Нередко в практической работе врача-интерниста возникают трудности в установлении диагноза и определении тактики ведения больного с впервые возникшем и длительно сохраняющемся кашле или впервые развившемся бронхообструктивном синдроме. Одной из причин кашля, появившегося впервые у больного после перенесенной острой респираторной инфекции (ОРВИ), является острый бронхит (ОБ). Что такое ОБ и когда врач должен диагностировать данное заболевание? Мы попытаемся ответить на эти вопросы и помочь практическому врачу в диагностировании и лечении ОБ у взрослых.
Острый бронхит (МКБ-10: J20) – остро/подостро возникшее заболевание преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель, продолжающийся не более 2–3 недель и, как правило, сопровождающийся конституциональными симптомами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей [1, 2].
В рекомендациях Австралийского общества врачей общей практики мы встречаемся со следующими диагностическими критериями заболевания: остро возникший кашель, продолжающийся менее 14 дней, в сочетании по крайней мере с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди [3]. В тех случаях, когда продолжительность кашля превышает 3 недели, принято говорить о персистирующем или хроническом кашле (что не эквивалентно термину «хронический бронхит»).
Патогенез
В патогенезе ОБ выделяется несколько стадий [2]. Острая стадия обусловлена прямым воздействием на эпителий слизистой воздухоносных путей возбудителя заболевания, что приводит к высвобождению цитокинов и активации клеток воспаления. Данная стадия характеризуется появлением через 1–5 дней после «инфекционной агрессии» таких системных симптомов, как лихорадка, недомогание и мышечные боли. Затяжная стадия характеризуется формированием транзиторной гиперчувствительности (гиперреактивности) эпителия трахеобронхиального дерева. Обсуждаются и другие механизмы формирования бронхиальной гиперчувствительности, такие как нарушение баланса между тонусом адренергической и нервной холинергической системой. Клинически бронхиальная гиперчувствительность проявляется на протяжения от 1 до 3 недель и манифестируется кашлевым синдромом и наличием сухих хрипов при аускультации. На течение воспаления в бронхах также влияют сосудистые нарушения, особенно на уровне микроциркуляции.
Известно, что вирусы гриппа обладают бронхотропным действием, проявляющимся поражением эпителия и нарушением трофики бронхов за счет поражения нервных проводников. Под влиянием общетоксического действия вируса гриппа угнетается фагоцитоз, нарушается иммунологическая защита, в результате создаются благоприятные условия для жизнедеятельности бактериальной флоры, находящейся в верхних дыхательных путях и ганглиях.
По характеру воспаления слизистой оболочки бронхов выделяют следующие формы ОБ: катаральную (поверхностное воспаление), отечную (с отеком слизистой бронхов) и гнойную (гнойное воспаление).
Факторами риска развития ОБ являются: аллергические, гипертрофия носоглоточных и небных миндалин, иммунодефицитные состояния, курение (в т. ч. пассивное), пожилой и детский возраст, воздушные поллютанты.
Этиология острого бронхита
Основная роль в этиологии ОБ принадлежит вирусам. По данным Monto A.S. et al. [4], развитие ОБ в более чем в 90% случаев связано с респираторной вирусной инфекцией и менее чем в 10% – с бактериальной. Среди вирусов в этиологии ОБ играют роль вирусы гриппа А и В, парагриппа, РС-вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы. К бактериальным агентам, вызывающим развитие ОБ относятся Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Редко причиной ОБ являются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. В таблице 1 дана характеристика возбудителей ОБ.
Диагностика
Клинические проявления ОБ нередко имеют сходные симптомы с другими заболеваниями. Вот почему диагностика ОБ предполагает исключение иных сходных по синдромам острых и хронических заболеваний. Предварительный диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине болезни [5]. В таблице 2 представлена частота клинических признаков ОБ у взрослых больных.
Наиболее частым клиническим симптомом при ОБ является кашель. Если продолжительность кашля более 3 недель, принято говорить о персистирующем или хроническом кашле (что не эквивалентно термину «хронический бронхит») и требуется дифференциальная диагностика.
