Лечение пациента с поясничной болью

 16103

Лечение пациента с поясничной болью
Авторы: А.Ю. Казаков, д.м.н., профессор, А.В. Чугунов, к.м.н., доцент, Г.С. Сальникова, к.м.н.

Боль в нижней части спины (БНС) – клинический синдром, проявляющийся болезненными ощущениями, дискомфортом в области, ограниченной сверху реберными дугами, а снизу – ягодичными мышцами. Наряду с непосредственно БНС могут присутствовать боли, иррадиирущие в различные отделы нижних конечностей, обусловленные в большинстве случаев компрессией спинальных корешков, мышечно-тонические синдромы.

Большинство исследователей отмечает исключительно широкую распространенность БНС в различных популяциях. В зависимости от целого ряда факторов (наличие физических нагрузок и их характер, возраст, масса тела и пр.) болевой синдром возникает у 70–90% членов взрослой популяции, представляя собой одну из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности [24]. Так, каждый четвертый взрослый житель США в течение последних 3 месяцев испытывал боль в области поясницы, по крайней мере на протяжении одних суток [11]. При этом интенсивную БНС в течение последнего года отмечают 7,6% взрослого населении страны [9].
Весьма значительными являются материальные потери, связанные с временной или постоянной утратой трудоспособности пациентами с БНС, расходами на лечение (как медикаментозное, так и хирургическое), реабилитационные мероприятия. Только непосредственно затраты, связанные с оказанием медицинской помощи по поводу БНС в США, составили 26,3 млрд долл., при том что огромные расходы сопряжены с временной утратой трудоспособности, невозможностью выполнять трудовые обязанности в полном объеме [25].

Механизмы возникновения болевого синдрома 
 
Причины возникновения БНС многообразны, поэтому в клинической практике с целью выбора верной тактики обследования и лечения больного целесообразно выделение неспецифической БНС, БНС, сопровождающейся компрессией спинального корешка или стенозом спинального канала, а также БНС, обусловленной другими (специфическими) поражениями позвоночника [10]. 
 
Неспецифическая БНС является наиболее распространенным вариантом, наблюдается у 85% и более пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу болевых синдромов в области спины [28]. В подавляющем большинстве случаев неспецифическая БНС представляет собой доброкачественное состояние, причиной которого являются дегенеративные изменения в фасеточных (дугоотростчатых) суставах, периартикулярных тканях, мышцах. Важное значение могут иметь остеохондроз межпозвонковых дисков, поражения хрящевой ткани, в т.ч. имеющие генетически детерминированный характер. 
 
К факторам, предрасполагающим к развитию БНС, относятся дефицит физических нагрузок или, наоборот, избыточные нагрузки (трудовая деятельность, связанная с подъемом или переносом тяжестей, занятия травматичными видами спорта), избыточная масса тела [15]. В практическом плане важно, что действие указанных факторов может реализовываться уже в детском и подростковом возрасте.
В качестве факторов, предрасполагающих к возникновению БНС, традиционно относят конституциональные особенности индивидуума, в частности аномалии развития позвоночника (люмбализация или сакрализация крестцовых и поясничных позвонков, расщепление дужек позвонков и пр.). Вместе с тем результаты проведенных за последние годы масштабных исследований не смогли подтвердить взаимосвязь между аномалиями строения скелета, в частности спондилолистезом и риском возникновения БНС [37]. 
 
В большинстве случаев представляется затруднительным выявление единственной (или ведущей) причины возникновения неспецифической БНС в силу сочетания ряда факторов. Следует также отметить, что изучению данной проблемы посвящено значительное количество исследований, однако неоднородность диагностических критериев включенных в них пациентов, различия дизайна исследований затрудняют проведение корректного метаанализа выполненных [10]. 
 
