Диагностика и лечение реактивных артритов

 11175

Диагностика и лечение реактивных артритов

В.В. БАДОКИН, д.м.н., профессор, ГБОУ ДПО «РМАПО»


В статье обсуждаются особенности клинических проявлений реактивных артритов, проблемы диагностики и лечения этой группы заболеваний. Подчеркивается роль рациональной антибактериальной терапии в лечении разных форм реактивных артритов.

 
Реактивные артриты (РеА) представляют собой негнойные «стерильные» воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата, индуцированные инфекций, которая не выявляется обычными микробиологическими методами. При этом очаг инфекции располагается вне сустава, прежде всего, в урогенитальном тракте или кишечнике. РеА входит в группу серонегативных спондилоартритов и полностью соответствует критериям Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG) [1].

 Термин «реактивный артрит» был введен в литературу финскими ревматологами в 70-х годах прошлого века для обозначения артритов, развивающихся после перенесенной иерсиниозной инфекции. Реактивными артритами предлагали называть воспалительные заболевания суставов, которые возникают непосредтсвенно после перенесенной экстраартикулярной инфекции, причем подразумевалось, что ни микроорганизмы, ни их антигены не обнаруживаются в полости сустава. Позже эта точка зрения была отвергнута. Допускалось однако, что по мере совер¬шенствования методов исследований последнее утверждение, возможно, будет пересмотрено. Дейс¬твительно, вскоре появились первые сообщения о том, что при реактивных артритах, ассоциированных с хламидийной инфекцией, этот микроорганизм может быть обнаружен не только в урогенитальном тракте, но и в полости сустава. В изучении этого вопроса приоритетную роль сыграли исследования отечественных ученых Э.Р. Агабабовой и А.А. Шаткина [2].

Эпидемиологические исследования при РеА ограничены, что связано с отсутствием унифицированных диагностических критериев, трудностью обследования этой группы больных и нередко асимптоматическим течением триггерной инфекции. Заболеваемость РеА составляет 4,6-5,0 случаев на 100 000 населения. Пик развития РеА приходится на третью декаду жизни. Соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин колеблется от 25:1 до 6:1 [3]. Урогенитальная форма существенно чаще встречается у мужчин, в то время как энтероколитическая – одинаково часто у мужчин и женщин. Приблизительно у 1–3% больных с хламидийным уретритом развивается воспалительное заболевание суставов и примерно в 50% случаев РеА являются хламидий-индуцированными. С другой стороны, кишечные инфекции, вызываемые грамотрицательными микроорганизмами, приводят к развитию РеА в 1–15% случаев [4]. В некоторых регионах РеА, ассоциированные с кишечной инфекцией, встречаются чаще, по сравнению с РеА, ассоциированными с мочеполовой инфекцией.

К общим признакам РеА относят молодой возраст больного (до 30-40 лет), хронологическую взаимосвязь развития артрита с предшествующей диареей, коньюнктивитом или уретритом, острое начало заболевания, ограниченное число пораженных суставов (моно- и олигоартрит, хотя возможен и полиартрит), асимметричность поражения суставов и осевого скелета, вовлечение сухожильно-связочных структур, наличие признаков системного воспаления (кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, глаза), серонегативность по ревматоидному фактору. Для РеА характерно относительно доброкачественное течение заболевания с полным обратным развитием воспаления, но в ряде случаев наблюдаются рецидивы и хронизация патологического процесса. Помимо этого РеА характеризуются наличием бактериологических или серологических доказательств инфекции, наличием HLA-B27 или агрегацией случаев серонегативных спондилоартритов в семье.

О роли инфекции в развитии РеА свидетельствуют диссеминация инфекции из очагов инфицирования в суставы или другие органы, фагоцитоз микроорганизмов макрофагами и дентритными клетками, персистирование триггерных микроорганизмов и их антигенов в синовиальной оболочке и суставной жидкости, а также идентификация жиз¬неспособных микроорганизмов, способных к делению [2, 5]. Участие инфекции в реализации РеА находит свое подтверждение в выявлении антител к хламидийной и кишечной инфекции, частом обнаружении воспалительных изменений в кишечнике или урогенитальной сфере и их связи с обострением или хронизацией суставного процесса, а также положительном (хотя и не всегда отчетливо выраженном) эффекте антибиотиков в предупреждении и лечении артрита.

