Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) по-прежнему остается серьезной проблемой для отечественного и мирового здравоохранения из-за широкой распространенности, сокращения продолжительности и качества жизни, значительного экономического ущерба, который возникает из-за временной и постоянной утраты трудоспособности самой активной части населения. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. ХОБЛ может стать третьей по значимости во всем мире причиной смерти. На вопросы журнала «Медицинский совет» о современном состоянии проблемы, портрете сегодняшнего пациента с ХОБЛ и о нюансах терапии отвечает заслуженный деятель науки РФ, заведующий отделом дифференциальной диагностики Центрального НИИ туберкулеза РАМН г. Москвы, д.м.н., профессор Евгений Иванович Шмелев.
-- Евгений Иванович, чем обусловлена высокая заболеваемость ХОБЛ в настоящее время?
-- Высокая заболеваемость ХОБЛ обусловлена целым рядом обстоятельств. Во-первых, это широкое распространение курения. ХОБЛ – это, вообще, болезнь курящего человека. Во-вторых, разнообразные факторы экологической агрессии. Когда неблагоприятные условия окружающей среды хронически -- постоянно -- воздействуют на нашу респираторную систему, возникает естественный ответ в виде хронического вялотекущего воспаления. И наконец, третий, но не менее важный момент -- ХОБЛ развивается медленно. Иногда от начала заболевания до появления первых симптомов проходит несколько лет – от двух до десяти. И когда такой больной обращается к врачу, у него уже, как правило, не менее чем вторая стадия ХОБЛ – развернутая картина заболевания. То есть мы постоянно сталкиваемся с поздним началом лечения вследствие позднего обращения пациента за помощью. А ведь чем раньше мы начинаем лечить, тем эффективнее терапия. И хотя покашливание является первым признаком ХОБЛ, оно не вызывает у большинства пациентов желания обратиться к врачу. Такие вот особенности психологического статуса. Чаще всего больной с ХОБЛ обращается к доктору, когда уже появилась одышка при физической нагрузке. Вот это уже начинает человека серьезно беспокоить, он идет к врачу. И вот в этом момент мы уже видим развернутую стадию ХОБЛ.
-- Сегодняшний среднестатистический пациент с ХОБЛ -- какой он?
-- Раньше среди пациентов с ХОБЛ преобладали мужчины. Теперь соотношение мужчин и женщин стало примерно одинаковым. Как правило, пациент с ХОБЛ -- это курящий человек, обычно старше 40 лет. Хотя, конечно, если человек с 3-летнего возраста начал курить (да, бывает и такое, к сожалению), то у него заболевание развивается раньше. Одним словом, это курильщик со стажем -- он курит уже лет 10--15. Слегка осипший голос. Серый носогубный треугольник. Сами пациенты, кстати, этого не замечают. Женщины, как правило, используют макияж, мужчины просто не обращают на такие нюансы внимание. Еще одна особенность этих пациентов -- они постоянно покашливают и часто болеют якобы острыми респираторными заболеваниями. На самом деле это обострения ХОБЛ, которые расцениваются как ОРЗ.
-- А насколько часто могут возникать такие псевдоОРЗ?
-- По-разному, это зависит от фенотипа. У фенотипов с частыми обострениями -- это 2 и более эпизодов в год, у фенотипов с редкими обострениями -- один эпизод в год в холодное время. При этом количество обострений определяет тяжесть заболевания. Самый неблагоприятный, на мой взгляд, фенотип -- это фенотип с частыми обострениями. Кстати, в портрет больного с ХОБЛ стоит включить и наличие сопутствующих заболеваний. По сути дела, более 50% больных с ХОБЛ имеют 4 и более сопутствующих заболеваний. Очень часто это ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, сахарный диабет, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Такие сочетания довольно часты и, конечно, видоизменяют течение и симптоматику ХОБЛ и требуют дифференцированного подхода к терапии. При этом фактор риска может быть один для нескольких болезней, но он не строго специфичен. То же самое курение или проживание в экологически неблагоприятных условиях может вести к формированию и атеросклероза, и ХОБЛ.
-- На сегодняшний день существует определенный список препаратов, рекомендованный для лечения ХОБЛ. Есть международные рекомендации, национальные. Какое место в этом занимают мукоактивные препараты в современной терапии ХОБЛ?
-- Мукоактивные препараты использовались в лечении ХОБЛ всегда. Некоторые из них включены в международные руководства (GOLD), некоторые -- в наши национальные. Правда, они не относятся (пока, во всяком случае) к средствам базисной терапии, т. е. к препаратам, которые надо получать всю сознательную жизнь, пока ты болеешь. Но когда идет обострение, когда формируются бронхоэктазии, когда больному нужно улучшать мукоцилиарный клиренс, то одними средствами базисной терапии не обойтись. Вот тут, конечно, нужны препараты, которые влияют на регуляцию мокроты, на мукоцилиарный клиренс. Это деликатная и тонкая работа, и тем не менее она выполняется современными врачами с успехом.
-- Евгений Иванович, сегодня существует множество различных мукоактивных препаратов. Чем они отличаются друг от друга?
-- Мукоактивные препараты можно разделить на несколько групп. Во-первых, это секретомоторные средства, которые вызывают рефлекторное выделение мокроты и усиливают ее эвакуацию. Это термопсис, алтей, ментол, эфирные масла. Но как вы понимаете, этот список имеет уже историческое значение, а мы все-таки живем в XXI в. Есть мукогидратанты, которые разжижают мокроту, -- йодид калия, йодид натрия, гипертонический раствор хлорида натрия. Это тоже уже история медицины. Появились новые препараты со смешанным мукоактивным действием -- бромгексин, амброксол. У них уже несколько точек приложения на разные механизмы формирования мукостаза. И наконец, имеются секретолитические препараты, которые делятся на муколитики, разжижающие мокроту, и мукорегуляторы, которые регулируют, нормализуют вязкость и выделение мокроты.