Диагноз ОБ выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. Поэтому, диагноз «острый бронхит» является диагнозом исключения.
Дифференциальный диагноз кашляющих больных
При остром кашле наиболее важна дифференциальная диагностика между ОБ и пневмонией и ОБ и острым синуситом. При хроническом кашле дифференциальный диагноз должен осуществляться с учетом более широкого круга заболеваний. Так, к длительному кашлю могут приводить такие заболевания органов дыхания, как:
- бронхиальная астма;
- хронический бронхит;
- хроническая обструктивная болезнь легких;
- хронические инфекционные заболевания легких, особенно туберкулез;
- синусит;
- синдром постназального затека (затекания носовой слизи по задней стенке глотки в дыхательные пути) (Postnasal drip syndrome). Диагноз постназального затека может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность «очищать» глотку путем покашливания;
- рак легкого;
- плеврит.
Длительный кашель может возникать у больных с сердечной недостаточностью (кашель в ночное время), принимающих ингибиторы АПФ (альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты ангиотензина II), b-адреноблокаторы (даже селективные), особенно у больных с атопией или гиперреактивностью бронхиального дерева. У длительно кашляющих больных необходимо исключить заболевания соединительной ткани:
- фиброзирующий альвеолит, иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией.
- влияние лекарственных средств (препараты, принимаемые при ревматоидном артрите, препараты золота, сульфасалазин, метотрексат).
Кроме того, длительный кашель характерен для курильщиков и людей определенных профессий:
- асбестоз (рабочие на стройках, а также лица, работающие в небольших автомастерских);
- "легкое фермера". Подозрение у работников сельского хозяйства (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена), возможна бронхиальная астма;
- профессиональная БА у лиц, чья профессия связанна с воздействием химических агентов.
ГЭРБ – также одна из частых причин хронического кашля, встречающаяся у 40% кашляющих лиц [5]. Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (изжога или кислый вкус во рту). Нередко лица, у которых причиной кашля является гастроэзофагеальный рефлюкс, не указывают на симптомы рефлюкса. Однако при расспросе выясняется, что кашель возникает после обильной еды, в положение лежа, уменьшается при перемене положения тела.
Острый бронхит и пневмония
Принципиально важным является ранняя дифференциальная диагностика ОБ и пневмонии, поскольку от постановки диагноза зависит своевременность назначения антибактериальной терапии. При проведении дифференциального диагноза между ОБ и пневмонией стандартным лабораторным тестом является клинический анализ крови. Согласно результатам недавно опубликованного систематического обзора, повышение числа лейкоцитов в периферической крови до 10,4 х 109/л и более характеризуется увеличением вероятности пневмонии в 3,7 раза, тогда как отсутствие этого лабораторного признака снижает вероятность наличия пневмонии в 2 раза. Еще большую ценность имеет содержание сывороточного С-реактивного белка, концентрация которого выше 150 мг/л достоверно свидетельствует о пневмонии.
Из 9–10 пациентов с кашлем и гнойной мокротой (в течение 1–3 недель) пневмония диагностируется у 1 больного.
ОБ и бронхиальная астма. В случаях когда БА является причиной кашля, у больных обычно наблюдаются эпизоды свистящего дыхания. Независимо от наличия или отсутствия свистящего дыхания, у больных БА при исследовании функции внешнего дыхания обнаруживается обратимая бронхиальная обструкция в тестах с ß2-агонистами или в тесте с метахолином. Необходимо иметь в виду, что в 33% тесты с ß2-агонистами и в 22% с метахолином могут быть ложноположительными [7]. При подозрении на ложноположительные результаты функционального тестирования рекомендуется проведение пробной терапии в течение 1–3 недель ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС), что при наличии БА должно прекратить или существенно уменьшить интенсивность кашля.
Лечение
Лечение ОБ преследует следующие цели [1, 2]:
- облегчение тяжести кашля;
- снижение его продолжительности;
- возвращение к трудовой деятельности.