Наличие грыжи межпозвонкового диска может приводить к компрессии спинального корешка с развитием как болевого радикулярного синдрома (радикулопатия, ишиалгия), так и нарушений функций двигательных, чувствительных и вегетативных волокон, входящих в состав соответствующего нервного корешка. Стеноз спинального канала и симптомные грыжи межпозвонковых дисков могут являться причинной БНС в 3 и 4% случаев соответственно, при этом компрессия непосредственно конского хвоста крупной медиальной грыжей наблюдается относительно нечасто – примерно у 0,04% пациентов с БНС [18]. Следует, однако, отметить, что далеко не всегда выявляющаяся при МРТ/КТ-обследовании пациента с БНС грыжа межпозвонкового диска является причиной болевого синдрома. Зачастую протрузии и грыжи дисков не вызывают компрессию нервных корешков и других образований нервной системы, являясь, по сути дела, лишь маркерами дегенеративных изменений в позвоночнике. 
 
Значительно реже БНС обусловлена специфическими заболеваниями, выявление которых требует проведения соответствующих диагностических мероприятий. К редким причинам возникновения БНС, обусловленных поражением позвоночника и расположенных рядом тканей, относятся компрессионные переломы тел позвонков, в частности при системном остеопорозе (около 4%), анкилозирующий спондилит (представленность в популяции составляет от 0,3 до 5%), первичные и метастатические злокачественные новообразования (0,7%), инфекционные поражения позвонков и прилежащих тканей (спондилит, остеомиелит, эпидуральный абсцесс и пр.) (0,01%) [7, 11]. Относительно редко (примерно у 0,04% пациентов) наблюдаются синдромы сдавления конского хвоста или непосредственно самого спинного мозга крупной грыжей межпозвонкового диска.

Клиническая картина и диагностика БНС 
 
При выборе оптимальной    терапевтической тактики, при оценке эффективности лечения и прогноза, определении степени утраты трудоспособности целесообразно учитывать длительность существования болевого синдрома. Выделяют острый (длительностью менее 4 недель), подострый (от 4 до 12 недель) и хронический (длительностью более 4 недель) этапы БНС. 
 
В большинстве случаев БНС имеет доброкачественное течение, болевой синдром регрессирует или значительно уменьшается на протяжении 4–6 недель [9, 26]. Однако в силу того, что изменения в суставных поверхностях, межпозвонковых дисках, околосуставных тканях носят хронический, зачастую неустранимый, характер, существует риск возобновления болевого синдрома под воздействием внешних провоцирующих факторов или спонтанно. На протяжении одного года с момента возникновения БНС примерно у трети пациентов наступает обострение [33]. При этом считается, что БНС, вновь возникающая после 6-месячного периода ее отсутствия, представляет собой рецидив болевого синдрома, тогда как обострение хронического болевого синдрома рецидивом не считается [35].
В поддержании хронической боли несомненной представляется роль социальных (низкий уровень жизни, конфликтная ситуация на службе или в семье) и психологических факторов (личностная тревога, неудовлетворенность, депрессия, ощущение неуверенности, безнадежности) [21]. Особенно велика роль указанных факторов не только в развитии БНС, но в становлении и поддержании хронического болевого синдрома. Немаловажным моментом возникновения хронического болевого синдрома является также наличие рентных установок [27]. 
 
В том случае, если течение БНС приобретает подострый или хронический характер, наличие болевого синдрома существенно влияет на повседневную активность больного. Так, до 20% пациентов оказываются вынужденными существенно ограничить двигательные нагрузки, а значительная часть из них нуждается в смене трудовой деятельности [33]. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что 1 из 25 взрослых британцев на протяжении года вынужден сменить место работы вследствие невозможности выполнять привычную трудовую деятельность из-за болевого синдрома, обусловленного заболеванием позвоночника [16].
С целью правильного установления диагноза необходимо детальное выяснение анамнестических сведений, в частности особенностей возникновения болевого синдрома, факторов, провоцирующих его появление и обеспечивающих уменьшение болей, динамики заболевания. Обязательно следует выяснить наличие соматических заболеваний (воспалительных, новообразований, перенесенных травм), способных привести к вторичному поражению позвоночника, оболочек спинного мозга, невральных структур. Необходим тщательный неврологический осмотр с целью выявления неврологического дефицита (вялые и центральные парезы и параличи, сегментарные расстройства чувствительности). Особое внимание следует уделять выявлению тазовых нарушений, способных свидетельствовать о компрессии конского хвоста [4]. 
 
