ОРВИ является самым распространенным инфекционным заболеванием в развитых странах. В среднем за год взрослый болеет ОРВИ не реже 2–3 раз, дети – до 6–10 раз. ОРВИ вызывается разнообразными возбудителями, среди которых не менее 5 различных групп вирусов (вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы). Инфекция передается воздушно-капельным и контактным путем, например при рукопожатии. В начальный период болезни вирус размножается во входных «воротах инфекции»: носовой полости, носоглотке, гортани. Иногда в этот процесс вовлекаются слизистые оболочки глаз и желудочно-кишечного тракта. При попадании вируса в кровь развиваются симптомы общей интоксикации: озноб, головная боль, чувство ломоты в спине и конечностях. Важной клинической задачей является создание препаратов, уменьшающих проявление ОРВИ. В практику амбулаторного звена вошел аэрозольный мелкодисперсный препарат Аэрус (апротинин), который обладает противовирусным и противовоспалительным действием.
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – распространенная группа вирусных заболеваний верхних дыхательных путей, в ходе развития которых может присоединиться бактериальная инфекция.
ОРВИ является острой социальной проблемой, ежегодно приводящей к временной утрате трудоспособности миллионов людей, что приносит экономический ущерб многим странам мира. По данным Минздравсоцразвития России, ОРВИ занимает 1-е место в структуре инфекционной патологии (ИП), на ее долю приходится 80–90% всех случаев ИП [2]. Большинство составляют пациенты с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, уже имеющие длительно текущую иммуносупрессию, которая возникает на фоне хронических заболеваний (сахарный диабет, заболевания печени и почек, бронхиальная астма, ХОБЛ и др.), хирургических вмешательств, травм, применения ряда лекарственных средств (кортикостероидов, длительной антибиотикотерапии и др.) и других причин[2, 9, 10, 11, 12]. В результате в России около 40% взрослого населения имеют проявления иммунного дисбаланса, приводящие к атипичному, затяжному и рецидивирующему течению инфекций, включая ОРВИ [3, 13, 14].
ОРВИ вызывается большим числом возбудителей, среди которых не менее 5 различных групп вирусов (вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы и др.) и более 300 их подтипов. Поскольку они передаются воздушно-капельным путем, их объединяет очень высокая контагиозность [1]. Возбудители данной группы заболеваний могут также распространяться при прямых или косвенных контактах с заболевшим. Также возможен и бытовой путь передачи, например через предметы обихода. Есть данные, что вирусы ОРВИ распространяются и при телесном контакте, например при рукопожатии.
Клиническая картина ОРВИ
Основные симптомы ОРВИ – ринит, кашель, чиханье, головная боль, боль в горле, быстрая утомляемость. В начальный период болезни вирус размножается в «воротах инфекции»: носовой полости, носоглотке, гортани, что проявляется в виде рези, насморка, першения, сухого кашля. Температура тела обычно не повышается. Иногда в этот процесс вовлекаются слизистые оболочки глаз и желудочно-кишечного тракта. Абдоминальный синдром (боли в животе, диарея) отмечается в редких случаях и служит признаком других инфекций.
Затем вирус попадает в кровь и вызывает симптомы общей интоксикации: озноб, головная боль, чувство ломоты в спине и конечностях (суставные и мышечные боли). Активация иммунного ответа приводит к выработке организмом антител к вирусу, вследствие чего идет элиминация возбудителя и симптомы интоксикации ослабевают. На финальном этапе при неосложненной ОРВИ происходит очищение дыхательных путей от пораженных вирусом слоев эпителия.
Дифференциальная диагностика
Ввиду широкой распространенности и разнородности различных острых респираторных инфекций часто возникает необходимость проведения дифференциального диагноза в целях установления точной причины болезни [2, 3, 4]. Знание принципов дифференциальной диагностики различных ОРВИ необходимо для предупреждения различных осложнений и коррекции тактики лечения больного [5]. К наиболее частым респираторно-вирусным заболеваниям относятся: грипп (острое начало, высокая гипертермия, выраженные проявления интоксикации, возможность развития тяжелых форм болезни, высокая частота осложнений), парагрипп (более легкое, чем у гриппа, течение, поражение гортани, кашель с риском развития затрудненного дыхания у детей), аденовирусная инфекция (менее выраженное, чем у гриппа, начало, тонзиллит и лимфаденопатия, поражение конъюнктивы глаз, выраженная ринорея) и др. [2, 5, 6].
Взрослые страдают ОРВИ 2–3 раза в год, дети могут заболевать чаще, представляя собой самую уязвимую группу пациентов [2, 7].
Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ, которые вызывают близкие по клинической картине гриппоподобные состояния, является непростой, но вполне решаемой задачей. Основными отличительными признаками можно считать характер начала заболевания, симптомы интоксикации, выраженность лихорадки и катаральных явлений, тип осложнений и др. Клинический диагноз, подтвержденный данными лабораторного анализа, в большой степени определяет тактику ведения пациента. Важно отметить, что особенности клинических синдромов зависят от вируса-возбудителя [8, 9].
Современные представления о патогенезе воспаления в области верхних дыхательных путей основаны на определении различных механизмов защиты, препятствующих проникновению возбудителя в толщу слизистой оболочки, колонизации и развитию сначала локального, а затем и диффузного воспалительного процесса. Среди этих механизмов ведущими являются мукоцилиарный барьер и иммунная защита [15, 16].
Медикаментозная терапия ОРВИ
Существующие методы лечения острых респираторных заболеваний предполагают воздействие на различные звенья патологического процесса. В частности, применяющиеся в настоящее время препараты позволяют не только влиять непосредственно на возбудителя инфекции, но и модулировать воспалительный процесс, индуцировать местные и общие иммунные реакции – как специфические, так и неспецифические.
Противомикробные средства системного действия, представленные самыми разнообразными антибиотиками, используются рядом врачей общей практики при воспалительных респираторных заболеваниях в течение многих десятилетий. Исследования показали, что более чем в 70% случаев больным, обращающимся в поликлинику по поводу острого респираторного заболевания (ОРЗ), назначаются системные антибиотики. Использование антибиотиков при вирусных инфекциях не только бесперспективно, но и опасно. Антибиотики не оказывают противовирусного действия, но могут стать причиной возникновения нежелательных лекарственных явлений у пациентов.
В результате использования ряда системных антибиотиков широкого спектра происходит резкое ингибирование биохимической активности кишечной микрофлоры, сопровождающееся выраженным нарушением микробиоценоза кишечника и развитием дисбиотического состояния. Восстановление этих нарушений затягивается на многие месяцы и требует специальной корригирующей терапии. Широкое применение системных антибиотиков без должных на то оснований, особенно с использованием неадекватно малых доз и недостаточное по продолжительности, приводит к появлению резистентных к данному антибиотику штаммов возбудителей, воздействие на которые в последующем потребует разработки новых, еще более эффективных антибактериальных средств. Нельзя не учитывать также отсутствие возможности немедленной идентификации возбудителя инфекции, в частности проведения дифференциального диагноза между бактериальным и вирусным поражением верхних дыхательных путей. Наконец, при проведении системной антибиотикотерапии резко повышается риск развития побочных эффектов и аллергических реакций [17, 18, 19, 20].
При лечении острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей обоснованным является широкое применение различных фармакологических средств местного действия [21, 22]. Местное лечение предпочтительнее для системы верхних дыхательных путей, поскольку именно при таком способе лекарственный препарат попадает непосредственно на слизистую оболочку респираторного тракта и здесь воздействует на возбудителя. Существенное преимущество местного применения лекарственного препарата – отсутствие или сведение до минимума резорбтивного действия, значительно ограничивающего возможность использования системной терапии.
В настоящее время появились средства, позволяющие проводить противовирусную, противовоспалительную и антибактериальную терапию, воздействуя непосредственно на воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей.
Новые возможности терапии ОРВИ
Перспективным направлением является внедрение в практику комбинированных лекарственных препаратов, сочетающих антимикробное, противовоспалительное и местное гипосенсибилизирующее действие, а также обладающих сосудосуживающим воздействием на слизистую оболочку полости носа [24, 25].
В настоящее время для лечения гриппа и других ОРВИ зарегистрирован топический препарат Аэрус (аэрозоль для ингаляций дозированный), обладающий противовирусным и противовоспалительным действием.
Основное действующее вещество препарата Аэрус – апротинин представляет собой низкомолекулярный природный полипептид (58 аминокислот), выделенный из легких крупного рогатого скота и обладающий ингибирующим действием на протеолитические ферменты. В виде парентеральных форм применялся ранее для лечения панкреатита и панкреанекроза. Фармакологическое действие препарата направлено на ингибирование протеиназ плазмы крови (ферментов, участвующих в разрушении белков). Создание топической (ингаляционной формы) выявило новые свойства препарата: местную противовоспалительную и противовирусную активность. Апротинин ингибирует трипсин, химотрипсин, плазмин, плазменный и тканевой калликреин, триптазу тучных клеток, катепсин, лейкоцитарную эластазу (протеиназу 3), простазин и другие протеазы за счет образования с ними стабильных комплексов.