Одним из основных предрасполагающих факторов развития РеА является антиген HLA-B27, который выявляется у 5080% больных. Он повышает восприимчивость организма к артритогенным микроорганизмам, определяет характер течения заболевания и способствует персистенции триггерного инфекционного агента. В этом плане имеет значение и неадекватный, генетически обусловленный, ответ СD4+Т-лимфоцитов на инфекцию, особенности продукции провоспалительных цитокинов, недостаточная элиминация микроорганизмов и их антигенов из полости сустава, предыдущая экспозиция микробных антигенов.

Для объяснения патогенетической значимости антигена HLA-B27 выдвинуто несколько гипотез: 1) HLA-B27 является рецептором для микроорганизмов и способствует их диссеминации в различные ткани организма; 2) HLA-B27 участвует в клеточных реакциях, связывая пептиды микробных клеток и представляя их цитотоксическим Т-лимфоцитам; 3) теория микробной мимикрии, согласно которой имеются общие перекрестно-реагирующие антигены между пептидами микроорганизмов, пептидами HLA-B27 и тканями организма, в результате чего иммунный ответ направлен как против внешнего агента, так и собственных тканей.

Инфекционные агенты, являющиеся триггерным фактором при РеА, подразделяются на определенные и возможные [4]. К первым относятся Сhlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni и Schigella fleхneri, а ко вторым – Clostridium difficile, Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis. Следует отметить, что если к истинным РеА относятся заболевания опорно-двигательного аппарата, индуцированные только урогенитальной и кишечной инфекцией, то РеА в широком понимании могут развиваться как реакция на многие инфекционные агенты, в частности вирусные, бактериальные, спирохетозные. Например, хорошо извесно, что β-гемолитический стрептококк группы А индуцирует развитие постстрептококкого артрита, который имеет много общего с классическими РеА. Однако постстрептококковый артрит не квалифицируется как РеА, к которым относятся только заболевания, ассоциированные с HLA-B27 и входящие в группу спондилоартритов/спондилоартропатий.

Сhlamydia trachomatis – одна из наиболее распространенных инфекций человека (рис. 1). Она является облигатным внутриклеточным грамотрицательным патогеном и выступает в качестве основного триггерного фактора реактивных артритов, ассоциированных с мочеполовой инфекцией [1]. Хламидийная инфекция передается половым путем, часто протекает со стертой клинической картиной, встречается в 2-6 раз чаще, чем гонорея, и нередко активизируется под влиянием другой урогенитальной или кишечной инфекции. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), используемой для идентификации микробных антигенов в раз¬личных биологических средах, было показано, что в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке больных РеА в большом числе случаев (до 75%) присутствуют ДНК и/или РНК Ch. trachomatis.
 
Существует 2 основных формы РеА – урогенитальная и постэнтероколитическая (энтерогенная). Кроме того, выделяют 2 варианта течения – спорадический и эпидемический. Спорадический вариант обычно наблюдается при урогенной форме РеА, а эпидемический – при постэнтероколитической. Этот вариант встречается в закрытых коллективах (например, в молодежных лагерях или армейских подразделениях), обычно в возникает летнее время и связан с нарушением санитарно-гигиенических условий. При РеА выделяют также характер течения заболевания, а именно – острое (при длительности заболевания до 6 мес.), затяжное (от 6 до 12 мес.) и хроническое (более 12 мес.). Характер течения четко ассоциируется с симптоматикой заболевания и имеет прямое отношение к объему терапевтических мероприятий. Целесообразно выделять также характер процесса (первичный, возвратный и первично-хронический).

