В статье представлены данные о рациональных принципах антибиотикотерапии в пульмонологии с учетом профилактики развития дисбактериоза кишечника. Представлена информация о новом классе антибактериальных препаратов – экоантибиотиков, обладающих высокой антимикробной активностью и низким риском патогенного влияния на нормальную микрофлору кишечника.
Наступление осенне-зимнего периода традиционно ассоциируется с увеличением частоты заболеваемости патологией респираторного тракта и необходимости назначения антибактериальной терапии. Пациентам с заболеваниями нижних дыхательных путей (НДП) назначение антибиотиков требуется в 45% случаев [1]. Статистика обращений пациентов с заболеваниями НДП, требующих назначения антимикробной терапии, свидетельствует о том, что среди показаний лидирует хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) − 82,8% обращений и пневмония − 17,1% обращений [2].
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани в ответ на раздражение различными патогенами и газами (табачный дым и др.). Ключевой признак заболевания – хронический продуктивный (с отхождением мокроты) кашель на протяжении минимум 3 мес. в течение 2 последовательных лет при исключении других заболеваний (туберкулез, сердечная недостаточность и др.) [7].
Обострение ХОБЛ – остро возникающее ухудшение состояния пациента в течение ≥ 2 последовательных дней.
Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии N.R. Anthonisen еt al. [11]:
• появление или усиление одышки;
• увеличение объема отделяемой мокроты;
• изменение характера мокроты (со слизистой на слизисто-гнойную или гнойную).
Типы обострения ХОБЛ:
• наличие всех трех вышеуказанных критериев – I тип;
• наличие двух критериев – II тип;
• наличие одного критерия – III тип.
При обострении ХОБЛ также наблюдается усиление кашля.
Этиология развития обострения ХОБЛ в 80% случаев представлена инфекцией респираторного тракта, в 20% случаев – неинфекционными причинами (воздействие аэрополлютантов окружающей среды, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, декомпенсация сердечной недостаточности, ухудшение течения ишемической болезни сердца, аритмии, ошибочное назначение седативных или наркотических ЛС и др.) [12].
Бактериальных возбудителей выделяют из мокроты / бронхиального секрета у 40–50% пациентов с признаками обострения ХОБЛ (табл. 1).
Антибактериальная терапия при ХОБЛ показана в следующих случаях:
обострение 1-го типа, обострение 2-го типа при наличии гнойной мокроты, любое обострение ХОБЛ, требующее проведения неинвазивной или искусственной вентиляции легких [5]. При выборе антибиотика учитывают: возраст пациента, выраженность бронхиальной обструкции, частоту обострений, наличие хронических сопутствующих заболеваний, предшествующие госпитализации, предшествующее применение глюкокортикоидов и антибиотиков [12] (табл. 2).
Продолжительность антибиотикотерапии ХОБЛ составляет 7−14 дней.
В случае клинической неэффективности, рецидива или возникновения нового обострения ХОБЛ в течение 3 мес. после проведения курса антибиотикотерапии назначают антибиотик, относящийся к другому классу антимикробных препаратов [6].
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких.
Заболеваемость пневмонией в РФ составляет от 3 до 8 на 1 тыс. населения и достигает более 1,5 млн человек в год. До 20% больных пневмонией в связи с тяжестью состояния госпитализируются. Смертность от внебольничных пневмоний достигает 2−3%. В США данная патология занимает 6-е место в структуре летальности. Пневмония − самая частая причина смерти от инфекционных заболеваний [9].
Пневмония всегда сопровождается: наличием внутриальвеолярной экссудации, лихорадочной реакцией и интоксикацией. Клинически значимым является подразделение пневмонии на: внебольничную и нозокомиальную (госпитальную, внутрибольничную). Такое деление пневмоний никак не связано с тяжестью их течения. Единственный критерий − окружение, в котором развилась пневмония [13].
Среди этиологических факторов внебольничной пневмонии лидирует Str. рneumonie – 65%, далее следуют Haem. influenze – 14% и Mycoplasma pneumonie – 7% [3]. Этиологическими факторами пневмонии в 3% случаев соответственно являются вирусы и смешанная флора (рис. 1).
В соответствии с согласительными рекомендациями РРО/МАКМАХ (2009 г.) эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у взрослых для лечения в амбулаторно-поликлинических условиях у больных без сопутствующих заболеваний, не принимавших последние 3 мес. антимикробные препараты, предусматривает назначение внутрь амоксициллина или макролидов (кларитромицин, джозамицин, спирамицин) [13].
В соответствии с тем же алгоритмом у больных с сопутствующими заболеваниями или принимавших последние 3 мес. антимикробные препараты антибиотиками выбора являются амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в сутки (внутрь) ± макролид (внутрь) или респираторный фторхинолон (левофлоксацин) (внутрь) (табл. 3).
Прогностически очень важным является быстрое, не позже 4 ч после постановки диагноза, начало антимикробной терапии. При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотикотерапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7−10 дней [13].
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей из-за риска рецидива инфекции – 2−3 нед. [13].
Безопасность и переносимость не менее важны, чем эффективность при выборе антибиотика. Важен индивидуальный подход к терапии каждого пациента. Максимальная эффективность и минимальная токсичность препаратов должны сочетаться с наименьшей стоимостью лечения [17]. Нежелательные лекарственные реакции, вызванные антибиотиками – каждый 5-й случай обращения за медицинской помощью [10]. Причем мнения зарубежных и российских специалистов едины в том, что все классы антибиотиков широкого спектра действия в той или иной степени угнетают нормальную микрофлору толстого кишечника, что может привести к избыточному росту C. difficile, последующему высвобождению токсинов А и В и развитию антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) [8].