Лечение подразумевает применение мер немедикаментозного и медикаментозного воздействия. Госпитализация больных с ОБ не показана.
Для облегчения выделения мокроты следует инструктировать пациента о необходимости поддержания адекватной гидратации; сообщить о пользе увлажненного воздуха (особенно в сухую жаркую погоду и зимой в любую погоду) и обратить внимание на необходимость устранения воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (уровень доказательности С).
В качестве медикаментозного лечения применяются:
- ЛС, подавляющие кашель (назначаются только при изнуряющем кашле);
- бронходилататоры (при изнуряющем кашле – уровень доказательности А). В 3 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) показана эффективность бронходилатирующей терапии у 50% больных ОБ [9];
- антибактериальная терапия не показана при неосложненном течении ОБ [10].
Считается, что одной из причин ОБ является злоупотребление антибиотиками [12]. Напомним читателю, что в подавляющем большинстве случаев ОБ имеет вирусную этиологию. Антибактериальная терапия показана при явных признаках бактериального поражения бронхов (гнойная мокрота, повышенная температура тела, признаки интоксикации организма) [11]. При бактериальной этиологии ОБ рекомендуется один из перечисленных антибактериальных препаратов в общетерапевтических дозах: амоксициллин, кларитромицин, азитромицин.
Ниже мы приводим результаты 9 международных клинических исследований, в которых проводилась сравнительная оценка методов лечения ОБ. Критериям отбора отвечали 9 исследований (753 больных). Метаанализ не проводили, т. к. критерии оценки в исследованиях были различными. В 4 исследованиях (483 больных) сравнивалась эффективность доксициклина и плацебо. Ни в одном из них не было выявлено достоверного различия между группами сравнения [4]. В то же время в одном из исследований показано, что у больных старше 55 лет кашель и плохое самочувствие в группе плацебо сохранялись на несколько дней дольше, чем в группе доксициклина (p < 0,01) [3]. Еще в одном исследовании (67 больных) сравнивалась эффективность триметоприма/сульфаметоксазола и плацебо. Через 7 дней в группе триметоприма/сульфаметоксазола кашель отмечался у меньшего числа больных, чем в группе плацебо (93 и 99% соответственно, р < 0,05). В другом рандомизированном исследовании 46 больных разделили на 4 группы: больные 1-й группы получали ингаляции альбутерола (сальбутамола) и плацебо в капсулах, больным 2-й группы назначали ингаляции альбутерола и эритромицин внутрь, больные 3-й группы получали эритромицин и ингаляции плацебо, пациентам 4-й группы назначали плацебо в капсулах и ингаляции плацебо. Кашель исчезал у большего числа больных, получавших альбутерол, по сравнению с больными, получавшими эритромицин или плацебо (39 и 9% соответственно, р = 0,02). Пациенты, лечившиеся альбутеролом, смогли раньше приступить к работе (р = 0,05). Еще в 2 исследованиях (115 больных) сравнивалась эффективность эритромицина и плацебо, назначаемых в течение 10 дней.
Статистически значимых различий в группах не обнаружено, но в одном исследовании у больных, получавших эритромицин, на 10-й день раньше уменьшалась отечность бронхов (p < 0,05). [10]. При сравнении эффективности микстур с эритромицином и альбутеролом у 42 больных получены следующие результаты. Через 7 дней кашель исчезал у 59% больных в группе, получавших альбутерол, и у 12% больных в группе, получавших эритромицин (р = 0,002). У курящих больных полное исчезновение кашля отмечено в 55% случаев в группе пациентов, которым назначались ингаляции альбутерола, в группе больных, лечившихся эритромицином, он не исчезал полностью ни у кого (р = 0,03). Авторы делают вывод о неэффективности антибиотиков при ОБ [3, 4].
Профилактика острого бронхита
Эффективность вакцинации
Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту возникновения ОБ (уровень доказательности А).