РеА характеризуются вовлечением в патологический процесс многих органов и систем организма, при этом основными мишенями являются суставы конечностей, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник, энтезы, слизистые оболочки, кожа, глаза, т.е. те же ткани и структуры, что и при других спондилоартритах. Однако клиническая картина при этом заболевании имеет свои особенности – как по выраженности отдельных симптомов, так и по частоте (табл. 1) [3, 6, 7].

Существенных отличий в клинических проявлениях постэнтероколитической и урогенитальной форм не наблюдается. Заболевание начинается после кишечной или урогенитальной инфекции, при этом период от ее начала до появления первых симптомов артрита занимает от 3 дней до 1,5-2 месяцев.

При остром течении заболевания (первые 6 мес. заболевания) более чем у 85% больных наблюдается заинтересованность ограниченного числа суставов по типу моно-, олиго- или пауциартрита, что встречается и при других вариантах течения РеА. Характерна асимметричность поражения суставов – примерно у 80% больных. Наиболее частая поражаются суставы нижних конечностей, прежде всего стоп. Такая локализация артрита и артралгий наблюдается у всех больных, при этом в процесс вовлекаются чаще всего плюснефаланговые и голеностопные суставы, а также суставы предплюсны, реже – коленные. Следует отметить, что почти в половине случаев отмечается артрит суставов 1-го пальца стопы, что является диагнозом исключения для ревматоидного артрита. Тазобедренные суставы обычно интактны. Воспаление суставов верхних конечностей встречается крайне редко, и только в начале заболевания. У больных наблюдается ограничение подвижности пораженных суставов и утренняя скованность.

РеА может дебютировать cиндромом SEA (серонегативная энтезопатическая артропатия), для которого характерны «сосискообразные» пальцы, тендиниты, периоститы и шпоры, эрозии в области энтезисов, асимметричный сакроилеит, серонегативность по ревматоидному фактору и ассоциация с HLA-B27. Выраженные энтезиты и дактилиты чаще встречаются при остром течении заболевания, но могут наблюдаться и в продвинутой стадии. Они проявляются «сосискообразной» дефигурацией пальцев стоп (у 49,0% больных) и подпяточным бурситом (20,5%). У каждого пятого больного развивается ахиллобурсит, причем более выраженный, чем при других заболеваниях. Стойкие синовиты и/или энтезиты существенно чаще встречаются у больных с урогенным РеА, чем энтерогенным.

Энтезиты чаще локализуются в области прикрепления ахиллова сухожилия или плантарной фасции к пяточной кости, хотя нередко наблюдается заинтересованность лонного сочленения, седалищного бугра, больших вертелов бедренной кости [2]. Поражение энтезисов наблюдается и в осевом скелете с вовлечением связочного аппарата межпозвонковых дисков, соединения рукоятки с телом грудины и области прикрепления связок к остистым отросткам (рис. 2).
 
Энтезиты сопровождаются болью воспалительного характера, припухлостью и покраснением области поражения. Воспаление связочного аппарата стопы ведет к ее деформации и плоскостопию. При РеА нередко наблюдаются и дактилиты, или «сосискообразные» пальцы, – типичное проявление многих спондилоартропатий. Существенно чаще наблюдается сосискообразная дефигурация пальцев стоп, чем пальцев кистей. В основе развития дактилита лежит не столько артрит межфаланговых суставов, сколько воспаление окружающих сустав мягких тканей, включая связки и сухожильные влагалища [8]. В частности наблюдается теносиновит сгибателя пальца, что приводит к диффузной отечности, болезненности и его покраснению, при этом не обязательно развивается артрит межфаланговых или пюснефаланговых суставов.

Для хронического течения РеА характерны локализация суставных проявлений преимущественно в нижних конечностях, тенденция к уменьшению, а не к увеличению числа пораженных суставов, нарастание выраженности сакроилиита и спондилита. Варианты хронического течения РеА могут быть представлены артритом по типу ревматоидоподобного, атипичным анкилозирующим спондилоартритом или комбинацией артрита и спондилита, которые имеют свои особенности.

