Подавляющее большинство пациентов с респираторными инфекциями нижних дыхательных путей в амбулаторной практике – это пациенты с острым бронхитом – ОБ (72%), 15% приходится на обострение хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пациенты с пневмонией составляют около 10%.
В случае бактериальной этиологии основными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. В отличие от острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) симптомы (кашель) при ОБ сохраняются более 5 дней. У 50% пациентов с ОБ отмечается гнойная мокрота. Кашель после ОБ сохраняется обычно в течение 10–20 дней, но иногда может длиться 4 нед. и более.
Показания для назначения антимикробной терапии при ОБ:
• длительность лихорадки (более 5 дней);
• тахикардия (более 100 уд/мин);
• одышка (более 24 уд/мин);
• гнойная мокрота;
• локальные влажные хрипы;
• пожилой и старческий возраст.
Ретроспективное когортное исследование Petersen и соавт. показало, что применение антибиотиков при ОБ снижает риск развития пневмонии у пациентов 16–64 лет на 29%, у пациентов старше 64 лет – на 39%. По данным исследования ПЕГАС, у S. pneumoniae отсутствует резистентность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату. Такой же уровень резистентности отмечается и к респираторным фторхинолонам. Указанные лекарственные средства являются препаратами выбора для лечения ОБ.
Следующая серьезная проблема – это ХОБЛ, которая встречается в мире у 5–11%. Неблагоприятный прогноз при ХОБЛ ассоциирован с обострениями, которые требуют по возможности предупреждения и лечения на самой ранней стадии. Основная причина обострений ХОБЛ – инфекционная, которая вызывает 80% случаев обострений (30–40% – вирусы, 40–50% – бактерии, атипичные бактерии – 5–10%). Основная роль при ХОБЛ принадлежит H. influenzae, доля S. pneumoniae существенно меньше, чем при ОБ. При наличии у больных ХОБЛ бронхоэктазов (II, III и IV стадия) можно с большой долей вероятности подозревать наличие Pseudomonas aeruginos и применять в этом случае ципрофлоксацин.
При обострениях ХОБЛ АБТ играет большую роль. При применении АБТ летальность при обострениях снижается на 77%, существенно уменьшается гнойность мокроты. Нужно помнить, что при 2-м и 3-м типах обострения больного следует госпитализировать, назначить оксигенотерапию, респираторную поддержку, усилить бронхолитическую терапию и назначить глюкокортикостероиды (внутривенно или перорально).
Какие же АБП следует применять при обострениях ХОБЛ? При первом (простом) типе обострений относительно молодому пациенту без сопутствующих заболеваний можно назначить амоксициллин, макролиды или цефалоспорины II–III поколения. При 2-м типе (осложненном) у пациентов более старшего возраста, леченных АБП в последние 3 мес. и имеющих сопутствующие заболевания, используют амоксициллин/клавуланат или респираторные фторхинолоны. При 3-м типе обострений (с риском Pseudomonas aeruginosa) в качестве дополнения можно назначить фторхинолоны с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Продолжительность АБТ при обострении ХОБЛ такая же, как и при лечении пневмонии, – от 5 до 7 дней.
Не менее актуальна заболеваемость пневмониями. Частота пневмококковых заболеваний резко возрастает после 50 лет – самая высокая заболеваемость и смертность наблюдаются у детей до 2 лет и взрослых старше 50 лет. Смертность от пневмоний занимает 1-е место среди летальности от инфекционных причин, 5-е место – среди всех причин летальности. Более того, смертность среди пациентов с хроническими заболеваниями достигает 15–30%. Академик А.Г. Чучалин указывает на то, что «процент врачебных ошибок при пневмонии в России очень высок и составляет более 30%». Основными бактериальными возбудителями ВП являются S. pneumoniae, Н. influenzae.
В соответствии с Национальными рекомендациями по ведению внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых, у сравнительно молодых больных, которые не получали в предшествующие 3 мес. антибактериальных препаратов АБП и не имели сопутствующей патологии, можно применять амоксициллин или макролиды. Если больной получал антимикробную терапию, имеет сопутствующую патологию, но его можно лечить амбулаторно, допустимо использовать амоксициллин/клавуланат ± макролид или респираторные фторхинолоны. Если такой пациент госпитализирован в отделение общего профиля, то он должен получать внутривенно амоксициллин/клавуланат ± макролид или респираторные фторхинолоны внутривенно с переходом на прием per os.
Антибактериальную терапию следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т. е. эмпирически. При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше – одним препаратом) не более 5–7 дней при условиях быстрой нормализации общего состояния и отсутствия отрицательной динамики при рентгенографии. Субфебрилитет, ускорение СОЭ, а также сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и другие не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии.