 Уже первичный осмотр больного с БНС требует очертить круг возможных заболеваний, среди которых следует проводить дифференциальную диагностику. Указанная тактика удачно сформулирована в виде принципа «красных флажков» – симптомов, заставляющих усомниться в первичном (доброкачественном) характере БНС и требующих дальнейшего лабораторно-инструментального обследования пациента. Такими признаками являются возникновение боли в возрасте менее 20 или более 55 лет; перенесенная в недавнем прошлом травма спины; нарастающий характер болевого синдрома; отсутствие облегчения после пребывания в лежачем положении; боль преимущественно в грудном отделе позвоночника; перенесенные онкологические заболевания; длительный прием кортикостероидов; внутривенное употребление наркотических препаратов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция; длительное недомогание; необъяснимая потеря веса; наличие очагового неврологического дефицита; лихорадка; выраженная деформация позвоночника [28]. Следует отметить, что указанные принципы высказывались и отечественными неврологами, обращавшими внимание на имеющиеся у больного онкологические, воспалительные заболевания, травматические поражения позвоночника. 
 
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что вероятность выявления онкологического заболевания как причины БНС возрастает при уже диагностированных злокачественных новообразованиях различной локализации, прогрессирующем на протяжении не менее одного месяца болевом синдроме, плохо купируемом обезболивающими препаратами, утрате массы тела. Наиболее значимым фактором является наличие перенесенных онкологических заболеваний (в этой ситуации вероятность связи болевого синдрома с онкологическим заболеванием возрастает с 0,7 до 9,0%) [11]. 
 
Вероятность предположения о воспалительной природе БНС (спондилит, эпидуральный абсцесс) значительно возрастает при перенесенных в недавнем прошлом инфекционных заболеваниях, необъяснимой стойкой лихорадке, повторных внутривенных инъекциях, выявленных клинически или параклинически специфических инфекциях (например, туберкулез) [18]. 
 
Возникновение БНС или изменение ее характера, нарастание интенсивности у пациента преклонного возраста, с избыточной массой тела, вынужденного длительное время принимать кортикостероиды, перенесшего травму позвоночника, делает вероятным предположение о наличии остеопороза, осложненного компрессионным переломом тела позвонка. Впервые возникший в молодом возрасте болевой синдром, сопровождающийся скованностью в мелких суставах преимущественно в утренние часы, исчезновение болей после физической нагрузки, нарастание интенсивности болевого синдрома во второй половине ночи, выраженная мигрирующая боль в ягодичной области требуют исключения первичного суставного заболевания, в частности анкилозирующего спондилита [29].
Радиологическое обследование является основным способом диагностики у пациентов с БНС. Задачей обследования является в первую очередь исключение специфических причин болей, требующих соответствующего лечения. Оптимальными диагностическими методами являются КТ и МРТ. Вместе с тем оказалось, что широкое применение у пациентов с БНС методов томографического обследования не связано с повышением эффективности лечения. Очень часто обнаруживаемые структурные изменения позвонков и межпозвонковых дисков, суставно-связочного аппарата не связаны с характером и интенсивностью болевого синдрома, не могут объяснить механизмы его возникновения [13]. Рутинное применение методов томографии, соответственно, не способствует повышению качества диагностики, не оказывает влияния на терапевтическую тактику, при том что повышает стоимость лечебного процесса. 
 
С другой стороны, томографическое обследование, несомненно, показано пациентам с нарастающим характером болевого синдрома, при наличии неврологического дефицита в том случае, если имеются клинические или анамнестические указания на тяжелые соматические заболевания, способные привести к вторичному поражению позвоночника, спинного мозга, спинальных корешков и вызвать БНС (онкологические, воспалительные заболевания), т.е. при наличии «красных флажков». 
 