Суставной синдром при хроническом РеА у 80% больных характеризуется «суставным дискомфортом» в течение многих лет. Обострения заболевания связаны с рецидивированием инфекции или новым инфицированием. При таком характере течения возможны следующие варианты: а) персистенция атипичных суставных симптомов (талалгия, боль в плюснефаланговых суставах, боль воспалительного типа в позвоночнике); б) отчетливые обострения (артриты, энтезиты, спондилиты); в) трансформация в другие спондилоартриты, прежде всего в типичный анкилозирующий спондилит (до 15%).

Появление болей воспалительного типа в нижней части спины является неблагоприятным прогностическим фактором. Сакроилиит и спондилит менее характерны для РеА, чем периферический артрит. Возможно наличие воспалительной боли в спине со снижением ее интенсивности после двигательной активности, усилением во второй половине ночи, перемежающейся болью в ягодицах и утренней скованностью продолжительностью 30 минут и более. Спондилит при РеА имеет общие черты с анкилозирующим спондилитом, хотя нередко наблюдается латентное течение заболевания.

Рентгенологическая картина РеА отражает клинические особенности этого заболевания. В ранней стадии наблюдается околосуставной остеопороз и увеличение объема мягких тканей. Позже (при переходе острого течения заболевания в подострое или хроническое) возможно сужение щели пораженных суставов, появление костных эрозий с асимметричным их расположением, преимущественно в плюснефаланговых суставах. В области диафизов плюсневых и фаланговых костей стоп встречаются периоститы. Этот симптом практически не встречается при других заболеваниях, кроме спондилоартритов. Нередко выявляются рыхлые «пушистые» шпоры на нижней поверхности пяточной кости в месте прикрепления плантарной фасции, что является следствием энтезопатии. Энтезит может привести к деструкции костной ткани, например, в месте прикрепления ахиллова сухожилия. Заинтересованность осевого скелета находит свое отображение в одно- или двустороннем сакроилиите, «перескакивающем» типе расположения асимметричных синдесмофитов или грубых параспинальных оссификатах, которые встречаются только при РеА и псориатическом артрите (рис. 3). Ультрасонография визуализирует воспаление связок и сухожилий, а также периостальную реакцию.
 
Среди экстрасуставных проявлений РеА наибольшее значение имеет воспалительный процесс в мочеполовом тракте, поражение органа зрения, кожи и слизистых оболочек. Неспецифический уретрит является ранним признаком этого заболевания. Он сопровождается слизисто-гнойными выделениями из мочеиспускательного канала и небольшими болями. Уретрит наблюдается у 70% больных, но урогенитальные симптомы встречаются намного чаще (у 90%) и проявляются эпидидимитом, везикулитом и простатитом, причем как при урогенитальной, так и постэнтероколитической природе заболевания. Хламидийная инфекция может проявляться слабой урогенитальной симптоматикой. Кишечная инфекция нередко сопровождается латентно текущим энтеритом, что при иерсиниозном артрите наблюдается у 10% больных. Уретрит и баланит встречаются не только при хламидийном артрите: в 10–43% случаев они наблюдаются при сальмонеллезном артрите и до 70% случаев при шигелла-ассоциированном артрите. В то же время воспалительный процесс в кишечнике наблюдается у 14% больных с урогенным артритом.

Воспалительное поражение глаз встречается у 10-25% больных с постэнтероколитическим РеА и до 35% – с урогенным артритом и является ранним признаком этого заболевания. Коньюнктивит наряду с уретритом и артритом входит в типичную триаду РеА. Он может быть как односторонним, так и двусторонним, сопровождается стерильными выделениями из глаз, раздражением коньюнктивы, повышенной инъецированностью склер и слезотечением. При РеА возможно развитие острого переднего увеита (ирита), который, как правило, является односторонним, сопровождается выраженной болью, светобоязнью, нечеткостью зрения. В редких случаях наблюдается задний увеит, кератит, язва роговицы. Коньюнктивит, как и уретрит, может протекать со стертой клинической картиной и длиться не более 1-2 дней. Воспалительные заболевания глаз, включая воспаление коньюнктивы, наблюдается у 65% больных РеА.

