлоры может способствовать повреждению энтероцитов и нарушению физиологических процессов в кишечнике, привести к повышению кишечной проницаемости для макромолекул, нарушать моторику кишечника, снижать защитные свойства слизистого барьера, создавая условия для развития патогенных микроорганизмов [30].  Кроме того, дисбактериоз кишечника приводит к ослаблению защитных свойств организма [6]. Клинические проявления нарушения кишечного микробиоценоза могут варьировать по степени тяжести от легкой диареи до тяжелого колита со смертельным исходом.
 
Большинство современных антибиотиков могут стать причиной дисбактериоза. Однако действие различных групп и отдельных препаратов неодинаково. Например, для широко применяемого линкомицина (группа линкозамидов) частота возникновения антибиотик-ассоциированной диареи составляет более 20% [3]. Тем не менее провести эффективное лечение линкомицином при низком риске развития ААД возможно, если применить экоантибиотик Эколинком®.

Экоантибиотики -- это инновационное направление в антибиотикотерапии, с помощью этих препаратов можно минимизировать нежелательные лекарственные реакции, отмечаемые при приеме противомикробных средств. Экоантибиотики содержат традиционные антибиотики в сочетании с самым эффективным на сегодняшний день пребиотиком -- лактулозой ангидро, которая избирательно ускоряет рост и активность бифидобактерий. Лактулоза представляет собой питательный субстрат немикробного происхождения для колонизации, стимуляции и роста нормальной кишечной флоры. Экоантибиотики обладают такой же антибактериальной активностью, что и традиционные, но для них характерен более высокий профиль безопасности. При приеме экоантибиотиков значительно снижена вероятность развития побочных эффектов, в т. ч. антибиотик-ассоциированной диареи.

Эколинком® содержит традиционный линкомицин и лактулозу в инновационной форме ангидро (используется в пребиотических дозировках и не влияет на моторику ЖКТ).

Для восстановления микрофлоры после антибиотикотерапии используют три группы средств: пробиотики (средства на основе живых представителей резидентной микрофлоры), пребиотики (средства немикробного происхождения, селективно стимулирующие рост и метаболическую активность определенных видов микрофлоры) и синбиотики (комбинация пребиотиков и пробиотиков) [4].

Биологически активные добавки и лекарственные препараты-пробиотики в основном содержат живые культуры микробов Lactobacillus, Bifidodacterium, E. coli и грибов Saccharomyces. В России на рынке представлено большое количество препаратов, содержащих как одну, так и несколько культур. В целом пробиотики во всем мире признаны как эффективное и безопасное средство лечения дисбактериоза, позволяющее нормализовать состав кишечной микрофлоры, функции кишечника и местный иммунитет [32]. В рамках слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, проведенного Chatterjee и соавт. в 2013 г., было установлено, что прием пробиотиков во время антибиотикотерапии незначительно снижает риск развития диареи, однако клинические проявления и длительность данного осложнения были значительно слабее на фоне лечения пробиотиками [19]. В качестве пребиотиков используют олиго- или полисахариды (инулин, лактулозу). Они не перевариваются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но ферментируются микрофлорой толстого кишечника человека и стимулируют ее рост и жизнедеятельность. Лактулоза -- синтетический дисахарид, состоящий из фруктозы и галактозы. Она гидролизуется в толстой кишке, главным образом бифидобактериями и лактобациллами, для которых она служит питательным субстратом, что приводит к увеличению их биомассы [18, 21, 23, 24]. Доказано выраженное действие лактулозы в отношении стимуляции роста и ферментативной активности бифидобактерий [14]. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются муравьиная кислота и короткоцепочечные жирные кислоты. Антагонизм бифидобактерий и лактобацилл и снижение рН (закисление среды) в полости кишечника за счет кислых метаболитов приводит к подавлению роста условно-патогенной протеолитической микрофлоры.

Исследование с участием здоровых добровольцев показало, что на фоне приема лактулозы плотность популяций бифидобактерий увеличивается в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем, а плотность популяций клостридий параллельно снижается почти в 3 раза [18].

За счет снижения рН в толстой кишке лактулоза, содержащаяся в БАД, также оказывает гиперосмотическое действие, поэтому может быть использована и как слабительное средство.

Инулин -- полифруктозан, при гидролизе под действием кислот и фермента инулазы образует D-фруктозу и небольшое количество глюкозы. Также инулин является питательным субстратом для нормальной микрофлоры кишечника. Пребиотики способствуют укреплению иммунитета и используются даже у детей раннего возраста для профилактики инфекционных заболеваний и аллергических заболеваний [29]. Установлено, что лактулоза способствует восстановлению клеточного и гуморального иммунитета [7]. Как оказалось, ее двухнедельный прием приводит к достоверному повышению или полной нормализации уровней IgA, Т-хелперов и Т-супрессоров у разных категорий больных. Важное преимущество пребиотиков перед пробиотиками состоит в возможности их применения одновременно с антибактериальными препаратами.