Традиционно широко используемая у пациентов с БНС рентгенография позвоночника обладает значительно меньшей диагностической ценностью. Рентгенографическое обследование не позволяет получить достоверную информацию о наличии и размерах грыжи межпозвонкового диска, истинных размерах позвоночного канала при его стенозе, далеко не всегда эффективно для выявления как первичных, так и метастатических опухолей позвоночника и тем более мягких тканей [39]. Имеются данные о том, что рутинное применение рентгенографии у пациентов с неспецифической БНС не связано с повышением качества лечения и существенно не влияет на исход заболевания [20]. 
 
Достаточно сложным является вопрос о целесообразности проведения повторных радиологических и других исследований у пациентов с БНС. Необходимо учитывать, что значительное число больных имеют тревожные, депрессивные расстройства, в связи с чем проведение необоснованных обследований не только не способствует постановке верного диагноза, но, наоборот, убеждает пациента в наличии у него сложного, труднодиагностируемого заболевания, усугубляя тем самым аффективные нарушения.

Основные направления лечения пациентов с БНС 
 
Результаты многочисленных исследований, проведенных в последние годы, позволили в значительной степени пересмотреть основные подходы к ведению больного с острым или подострым синдромом БНС [36]. Принципиально важным является активное вовлечение пациента в процесс лечения. Сам больной должен оценивать выраженность болевого синдрома, его динамику в течение времени, эффективность проводимого лечения, необходимость приема обезболивающих препаратов и пр. 
 
Исключительно важным является проведение с пациентом разъяснительной работы, убеждение его в доброкачественном характере имеющихся симптомов, информирование об отсутствии тяжелого (некурабельного) заболевания, наличие которого потребовало бы длительного лечения. В этой связи необходимо еще раз подчеркнуть нецелесообразность проведения излишних диагностических мероприятий, которые, не оказывая значимого влияния на тактику лечения, невольно внушают пациенту убеждение о сложности патологического процесса, его негативной динамике. 
 
Третьим важным моментом современной тактики лечения пациента с БНС является обеспечение максимально возможного уровня повседневной физической активности. В соответствии с результатами выполненного в 2005 г. систематизированного обзора доказано, что длительное пребывание на постельном режиме (порядка 7 суток и более) не связано с благоприятным течением заболевания [14]. Более того, длительная иммобилизация нежелательна не только у больных с изолированной БНС, но и у пациентов с сопутствующим корешковым синдромом. Максимально ранняя активизация больного имеет исключительно важное значение в отношении предупреждения развития депрессивных расстройств и формирования болевого поведения [36]. Сам больной должен быть ориентирован на то, чтобы по мере купирования болевого синдрома максимально рано возвращаться к привычному уровню повседневной физической активности. На сегодняшний день оптимальной признается тактика поддержания привычного уровня физической активности (выполнение повседневных действий, ходьба по ровной поверхности и пр.), тогда как активная лечебная гимнастика (в частности, с выполнением упражнений с вовлечением мускулатуры спины, поясницы) и полная иммобилизация пациента представляются нецелесообразными у подавляющего большинства пациентов [5]. Несомненно, что у отдельных больных с интенсивным болевым синдромом, с признаками компрессии корешков или непосредственно спинного мозга (конского хвоста) лечебная тактика может быть пересмотрена, а также могут быть даны рекомендации кратковременного исключения физических нагрузок.
В соответствии с современными представлениями препаратами выбора для купирования неспецифической БНС являются Ацетаминофен (парацетамол), а также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП – диклофенак, напроксен и пр.). При начале лекарственной терапии с больным должны быть обсуждены вопросы эффективности предлагаемых препаратов, вероятность возникновении нежелательных эффектов проводимой терапии, взаимодействие их с другими лекарственными препаратами, а также стоимость лекарственных средств. 
 