Поражение кожи, ногтей и слизистых оболочек является частью полиморфной картины заболевания, входит в тетраду РеА, встречается, как правило, при остром течении заболевания и характеризуется гетерогенностью проявлений. Кожная сыпь проявляется ладонно-подошвенным гиперкератозом, акродерматитом или формой, напоминающей капельный псориаз. Наиболее характерна бленнорагическая кератодермия, которая представлена болезненными псориазоподобными папулосквамозными высыпаниями и иногда протекает по типу пустулеза ладоней и подошв (рис. 4). Это проявление кожного синдрома наблюдается и при РеА хронического течения. Встречается ониходистрофия ногтевых пластинок стоп с подногтевым гиперкератозом и онихогрифозом. Вовлечение слизистых оболочек проявляется ксеротическим баланитом с паракератотическими папулами и цирцинарным баланитом. При РеА наблюдается безболезненный афтозный стоматит (цирцинарный уранит) с эрозиями или изъязвлениями и участками десквамации слизистой оболочки белесоватого цвета, локализующийся на слизистой оболочке щек, десен, твердого неба, губ и язычка. «Географический» язык наблюдается у каждого пятого больного.

Системные проявления РеА встречаются относительно редко. Возможно развитие аортита с формированием относительной аортальной недостаточности, но может быть и аортальная недостаточность вследствие вальвулита, различные нарушения проводимости вплоть до полной атрио-вентрикулярной блокады, связанной с кардитом. Изменения легких проявляются апикальным фиброзом и адгезивным плевритом. В половине случаев наблюдается мочевой синдром (незначительная протеинурия, микрогематурия, асептическая пиурия), который обусловлен воспалительным процессом в нижних отделах мочеполового тракта. Диффузный гломерулонефрит и амилоидоз почек наблюдается крайне редко. Возможно поражение желудочно-кишечного тракта в связи с триггерной кишечной инфекцией. Крайне редко наблюдается тромбофлебит нижних конечностей и периферический неврит. Лихорадка обычно выражается субфебрилитетом.

Идентификация триггерных инфекций проводится различными микробиологическими, иммунологическими и молекулярно-биологическими методами. Для выделения хламидий используются эпителиальные клетки, полученные в результате соскобов из уретры у мужчин, цервикального канала у женщин или из коньюнктивы, а также синовиальная жидкость, сыворотка больного и крайне редко – биоптаты синовиальной оболочки.

Метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) рассматривается в качестве скринингового теста, он позволяет выявить хламидийные антигены в биологическом материале. Чувствительность этого метода составляет от 50 до 90% и напрямую зависит от количества элементарных телец в образце. Исследование сывороток больных на наличие антител классов IgG, IgA и IgM к Ch. trachomatis проводится методом непрямой иммунофлуоресценции с видоспецифическими антисыворотками. Кроме того, используют молекулярно-биологические методы – полимеразную (ПЦР) или лигазную (ЛЦР) цепную реакции – для выявления ДНК и РНК микроорганизмов, а также культуральный метод. Наличие инфекции подтверждается наиболее специфичным методом – выделением хламидий из уретры/шейки матки или суставных тканей в культуре клеток (клетки МсСoy, синовиоциты, куриные эмбрионы), при этом дополнительные исследования не требуются. При отсутствии культурального метода необходимо получение положительного результата в двух других реакциях. Важное значение придается бактериологическому исследованию кала и выявлению антител к бактериям кишечной группы в сыворотке крови с помощью реакции прямой гемагглютинации и реакции связывания комплемента.

Для диагностики РеА используют классификационные критерии, принятые на 4-м Международном рабочем совещании в Берлине. Их подразделяют на большие и малые (табл. 2) [9].