Полезные свойства пребиотиков позволяют включать их в комплексные препараты для лечения дисбактериоза (синбиотики), повышая их эффективность.

Таким образом, для профилактики осложнений вместе с антибиотиками необходимо назначать препараты, стимулирующие рост нормальной кишечной микрофлоры. Нередко также одномоментно назначают противогрибковые и антигистаминные препараты, т. е. пациенты вынуждены принимать сразу 2 и более лекарственных средств, причем каждое из них по отдельной схеме. Это приводит к отказу от приема необходимых препаратов или к ошибкам в их дозировке. В связи с этим представляется актуальной разработка комбинированных препаратов, снижающих риск развития осложнений на фоне антибиотикотерапии.

Лечение с применением Эколинкома® (как и любого другого экоантибиотика) позволяет говорить о физиологическом подходе к антибиотикотерапии. Свойство лактулозы ангидро даже в малых концентрациях быстро восстанавливать колонии бифидобактерий в кишечнике (бифидогенность) послужило основой для ее использования в производстве нового класса антибактериальных препаратов. Высокая концентрация бифидобактерий, в свою очередь, благоприятна для роста лактобактерий. Таким образом, прием Эколинкома® -- это максимально безопасная для кишечника антибиотикотерапия.

Одной из важных технологических особенностей изготовления экоантибиотиков является использование специальной формы лактулозы -- лактулоза ангидро. Это лактулоза высокой степени очистки, которую получают из раствора путем кристаллизации. Количество примесей в такой лактулозе не превышает 3%, в то время как в обычной лактулозе примеси могут составлять 30--35%. Кристаллы лактулозы подвергаются длительной сушке, измельчению в порошок и включаются в препарат вместе с антибиотиком той или иной группы. Это позволяет добавлять достаточные для оказания пребиотического эффекта количества лактулозы в сравнительно небольшой объем лекарственного средства. Лактулоза ангидро входит в состав экоантибиотиков в количестве 300 мг, оказывает адекватное пребиотическое действие, но не вызывает изменения осмотического давления в кишечнике, не оказывает влияния на его моторику и компенсирует негативное воздействие антибиотика на микробиоценоз организма. Также лактулоза ангидро не взаимодействует с молекулой антибиотика, не влияет на ее химическую структуру, фармакокинетику и клиническую эффективность препарата.

Фирма-производитель представляет широкий спектр антибиотиков и антибактериальных препаратов различных групп, позволяющих удовлетворить потребности врачей при лечении стоматологических заболеваний у детей и взрослых (табл. 1).

Клинические испытания показали, что эффективность экоантибиотиков не уступает стандартным антибактериальным препаратам, однако они значительно превосходят их по безопасности в отношении воздействия на микробиоценоз организма пациента за счет включения в их состав пребиотической дозы высокоочищенной лактулозы ангидро.

При сравнительной оценке эффективности препаратов Экозитрин (кларитромицин) и Клацид (кларитромицин) у пациентов с острым бактериальным синуситом в амбулаторных условиях была показана их идентичная бактериологическая и клиническая эффективность. При этом негативное влияние на микрофлору кишечника было выявлено у Клацида, но отсутствовало у Экозитрина [14].

На кафедре болезней уха, горла, носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова проводилось открытое рандомизированное сравнительное исследование по оценке эффективности, безопасности и переносимости антибактериальной терапии препаратами Экомед («АВВА РУС», Россия) и Сумамед (Плива Хрватска д.о.о.) при лечении острого гнойного риносинусита [9]. Были сформированы 2 группы по 30 человек, которые принимали исследуемые препараты в течение 5 дней по 500 мг в сутки однократно. Было установлено, что клиническая эффективность препарата Экомед сопоставима с эффективностью препарата Сумамед. В обеих группах уже на 6-й день после начала лечения пациенты отмечали значительное уменьшение количества отделяемого из носа, при этом полностью отсутствовал гнойный и слизисто-гнойный экссудат.

В группе пациентов, принимавших Экомед, у 23% было отмечено увеличение количества бифидобактерий и у 30% -- нормализация уровня лактобактерий. В группе пациентов, принимавших Сумамед, было отмечено угнетение роста Bifidodacterium spp и Lactobacillus spp у 14 и 7% пациентов соответственно. Также в этой группе у 50% пациентов в повышенном количестве стали определяться грибы рода Candida.

Таким образом, применение экоантибиотиков, в частности препарата Эколинком, в стоматологии значительно снижает риски развития кандидозов и поражения кишечника, ассоциированного с С. difficile (антибиотик-ассоциированной диареи). Позитивное воздействие пребиотика лактулозы усиливает иммунный статус пациента и потенцирует антибактериальный эффект антибиотика.