В соответствии с Европейскими рекомендациями по лечению пациентов с острой БНС препаратом первого ряда для купирования болевого синдрома является Ацетаминофен [36]. В случае отсутствия эффекта от его применения или непереносимости препарата следует начинать прием НПВП. Считается, что Ацетаминофен по своей противоболевой активности сопоставим с большинством НПВП или незначительно уступает им в эффективности. Очень важно при этом, что Ацетаминофен отличается незначительным риском возникновения нежелательных побочных эффектов. Осложнением применения препарата является асимптомное повышение в крови уровня трансаминаз, требующее систематического лабораторного контроля. Увеличение концентрации трансаминаз имеет дозозависимый характер и напрямую зависит от дозы принимаемого Ацетаминофена, хотя клиническая и прогностическая значимость указанного признака остается неясной [38]. 
 
Широкое распространение получили НПВП из группы неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ-1), обладающие высокой обезболивающей и противовоспалительной активностью. Эти препараты у большинства больных обеспечивают быстрое и полное купирование болевого синдрома, однако их применение существенным образом не оказывает влияния на вероятность формирования хронического болевого синдрома и характер дальнейшего течения заболевания. 
 
Результаты систематизированного обзора серии исследований эффективности НПВП, применяемых с целью устранения боли в спине, позволяют констатировать, что наиболее выраженный результат наблюдается у пациентов с локальным болевым синдромом, тогда как их назначение незначительно влияет на выраженность болевого корешкового синдрома [34]. 
 
Широкое применение неселективных ингибиторов (ЦОГ-1), массовое назначение НПВП сдерживается высоким риском желудочных кровотечений, которые выявляются у 15–20% пациентов. Риск развития гастроинтестинальных осложнений повышен у больных, недавно перенесших заболевания желудочно-кишечного тракта, одновременно принимающих несколько НПВП и/или ацетилсалициловую кислоту, антикоагулянты, глюкокортикоиды. Вероятными факторами риска гастроинтестинальных осложнений, пока не получивших убедительного подтверждения, являются женский пол, курение, злоупотребление алкоголем, инфекция H. pylori [3]. Значительное снижение риска поражения слизистой оболочки желудка возможно при одновременном применении ингибиторов протонной помпы (в частности, наиболее эффективным является в этой ситуации омепразол) [23]. 
 
В связи с относительно низким риском гастроинтестинальных осложнений большой интерес вызывает возможность применения селективных ингибиторов ЦОГ-2, обладающих достаточной обезболивающей и противовоспалительной активностью. Потенциальным негативным эффектом систематического применения ингибиторов ЦОГ-2 является увеличение риска тромботических осложнений [6]. Вместе с тем результаты недавно закончившегося рандомизированного клинического исследования MEDAL (более 30 000 больных с остеоартритом и ревматоидным артритом на протяжении полутора лет получали диклофенак по 150 мг/сут или эторикоксиб по 60–90 мг/сут) позволили установить практически идентичный риск тромботических осложнений при приеме ингибиторов ЦОГ-2 [8]. Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют считать безопасным применение препаратов этой группы у большинства пациентов с острой БНС. 
 
Одним из представителей ингибиторов циклооксигеназы, имеющих большее сродство к ЦОГ-2, является мелоксикам (Мовалис). Его отличает эффективность и удобство применения. Препарат может использоваться как для купирования острой боли, так и при хронических патологиях. В международных рандомизированных клинических исследованиях MELISSA и SELECT было показано, что лечебное действие мелоксикама в дозе 7,5 мг/сут сопоставимо с 100 мг диклофенака и 20 мг пироксикама в сутки [12, 17]. Некоторые российские исследования также показали высокую эффективность Мовалиса при суставной патологии и боли внизу спины [1, 2].
Препарат отличается также хорошей переносимостью: как свидетельствуют результаты недавно закончившихся исследований, мелоксикам может применяться даже у тех больных, у которых имеется непереносимость других НПВП [12]. 
 
Положительный эффект может быть достигнут применением, наряду с аналгетиками и НПВП, препаратов, устраняющих избыточное мышечное напряжение, – миорелаксантов, эффективность которых убедительно подтверждена, при том что многочисленные исследования свидетельствуют об их хорошей переносимости и малой частоте полочных эффектов (за исключением бензодиазепинов, сроки применения которых не должны быть чрезмерно длительными) [31, 36]. Эмпирически установлено, что повышение эффективности лечения наблюдается при одновременном назначении обезболивающих препаратов и миорелаксантов. 
 