Своевременная диагностика РеА базируется на анализе отдельных наиболее информативных признаков. К ним относятся заболевание лиц молодого возраста и преимущественно мужского пола, острое начало артрита, асимметричный характер поражения суставов и позвоночника, преимущественно заинтересованность суставов нижних конечностей, псевдоподагрическое изменение большого пальца стопы, сосискообразная дефигурация пальцев стоп, ахиллотендинит, талалгия, воспалительная боль в проекции крестцово-подвздошных суставов или позвоночнике, наличие характерной триады или тетрады. Следует также учитывать четкую хронологическую взаимосвязь острой мочеполовой или энтерогенной инфекцией с последующим развитием артрита, спондилита или энтезита, наличие в анамнезе острого энтероколита или случайного полового контакта, а также рентгенологические стигматы (асимметричные эрозии плюснефаланговых суставов, периоститы и пяточные шпоры, асимметричное расположение синдесмофитов, параспинальные оссификаты). Для верификации диагноза необходимы доказательства инфицированности артритогенными (урогенитальными или кишечными) микроорганизмами.

Дифференциальная диагностика РеА проводится с инфекционными и постинфекционными артритами, острым приступом подагры, другими воспалительными заболеваниями. Наибольшие затруднения вызывают разграничение РеА и других спондилоартритов, прежде всего анкилозирующего спондилита и псориатического артрита. Что же касается классической триады РеА (уретро-окуло-синовиальный синдром), которой придают большое диагностическое значение, то она встречается всего в половине случаев.

Основными направлениями терапии РеА являются: санация очага инфекции в урогенитальном тракте, кишечнике или тканях суставов, подавление воспалительного процесса в суставах и других органах и реабилитационные мероприятия. Эти мероприятия направлены на профилактику деструкции суставов и сохранение функциональной способности опорно-двигательного аппарата.

Санация очагов инфекции представляет большие трудности, что связано с внутриклеточным персистированием инфекции. Рациональная антибактериальная терапия урогенного РеА артрита предусматривает использование оптимальных терапевтических доз макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов. Длительность ее проведения должна составлять не менее 3-4 недель, что определяется сменой эпителия в уретре и цервикальном канале. Не следует назначать пенициллины и цефалоспорин, так как их применение не приводит к санации очагов инфекции, но в то же время способствует появлению устойчивых к другим антибиотикам штаммов микроорганизмов. При неэффективности первого курса антибактериальной терапии назначается повторный курс, но при этом используют антибиотик другой группы.

Антибактериальная терапия должна проводиться под микробиологическим контролем.

Вопрос о месте и значении антибактериальной терапии при урогенном РеА все еще остается дискуссионным. Существует большое количество исследований по оценке такой терапии с неоднозначными результатами, при этом диапазон мнений о целесообразности ее проведения чрезвычайно широк: от необходимости ее длительного (на протяжении нескольких месяцев) проведения до полного отрицания. Однако назначение такой терапии приводит к обратному развитию симптоматики хламидий-индуцированного РеА, ремиссии заболевания и улучшению отдаленного прогноза, что было доказано результатами рандомизированных контролированных исследований [10]. В то же время в других исследованиях З-х месячная терапия ципрофлоксацином или тетрациклином не приводила к достоверным различиям в исходах заболевания по сравнению с плацебо, как и 4-х месячная терапия доксициклином [11]. Cледует отметить, что проведение антибактериальной терапии целесообразно только при ранней стадии РеА (появлении первых симптомов артрита) или при рецидивах заболевания, сопровождающихся воспалительным процессом в мочеполовой или кишечной системе.

Рокситромицин и кларитромицин – альтернативные макролидные антибиотики, концентрация которых в тканях достигает высокого уровня, при этом нежелательные явления терапии менее выражены по сравнению с другими препаратами этой группы. Наиболее эффективным из фторхинолонов в плане иррадикации хламидийной инфекции является офлоксацин. Терапия азитромицином показала идентичную эффективность спустя 1 и 3 месяца после курсового ими лечения. У больных РеА одинаково часто наблюдалось достоверное уменьшение числа воспаленных и болезненных суставов, снижение средних значений лабораторных показателей воспаления, что ассоциировалось с подавлением урогенитального воспаления и эрадикацией хламидий. Лечение следует проводить под микробиологическим контролем. При неэффективности первого курса терапии повторный курс следует проводить антибиотиком другой группы.