Аэрус обладает двойным действием. Во-первых, он оказывает противовирусное действие посредством торможения протеолиза специфического вирусного белка, что ведет к прямому торможению размножения вируса. Во-вторых, апротинин снижает уровень индуцируемого вирусом и бактериями протеолиза в тканях, предотвращая развитие патологических воспалительных процессов, формирующихся в результате избытка протеаз и недостатка их ингибиторов [26].
Апротинин также снижает концентрацию активных форм кислорода в очаге вирусного воспаления посредством ингибирования протеолитического образования ксантиноксидазы (КО). Торможение КО-зависимого пути перекисного окисления ведет к снижению патологических воспалительных процессов, формирующихся в респираторных органах при вирусных инфекциях.
Препарат подавляет активацию ряда цитокинов и хемокинов, ингибирует тканевую миграцию лейкоцитов, что оказывает выраженное противовоспалительное действие в очаге инфекции.
Чрезвычайно важно отметить, что ингаляции аэрозоля апротинина не оказывают локальной токсичности в органах дыхания. Препарат не вызывает аллергических реакций и признаков местно-раздражающего действия при контакте со слизистыми оболочками дыхательных путей. Кроме того, ингаляции аэрозоля апротинина не подавляют развитие противовирусного иммунитета у инфицированных пациентов.
Фармакокинетика
Апротинин через кровоток попадает в почки. В лизосомах почек молекулы апротинина полностью расщепляются на более короткие пептиды и аминокислоты, после чего продукты выделяются с мочой. Период полувыведения апротинина из кровотока составляет около 2 часов. Не происходит экскреции неизмененного апротинина почками даже при больших дозах введения – около 1 млн КИЕ.
Клинические исследования
Проведенные клинические исследования подтверждают широкий спектр действия аэрозоля апротинина в отношении многих вирусов и даже бактерий. В частности, ингаляции препарата были эффективны у пациентов, страдающих гриппом, парагриппом, аденовирусом и смешанными вирусными инфекциями (грипп + аденовирус и парагрипп + аденовирус). Следует особенно подчеркнуть, что у пациентов, получавших ингаляции мелкодисперсного аэрозоля Аэрус, регистрировали быструю регрессию всех симптомов заболевания и их полное исчезновение на 2–3 дня раньше, чем у пациентов контрольной группы [27]. Такой результат был вполне ожидаем и обусловлен прежде всего механизмом противовирусного действия. Данные клинических исследований подтверждают, что Аэрус можно рекомендовать для большинства случаев ОРВИ без предварительной этиологической диагностики. Препарат показан для терапии инфекционно-воспалительных заболеваний вирусной этиологии (грипп и другие ОРВИ).
Другой важный вывод при анализе данных клинических исследований – хорошая переносимость препарата
Клиническое исследование, проведенное на 85 пациентах, страдающих ОРВИ, вызванных гриппом, парагриппом, аденовирусом и смешанными вирусными инфекциями (грипп + аденовирус и парагрипп + аденовирус), показало, что основная часть пациентов соответствовала средней тяжести течения заболевания. При анализе клинических и биохимических показателей крови значимых отклонений не выявлено, что свидетельствует об отсутствии токсичности Аэруса. Было показано, что ингаляции апротинина не оказывали иммуносупрессивного действия. По сравнению с парентеральным введением при ингаляционном введении апротинина риск развития побочных эффектов маловероятен.
Спектр противопоказаний достаточно узок и включает повышенную чувствительность к апротинину, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, аллергические реакции. Не показано применение препарата детям до 18 лет, беременным женщинам и в период лактации.
Способ применения и дозы
По одной ингаляционной дозе (одна доза 85 – КИЕ) в каждый носовой ход каждые 2–4 часа (800–2 000 КИЕ/сут). Максимальная суточная доза 50–65 КИЕ/сут/кг массы тела. Базовый рекомендуемый курс ингаляций: вдох через нос, выдох через рот – при вирусном воспалении в носовой полости; вдох через рот и выдох в нос – при наличии симптомов вирусного воспаления в ротоглотке, трахее и бронхах. Возможно комбинированное вдыхание по одной дозе в носовые ходы и через рот. Длительность курса от 3 до 8 дней в зависимости от тяжести заболевания с периодичностью каждые 2–4 часа.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Апротинин тормозит действие стрептокиназы и урокиназы, поэтому Аэрус не следует применять с данными препаратами. Апротинин следует с осторожностью смешивать с другими лекарственными средствами, в особенности с β-лактамными антибиотиками, гепарином, из-за возможности их прямого химического взаимодействия.
Используя препарат Аэрус, следует следовать особым указаниям. Ротовая и носовая насадки должны содержаться в чистоте, их можно промывать теплой водой или 40%-ным водным раствором этанола. Если для смывания насадки используется мыло или другие средства для очистки, то ее необходимо тщательно ополоснуть струей воды. Ротовую и носовую насадки из комплекта Аэрус нельзя использовать с другими растворами для ингаляции, а препарат Аэрус нежелательно использовать с другими насадками.