Возможно применение методов физиотерапии, лечебной гимнастики, мануальной терапии и других немедикаментозных способов лечения. Следует учитывать, что эффективность их применения была подтверждена далеко не всеми киническими исследованиями. Важным условием их назначения является обязательное комбинирование с поддержанием активности пациента, включение его в процесс лечения. Изолированное применение только одного из методов лечения в настоящее время представляется нецелесообразным [26]. Умеренный положительный эффект оказывает проведение мануальной терапии с воздействием на область позвоночника в сочетании с последующей лечебной гимнастикой, при том что изолированное применение мануальной терапии или только физических упражнений оказывает несколько меньший эффект [28]. 
 
Важным терапевтическим фактором является разъяснение пациенту доброкачественного характера его заболевания, поддержание уверенности в скорейшем выздоровлении и отсутствии существенной угрозы для состояния здоровья. 
 
Как свидетельствуют результаты проведенного в Великобритании рандомизированного исследования, при хронической БНС эффект как от мануальной терапии, так и от лечебной гимнастики и их комбинации невысокий [32]. 
 
Результаты проведенного в соответствии с требованиями принципов доказательной медицины исследования (двойное слепое рандомизированное мультицентровое) свидетельствуют о том, что пациентам с хронической БНС нецелесообразно применение жестких матрасов для ночного сна (указанное в полной мере может быть отнесено и к совету спать на жестких досках, на полу и пр.). Больший положительный эффект оказывают полужесткие матрасы, обеспечивающие комфортное положение во время пребывания в лежачем положении [22]. Аналогичным образом нет убедительных свидетельств целесообразности ношения фиксирующих корсетов в профилактических целях, о чем свидетельствуют результаты метаанализа значительного количества клинических исследований [19]. Следует, однако, отметить, что многие пациенты испытывают облегчение от использования указанных приспособлений, в частности, при выполнении работы, связанной со значительным физическим напряжением, при длительном пребывании в транспорте, что дает основания рекомендовать их применение с учетом индивидуальных особенностей больного. 
 
Несмотря на то что убедительно не подтверждена эффективность поведенческой терапии и посещения специализированных школ для пациентов с болью в спине, применение указанных способов профилактики обострения представляется целесообразным. Также желательно дальнейшее проведение оценки их эффективности [35].