В литературе имеются сообщения о целесообразности проведения комбинированной антибактериальной терапии. Carter c соавт. в 2010 г. сообщили результаты 9 месячного проспективного двойного-слепого плацебо-контролированного исследования эффективности комбинированной терапии урогенитального РеА [12]. Эффективность терапии доксициклином в комбинации с рифампицином или азитромицином в комбинации с рифампицином сравнивали с терапией одним из вышеприведенных антибиотиков или приемом плацебо. Назначение рифампицина (Рифампин) было продиктовано хорошей клеточной пенетрацией препарата (с учетом того, что хламидии являются облигатным внутриклеточным патогеном), а также влиянием на хламидийные гены транскрипции, включая белок теплового шока. Комбинированная терапия продемонстрировала высокую эффективность по сравнению с монотерапией, что выражалось в 20-процентном улучшении по крайней мере 4 из 6 параметров заболевания. К концу 6 месяца такой терапии у достоверно большего числа больных отмечалась эрадикация хламидий по результатам полимеразной цепной реакции.

Что же касается постэнтероколитических артритов, в этих случаях наиболее целесообразна терапия ципрофлоксацином (Ципролет), который используют в качестве препарата выбора при большинстве желудочно-кишечных инфекций. Препарат высокоэффективен при шигеллезе, сальмонеллезе, иерсиниозе, инфекции, вызванной E. Coli. Ципрофлоксацин (Ципролет) соответствует всем требованиям, предъявляемым к препарату для эмпирической антибактериальной терапии, т.к. перекрывает весь спектр наиболее частых возбудителей острой кишечной инфекции (ОКИ). Ципрофлоксацин  единственный из антибиотиков препарат, который включен в Стандарты медицинской помощи больным с шигеллезом и сальмонеллезом, утвержденные Минздравом РФ. Ципрофлоксацин также входит в действующие Российские и зарубежные рекомендации по лечению большинства желудочно-кишечных инфекций в качестве препарата выбора. Левомицетин и нифуроксазид не включены в Стандарты лечения Минздрава РФ, а также не фигурируют в Формулярах по лечению ОКИ, тем более что левомицетин вызывает серьезные нежелательные явления, в первую очередь гематологические, а кроме того, обладает канцерогенными свойствами. Суточная доза ципрофлоксацина составляет 1 г (по 500 мг 2 раза в сутки), продолжительность терапии – 3-5 дней. Препарат не угнетает нормальную кишечную флору и не вызывает дисбактериоз.

Объем противовоспалительной терапии и выбор конкретного препарата определяется характером поражения суставов и внесуставных структур, распространенностью органных изменений и их выраженностью, а также активностью процесса. НПВП являются облигатным компонентом противовоспалительной терапии. Для быстрого подавления активности заболевания первые 2 недели заболевания их следует назначать в максимально допустимых дозах. Нет существенных преимуществ при выборе конкретного НПВП для лечения РеА, тем не менее лучше назначать НПВП, которые зарекомендовали себя как препараты с наиболее выраженной противовоспалительной активностью (диклофенак, индометацин). При снижении интенсивности боли и уменьшении припухлости суставов суточную дозу следует снизить. Длительность назначения НПВП определяется обратным развитием не только артрита, но и спондилита. Энтезит обычно торпиден к НПВП.

При низкой эффективности НПВП, множественном поражении суставов и высокой воспалительной активности показаны системные глюкокортикоиды в низких дозах, например, преднизолон не более 10-15 мг/сут. При лечении глюкокортикоидами возможна активация триггерной инфекции, хронических очагов инфекции, что требует соответствующего мониторинга. Более целесообразно проведение локальной терапии стероидными гормонами, при этом их эффективность в целом выше, чем при системном назначении. Показаниями для ее проведения являются ограниченное число пораженных суставов, высокая местная активность, рефрактерный к другим видам терапии синовит, выраженные энтезопатии (дактилит, талалгия и другие). При хроническом РеА, сопровождающимся стойким артритом 1-3 суставов, резистентном к НПВП и базисной противовоспалительным препаратам (БПВП), введение пролонгированных глюкокортикоидов внутрь сустава или периартикулярно в пораженные энтезы является терапией выбора.