Показания для ежегодной гриппозной вакцинации:
- все лица старше 50 лет;
- лица с хроническими болезнями независимо от возраста;
- лица в замкнутых коллективах;
- дети и подростки, получающие длительную терапию аспирином;
- женщины во втором и третьем триместре беременности в эпидемический период по гриппу.
У лиц среднего возраста вакцинация уменьшает число эпизодов гриппа и потери в связи с этим трудоспособности [15]. Вакцинация у медицинского персонала ведет к снижению смертности среди пожилых больных [16]. У пожилых ослабленных больных вакцинация снижает смертность на 50%, частоту госпитализации – на 40% [17].
Показания для медикаментозной профилактики:
- в доказанный эпидемический период у неиммунизированных лиц с высоким риском возникновения гриппа – римантадин 100 мг 2 раза в день внутрь, амантадин 100 мг 2 раза в день внутрь [18], ингаляции занамивира 10 мг в день или осельтамивира 75 мг в день внутрь [19];
- у пожилых лиц и больных с почечной недостаточностью в связи с возможной нейротоксичностью доза амантадина снижается до 100 мг в день.
Противовирусная профилактика эффективна у 70–90% лиц [19].
Основные положения ведения больного с острым бронхитом
Основные положения ведения больного с ОБ представлены в таблице 5.
Обычно кашель, связанный с острым неосложненным бронхитом, прекращается в течение 4–8 недель.
При неосложненном ОБ прогноз благоприятный. При осложненном течение ОБ зависит от характера осложнения и относится к другой категории болезней.
Литература
1. Falsey A.R., Griddle M.M., Kolassa J.E. et al. Evaluation of a handwashing intervention to reduce respiratory illness rates in senior day-care centers. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20: 200–202.
2. Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред. Чучалина А.Г. М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2005: 240.
3. Govaert T.M., Sprenger M.J., Dinant G.J. et al. Immune response to influenza vaccination of elderly people. A randomized double-blind placebo-controlled trial. Vaccine. 1994; 12: 1185–1189.
4. Monto A.S. Zanamivir in the prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 31–35.
5. Lambert J., Mobassaleh M., Grand R.J. Efficacy of cimetidine for gastric acid suppression in pediatric patients. J. Pediatr. 1999; 120: 474–478.
6. Irwin R.S., Curly F.J., French C.I. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am. Rev. Respir. Dis. 1999; 141: 640–647.
7. Quackenboss J.J., Lebowitz M.D., Kryzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1999; 143: 323–330.
8. Nakagawa N.K., Macchione M., Petrolino H.M. et al. Effects of a heat and moisture exchange and a heated humidifier on respiratory mucus in patients undergoing mechanical ventilation. Crit. Care Med. 2000; 28: 312–317.
9. Smucny J.J. Are beta-2-agonists effective treatments for acute bronchitis or acute cough in patients without underlying pulmonary disease? J. Farm. Pract. 2001; 50: 945-951.
10. Gonzales R., Steiner J.F., Lum A., Barrett P.H. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults. JAMA 1999; 281: 1512.
11. Canadian guidelines for the management, of acute exacerbations of chronic bronchitis. Can. Resp. J. 2003; Suppl.: 3B-32B
12. Uhari M., Mottonen M. An open randomized controlled trial of infection prevention in child day-care centers. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999; 18: 672–677.
13. Roberts L., Jorm L. Effect of infection control measures on the frequency of diarrhea episodes in child care: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2000; 105: 743–746.
14. Bridges C.B., Thompson W.W., Meltzer M. et al. Effectiveness and cost-benefit of influenza vaccination of healthy working adults: A randomized controlled trial. JAMA 2000; 284: 1655–1663.
15. Carman W.F., Elder A.G., Wallace L.A. et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 93–97.
16. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J., von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N. Engl. J. Med. 1994; 331: 778-784.
17. Dolin R. A controlled trial of amantadine and rimantadine in the prophylaxis of influenza A infection. N. Engl. J. Med. 1982; 307: 580-584
18. Hayden F.G. Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 1336-1343.
19. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N., et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA. 1994; 272: 1661-1665.
20.
Рисунки в приложении