ЛИТЕРАТУРА 
 
1.    Алексеев В.В. Применение мелоксикама в лечении люмбоишиалгического синдрома. РМЖ. 2003; 11; 7: 416–418.
2.    Гузева В.И., Гайгалас Л.М., Разумовский М.А. Мовалис в лечении острых дорсопатий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2004; 5: 43–46.
3.    Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М. М-Сити. 1996; 345.
4.    Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В 3 томах. М.: Медицина, 2002.
5.    Acute low back pain: a new paradigm for management. Editorials. BMJ 1996; 313: 1343–1344.
6.     Caldwell B., Aldington S., Shirtcliffe P., Beasley R. Risk of cardiovascular events and celecoxib: a systematic review and meta-analysis. J. R. Soc. Med. 2006; 99: 132–140.
7.     Calm R., Frohling M., Rittmeister M. et al. Sacroiliac joint dysfunction in patients with imaging–proven lumbar disc herniation. European spine journal. 1998: 7; 450–453.
8.     Cannon C., Curtis S., FitzGerald G. et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet. 2006; 18; 368(9549):1771–1781.
9.     Carey T., Evans A., Hadler N. et al. Acute severe low back pain. A population-based study of prevalence and care-seeking. Spine. 1996; 21: 339–344.
10.     Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. for the Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians and the American College of Physicians/American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007; 147: 478–491.
11.     Deyo R., Rainville J., Kent D. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA. 1992; 268:760–765.
12.     Dequeker J., Hawkey C., Kahan A.  et al. Improvement in gastrointestinal tolerability of the selective cyclooxygenase (COX)-2 inhibitor, meloxicam, compared with piroxicam: results of the Safety and Efficacy Large-scale Evaluation of COX-inhibiting Therapies (SELECT) trial in osteoarthritis.Br J Rheumatol. 1998;37(9): 946–51.
13.     Gilbert F., Grant A., Gillan M. et al. Scottish Back Trial Group. Low back pain: influence of early MR imaging or CT on treatment and outcome—multicenter randomized trial. Radiology. 2004; 231: 343–351.
14.     Hagen K., Jamtvedt G., Hilde G., Winnem M. Bed rest bad for back pain, ineffective for sciatica. The updated Cochrane Review of bed rest for low back pain and sciatica. Spine. 2005; 30: 542–46.
15.     Harreby M., Nygaard B., Jessen T. et al. Risk factors for low back pain in a cohort of 1389 Danish school children: an epidemiologic study. Eur Spine J. 1999;8(6): 444–450.
16.     Harris A. Handicapped and Impaired in Great Britain, Part I. London, England: Social Survey Division, Office of Population Census and Surveys. Her Majesty's Stationary Office; 1971.
17.     Hawkey C., Kahan A., Steinbrück K. et al.  Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment. Br J Rheumatol. 1998;37(9): 937–945.
18.     Jarvik J., Deyo R. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med. 2002; 137: 586–597.
19.     Jellema P., van Tulder M., van Poppel M., Nachemson A. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine. 2001; 26: 377–386.
20.     Kendrick D., Fielding K., Bentley E. et al. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomized controlled trial. BMJ. 2001; 322: 400–405.
21.     Koleck M. Mazaux, J.M.; Rascle, N.et al. Psycho–social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: A prospective study. European Journal of Pain. 2006; 10: 1–11.
22.     Kovacs F., Abraira V., Pen˜a A. et al. Effect of firmness of mattress on chronic non-specific low-back pain: randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet. 2003; 362: 1599–1604.
23.     Lai K., Chu K., Hui W. et al. Celecoxib compared with lansoprazole and naproxen to prevent gastrointestinal ulcer complications. Am J Med. 2005; 118: 1271–1278.
24.     Low Back pain initiavite, WHO, 1999; 4.
25.     Luo X., Pietrobon R., Sun S. et al. Estimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the United States. Spine. 2004; 29: 79–86.
26.     Pengel L., Herbert R., Maher C., Refshauge K. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003; 327: 323–326.
27.     Pincus T., Burton A., Vogel S., Field A. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine. 2002; 27: 109–120.
28.     Royal College of General Practitioners. Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. London, Royal College of General Practitioners, 1996 and 1999.
29.     Rudwaleit M., Metter A., Listing J., Sieper J. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum. 2006; 54: 569–78.
30.     Ruperto N., Nikishina I., Pachanov E. A randomized, double-blind clinical trial of two doses of meloxicam compared with naproxen in children with juvenile idiopathic arthritis: short- and long-term efficacy and safety results. et al. Arthritis Rheum. 2005; 52(2): 563–572.
31.     Stamenova P., Koytchev R., Kuhn K. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of tolperisone in spasticity following cerebral stroke. Eur J Neurol. 2005; 12(6): 453-461.
32.     UK BEAM Trial Team. United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. BMJ 2004;329: 1377-81.
33.     Von Korff M., Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine. 1996; 21: 2833-7283.
34.     van Tulder M., Scholten R., Koes B., Deyo R. Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) for nonspecific low back pain (Cochrane Review). 2000; 4.
35.     van Tulder M. Low back pain (chronic). Clin Evid. 2004;12:1657–1682.
36.     van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006; 15 (Suppl. 2): S169–S191.
37.     Waddell G. The Back Pain Revolution ed. by G.Waddell. 2nd ed. 2004. Elsevier Edinburgh. 221–239.
38.     Watkins P., Kaplowitz N., Slattery J. et al. Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 296: 87-93.
39.     Weinstein J., Lurie J., Tosteson T. et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 2007; 356: 2257-2270.