При затяжном и хроническом течении РеА целесообразно назначение базисной противовоспалительной терапии, прежде всего сульфасалазина. Сульфасалазин эффективно подавляет проявления периферического артрита и практически не влияет на спондилит и энтезопатию. Более высокий терапевтический эффект наблюдается при небольшой давности заболевания. При неэффективности сульфасалазина 2 г/сут на протяжении 3-4 мес. целесообразно увеличить суточную дозу до 3 г. Препарат характеризуется хорошей переносимостью. Тяжелые нежелательные явления встречаются редко и быстро разрешаются после прерывания лечения. Возможно применение метотрексата в дозе 10-15 мг/нед.

Локальная терапия РеА включает помимо внутрисуставного и периартикулярного введения глюкокортикоидов эвакуацию синовиальной жидкости, ирригацию суставов, аппликации противовоспалительных препаратов (мази, кремы, гели) и димексида. Из физиотерапевтических процедур предпочтительнее фонофорез гидрокортизона, УВЧ, синусоидально-модулирующие токи, криотерапия.

При РеА было проведено несколько открытых исследований по применению ингибиторов ФНО-α у больных, рефрактерных к общепринятой терапии, которые были инициированы с учетом высокой эффективности генно-инженерных биологических препаратов при других спондилоартритах. Сообщалось о высоком терапевтическом потенциале такой терапии без реактивации триггерной инфекции. Показанием для ее проведения являются хроническое течение заболевания, воспалительный процесс в позвоночнике, множественные энтезиты и дактилиты, неэффективность сульфасалазина, метотрексата и локальных глюкокортикоидов. В настоящее время трудно дать объективную оценку такому методу терапии, так как проведено небольшое число контролированных исследований.


Литература

1.    Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34: 1218-27.
2.    Агабабова Э.Р. Современные направления исследований при спондилоартритах. Актовая речь. 1-ый Всероссийский конгресс ревматологов. Саратов, 2003.
3.    Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л.Насонова и В.А.Насоновой. ГЕОТАР-Медиа, 2008, 720 с.
4.    Ritchlin CT, FitzGerald O. Psoriatic and reactive arthritis. A companion to Rheumatology. Mosby 2007. – 236 p.
5.    Rihl M, Kohler L, Klos A, Zeidler H. Persistent infection of Chlamydia in reactive arthritis. Ann Rheum Dis 2006; 65(3): 281-84.
6.    Лила А.М., Мазуров В.И., Гапонова Т.В. Реактивные артриты / Учебное пособие. – СПб.: издательство СПбМАПО, 2008. – 36 с.
7.    Sokka T. Reactive arthritis. Pier 2004; 2-17.
8.    Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies. Adv Exp Med Biol. 2009;649:57-70.
9.    Агабабова Э. Р., Бунчук Н. В., Шубин С. В. и др. Критерии урогенных и энтерогенных реактивных артритов (проект). Научно-практическая ревматология. 2003. № 3. С. 82–83.
10.    Lassila, K, Laasonen, L, Leirisalo-Repo, M. Antibiotic treatment and long term prognosis of reactive arthritis. Ann Rhem Dis 2003; 62:655.
11.    Yli-Kerttula, T, Luukkainen, R, Yli-Kerttula, U, et al. Effect of a three month course of ciprofloxacin on the late prognosis of reactive arthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62:880.
12.    Сarter JD, Espinoza LR, Inman RD et al. Combination antibiotics as a treatment for chronic Chlamydia –induced reactive arthritis. Arthritis Rheum 2010; 65: 1298-1307.