Следует подчеркнуть, что практически у всех современных мукоактивных препаратов есть несколько механизмов действия. То есть они обладают мукорегулирующим действием, муколитическим, антиоксидантным и т. д. А некоторые имеют даже опосредованный антибактериальный эффект.
Таким образом, мукоактивных препаратов довольно много, но на сегодняшний день интерес современных врачей все-таки относится к смешанным и секретолитическим препаратам, а вот секретомоторные препараты остались в прошлом как воспоминания.
-- Как мукоактивные препараты влияют на течение обострения ХОБЛ?
-- Тут надо отметить, что прием таких препаратов не обязательно связан с обострением заболевания. Существует бронхитический фенотип ХОБЛ с формированием бронхоэктазов – полостей. Таким больным постоянно необходимы серьезные мукорегуляторы. Что касается обострений, то здесь роль мукоактивных препаратов весьма значительна. Начнем с того, что они уменьшают страдания больного, связанные с неэффективностью кашля. Неэффективный кашель, как известно, усугубляет бронхиальную обструкцию, гипоксию. И если не организовать хороший мукоцилиарный клиренс, результатом долгого надсадного, мучительного, неэффективного кашля могут быть и пневмоторакс, и грыжи. Мукорегуляторы же позволяют снизить эту нагрузку, улучшают качество жизни и повышают эффективность основной терапии -- антибактериальной и бронходилатирующей. В журнале Lancet в 2008 г. были опубликованы результаты контролируемого применения карбоцистеина в лечении ХОБЛ. У лиц, которые принимали карбоцистеин, количество обострений уменьшилось на 25%. В руководстве GOLD приводятся рекомендации по длительной поддерживающей терапии карбоцистеином больных ХОБЛ с хронической продукцией мокроты.
-- Карбоцистеин -- один из наиболее востребованных мукоактивных препаратов на сегодняшний день. Чем он характерен, если мы говорим о терапии ХОБЛ?
-- Карбоцистеин -- хороший, современный препарат. Добавление лизина к молекуле карбоцистеина -- препарат (Флуифорт) -- улучшает переносимость препарата, т. к. повышается его pH и, следовательно, минимизируется нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. У карбоцистеина есть минимум три механизма действия. Во-первых, он воздействует на вязкую мокроту и регулирует синтез бронхиального секрета бокаловидными клетками. Он нормализует взаимоотношения фукомуцинов и сиаломуцинов за счет восстановления соотношения вода -- муцины, и реологические свойства мокроты улучшаются, она легко откашливается. Второе важное свойство карбоцистеина -- антиоксидантное действие. Карбоцистеин выступает в качестве ловушки свободных радикалов, подавляет их активность. Он повышает в клетках уровень глютатиона, который препятствует действию окислителей. Третье свойство карбоцистеина – усиление эффекта антибиотиков, назначаемых при воспалении дыхательных путей, -- опосредованное антибактериальное действие.
Таким образом, карбоцистеин не только оказывает влияние на бронхиальный секрет, но и повышает эффект стандартной терапии при ХОБЛ, достоверно снижая количество обострений. Следует сказать, что Флуифорт обладает эффектом последействия: уже после отмены препарата в течение длительного времени -- от 8 до 12 дней -- сохраняется его влияние на вязкость мокроты и мукоцилиарный клиренс.
-- Сегодня актуальной проблемой для терапии является комплаенс. Особенно остро стоит этот вопрос, когда речь идет о лечении хронических заболеваний и когда это лечение требует использования нескольких препаратов одновременно. Что можно сказать в этой связи про карбоцистеин?
-- Комплаенс определяется готовностью пациента соблюдать рекомендации лечащего врача. Если говорить о Флуифорте в форме гранулированной смеси, то достаточно приема одного саше в день -- и препарат начинает работать. Такая кратность приема, хорошая переносимость препарата, тот факт, что пациент сам -- субъективно -- испытывает облегчение, приводят к довольно высокой готовности больных соблюдать рекомендации врача. При необходимости длительного приема (а это бывает до года у больных с ХОБЛ при наличии бронхоэктазии) применяются именно карбоцистеин.
-- Евгений Иванович, что можно порекомендовать врачам, занимающимся пациентами с ХОБЛ? Каким пациентам и в каких случаях необходимо вводить в схему лечения ХОБЛ муколитические препараты?
-- Для начала скажу, что свет в конце тоннеля все-таки есть. Применение карбоцистеина в определенной мере носит весьма существенный положительный импульс в терапию больных ХОБЛ. Конечно, при эмфизематозном типе применение карбоцистеина не очень разумно и рационально. Подходят те фенотипы, которые проявляются активным воспалением и частым рецидивированием: бронхитический тип, бронхитический тип с бронхоэктазиями, с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией. Вот эти пациенты являются кандидатами на применение карбоцистеина.
Что самое главное при дополнении базисной терапии карбоцистеином? Вы должны убедиться, что у больного идет активный воспалительный процесс, вы должны видеть, что у него нарушен мукоцилиарный клиренс. Опытный врач с этим всегда может разобраться. Мукорегулирующее, антиоксидантное и противовоспалительное действие карбоцистеина в сочетании с его хорошей переносимостью даже при длительном приеме делает его препаратом выбора при ХОБЛ среди других мукоактивных средств.
Беседовала Маргарита ПОЛЯКОВА
Источник: Медицинский совет, № 16, 2014