Существует некоторая разница в подходах к лечению ВП легкого течения у американских и европейскими регламентирующих структур. Так, в США основными препаратами при лечении амбулаторных больных являются доксициклин, макролиды и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.). В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являются аминопенициллины. Не исключается возможность применения других групп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе или при непереносимости пенициллинов.
Принимая во внимание относительно низкую частоту пенициллинорезистентности пневмококков в России, последний подход представляется более рациональным. Кроме того, существует мнение о более сдержанном отношении к широкому использованию препаратов (макролиды, тетрациклины), устойчивость S. pneumoniae к которым развивается быстрее, чем к пенициллинам, назначаемым в адекватных дозах.
Общепризнано, что при пневмониях, клинические проявления которых более всего соответствуют заболеванию пневмококковой этиологии (быстрое начало, болевой синдром, продуктивный кашель, лейкоцитоз «со сдвигом», сегментарная или лобарная инфильтрация), оптимальными препаратами представляются аминопенициллины. При этом пациентов молодого возраста целесообразно лечить обычными аминопенициллинами (без ингибиторов бета-лактамаз), а вот лицам среднего и старшего возрастов следует назначать аминопенициллины защищенные от действия бета-лактамаз добавлением, как правило, клавуланата. При этом следует отдавать предпочтение формам выпуска лекарств с улучшенными показателями всасываемости и минимальными побочными эффектами.
В настоящее время этим требованиям полностью соответствуют препараты, изготовленные по технологии «Солютаб» (амоксициллин и амоксициллин/клавуланат). Данная технология является практически оптимальной в плане фармакокинетики и фармакодинамики.
При пневмониях, проявления которых более соответствуют заболеваниям хламидийной или микоплазменной этиологии, т. н. атипичных пневмониях (лица преимущественно молодого возраста, медленное начало на фоне фарингита или фаринготрахеита, отсутствие характерной картины крови, мелкоочаговые или интерстициальные изменения в легких и др.), препаратами выбора являются макролиды. Могут использоваться различные средства (азитромицин, кларитромицин, джозамицин и т. д.), исключение составляет эритромицин, т. к. уровень резистентности к нему превысил в нашей стране допустимые пределы. Важно также помнить, что в последнем отечественном исследовании антибиотикорезистентности ПЕГАС-3 установлено, что 16-членный макролид джозамицин (Вильпрафен® солютаб) обладает более высокой активностью и в отношении ведущего возбудителя внебольничной пневмонии S. pneumoniae в сравнении с 14- и 15-членными макролидами.
В повседневной практике при лечении внебольничных пневмоний легкого и среднетяжелого течения по-прежнему широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), обладающие высокой эффективностью против гемофильной палочки, моракселлы, представители семейства Enterobacteriaceae и легионеллы. В то же время они характеризуются существенно более сниженной, в сравнении с бета-лактамами и макролидами, активностью в отношении преобладающего патогена – пневмококка. По этой причине их следует исключить из числа препаратов первого ряда в лечении внебольничных пневмоний. С другой стороны, препараты этой группы последних генераций, т. н. «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин и моксифлоксацин), имеют высокую антипневмококковую активность, что позволяет использовать их в некоторых клинических ситуациях. При этом следует помнить, что «респираторные» фторхинолоны являются главным резервом профилактики роста резистентности к фторхинолонам последних генераций и должны назначаться при неэффективности препаратов первой линии или при наличии сведений о том, что пациент незадолго до заболевания ВП уже получал бета-лактамы или макролиды по какой-либо другой причине.
У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую флору, «ингибиторзащищенные» пенициллины (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы, линезолид. В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность антимикробной терапии до 14–20 дней.
Результаты последних исследований заставляют несколько пересмотреть устоявшееся отношение к аминогликозидам. Крайне высокий уровень резистентности пневмококка к гентамицину вынуждает полностью исключить этот препарат из практики лечения внебольничной пневмонии. Учитывая то, что аминогликозидные антибиотики обладают относительно небольшой способностью к пенетрации, их также никогда не следует использовать для монотерапии при лечении грамотрицательной легочной инфекции. При этом следует отдавать предпочтение препаратам последних генераций (амикацин, тобрамицин). В настоящее время большинство специалистов единодушно считают также, что монотерапия пневмоний ко-тримоксазолом недопустима.
В соответствии с рекомендациями критериями достаточности АБТ ВП служат:
• температура <37,5 °С;
• отсутствие интоксикации;
• отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);
• отсутствие гнойной мокроты;
• количество лейкоцитов в крови <10,109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Очень важно учесть, что антибактериальная терапия (АБТ) при ВП назначается одновременно с патогенетической терапией (нормализация дренажа бронхиального дерева, коррекция нарушений микроциркуляции, восстановление биоценоза кишечника).