Таким образом, в практике появился новый аэрозольный препарат апротинина (Аэрус), который обладает высокими противовирусными и противовоспалительными свойствами, хорошим профилем безопасности при ОРВИ, вызванных различными возбудителями. Все показания для препарата подтверждены данными клинических исследований.
Литература
1. Заболеваемость населения Российской Федерации. Здоровье населения и среда обитания. – 2007. – №1 (166). – С. 50–51.
2. Распространение гриппа и ОРВИ в мире и РФ в эпидсезоне 2007–2008 гг. Вакцинация. – 2008. – №5. – С. 3–5.
3. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей // РМЖ. – 2000. – Т. 8, №13–14 (114–115). – С. 559–564.
4. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
5. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина, 1998. – 700 с.
6. Red Book: 2006. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2006.
7. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин А.М. Новые подходы к лечению острых респираторных инфекций у часто болеющих детей (результаты многоцентрового исследования по программе ЧИБИС). Педиатрия. – 2006; 1: 24–7.
8. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? // Инфекция и антимикробная терапия. – 2003. – № 6. – С. 3–9.
9. Земсков А.М. , Земсков В.М., Караулов А.В. «Клиническая иммунология», М., 2006. – С. 174–180.
10. Богомолов Б.П., Девяткин A.B. Микроциркуляторные и гемостазиологические нарушения у больных гриппом и респираторными инфекциями, отягощенных сопутствующими заболеваниями // Клин. мед. – 2000. – Т. 78, №8. – С. 52–56.
11. Богомолов Б.П., Девяткин A.B. Реологические и гемостазиологические нарушения при гриппе и острых респираторных вирусных инфекциях у больных сахарным диабетом // Тромбоз, кровоточивость и болезни сосудов 2002. – №1. - С. 40–44.
12. Нарушения микроциркуляции и гемореологии при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекциях у больных ишемической болезнью сердца / Б.П.Богомолов, А.В.Девяткин, В.Г.Баринов, Т.Н.Молькова // Эпидемиология и инфекционные болезни: Научно-практический журнал. - 2004. - №2. – С. 53–59.
13. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача–педиатра. – Пособие для врачей под ред. Н.А. Коровиной. – М., 2004. – 48 с.
14. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. (ред.). Иммунопрофилактика (справочник). – М., 2006. – 192 с
15. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под общей редакцией А.Г.Чучалина. М.: Литтерра, 2004; 104–10.
16. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей. Под редакцией В.В.Ерохина, Л.К.Романовой. М.: Медицина, 2000.
17. Попова Л.А. Острые респираторные заболевания в детских учреждениях. В кн. Таточенко В.К., Рачинский С.В., Споров О.А. Острые заболевания органов дыхания у детей. «Медицина», М.,1981.
18. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002 г.
19. Chalumeneau M., Salannave B., Assathiany R. et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de concensus sur les rhinopharyngites aigues de i’enfant. Arch. Pediatr. 2000; 7 (5), 481-488
20. Jacobs R.F. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections. Pediatr. Infect.Dis.J. 2000;19(9):938-943
21. Лучихин, Л. А. ОРВИ-современные подходы к лечению и профилактике Лечащий врач. - 2002. - N: 1-2. - С. 12-16.
22. Караулов А. В., Сокуренко С. И., Бармотин Г. В. Принципы иммунопрофилактики и иммунотерапии рецидивирующих респираторных заболеваний // ММА им. И. М. Сеченова, поликлиника МИД РФ. М., 1999.
23. Фисенко В.П. Безопасность и токсичность мультисимптомных средств от простуды и гриппа в преддверии холодного сезона// Фармацевтический вестник №28, 24 сентября 2002 г.
24. Waldmann R. H., Ganguly R. Lokale immunisierung. Der Krankenhausarzt., 1979, 52, 2; 162-77.
25. Овчинников Ю. М., Левин А. М., Фитилев С. Б. Местная антибактериальная терапия в лечении острых респираторных заболеваний // Лечащий Врач. 2000. № 4. С 74-75.
26. Жирнов О. П., Поярков С. В., Малышев Н. А. Мишени противовирусного и противовоспалительного действия апротинина: перспективы нового использования // Пульмонология. - 2009. - N. 33, № 3. - С. 27-33.
27. Отчет о проведении клинических исследований ингаляций апротинина при респираторных инфекциях, Москва, Нии вирусологии им. Ивановского, 1994
28. Государственный реестр лекарственных средств. – М.: МЗ РФ, 2008.