В связи с этим принципы рациональной антибиотикотерапии включают: применение антибиотиков только по показаниям; выбор препарата исходя из чувствительности возбудителя; правильную дозировку, режим приема, продолжительность и методы введения; обязательно учитывать общее состояние больных, возраст, пол, состояние иммунной системы, сопутствующие заболевания и беременность. Кроме того, при подборе антибиотика необходимо знать состояние антибиотикорезистентности в среде, окружающей больного (отделение, больница, географический регион) [16].
Как известно, клиника дисбактериоза кишечника включает: синдром желудочно-кишечной диспепсии, синдром нарушения пищеварения, астеновегетативный синдром, гиповитаминоз и аллергический синдром. Причем пациенты с патологией желудочно-кишечного тракта являются зоной особого внимания. Поскольку у большинства пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта диагносцируются изменения со стороны микрофлоры и ее активности, возможности влияния на вероятность возникновения и выраженность негативных эффектов антибиотикотерапии включают применение препаратов, способствующих нормализации микробиоценоза кишечника.
Принципиально новым направлением в профилактике развития дисбактериоза является внедрение в клиническую практику нового поколения антибактериальных препаратов − экоантибиотиков, содержащих в одной лекарственной форме – таблетке – необходимый антибактериальный компонент в сочетании с высокоэффективным пребиотиком – лактулозой.
Оригинальный состав экоантибиотика является разработкой российских ученых и заключается в комбинации антибиотика в стандартной дозировке с лактулозой ангидро, имеющей высокую степень очистки от примесей.
По противомикробной активности экоантибиотики эквивалентны оригинальным представителям класса антибиотиков (подтверждено заключениями о биоэквивалентности), по профилю безопасности значительно превосходят их. Экоантибиотики сохраняют микробиоценоз кишечника, поскольку негативное влияние антибактериального компонента экоантибиотика на кишечную микрофлору нивелируется протективным действием на нее лактулозы ангидро. Лактулоза обладает доказанным пребиотическим эффектом и используется в клинической практике с 1957 г. На фоне применения лактулозы в качестве пребиотика отмечено достоверное увеличение количества лакто- и бифидобактерий [15].
Эффективность и безопасность экоантибиотиков Экобола и Экозитрина в отношении кишечного биоценоза продемонстрирована в результате сравнительного исследования влияния экоантибиотиков и традиционных антибиотиков-аналогов, входящих в стандартные схемы антихеликобактерной терапии [4].
Включение в схемы антихеликобактерной терапии Экобола и Экозитрина нивелировало характерные для антибиотиков нежелательные явления, связанные с их неблагопрятным воздействием на состояние микробиоценоза кишечника. Экоантибиотики в процессе антихеликобактерной терапии обеспечивали повышение эффективности эрадикационной терапии вследствие того, что они обладают лучшей терапевтической переносимостью, чем традиционные антибиотики, повышают приверженность пациентов к лечению и позволяют добиться высокого комплаенса по соблюдению режимов приема препаратов [4].
Оценка клинических результатов 14-дневного курса Экозитрина и кларитромицина проведена у пациентов с острым риносинуситом. Использование Экозитрина в качестве антибактериальной терапии значительно снижало негативное влияние антибактериального компонента на кишечную микрофлору [14].
Режим дозирования экоантибиотиков в пульмонологии представлен в таблице 4.
Таким образом, лактулоза в составе экоантибиотиков снижает побочное действие антибиотиков на кишечную нормофлору, не взаимодействует с молекулой антибиотика в составе лекарственной формы, не влияет на фармакокинетику, клиническую эффективность антибиотика и моторику кишечника, т. к. используется в составе экоантибиотика в пребиотической дозе.
В настоящее время экоантибиотики представлены в самых востребованных классах антибиотиков, высокоэффективны против основных классов возбудителей, биоэквивалентны оригинальным антибиотикам и имеют преимущества по профилю безопасности. Экоантибиотики сохраняют баланс кишечной микрофлоры в процессе антибиотикотерапии, препятствуют развитию антибиотико-ассоциированной диареи, за счет иммуномодулирующей активности бифидобактерий поддерживают иммунный статус и обладают лучшей терапевтической переносимостью, чем классические однокомпонентные антибиотики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабушкина А.В. Острый бронхит: современные представления // Украинский медицинский журнал. 2010. №6.
2. Белобородова В.Б., Климко Н.Н., Козлов Р.С. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. 2009.
3. Бова А.А., Крыжановский В.Л. Этиология пневмоний // Медицинские новости. 2000. №7.
4. Буторова Л.И., Плавник Т.А. Экоантибиотики: новая стратегия повышения эффективности антихеликобактерной терапии и профилактики антибиотико-ассоциированной диареи // Лечащий врач. 2013. №5. С. 1–8.
5. Емельянов А.В. Современная терапия хронической обструктивной болезни легких // Лечащий врач. 2004. №8.
6. Зайцев А.А., Кулагина И.Ц. Пучнина Т.В. Современные режимы антибактериальной терапии инфекции нижних дыхательных путей // Лечащий врач. 2011. №9.
7. Козачок Н.Н., Селюк М.Н., Бычкова С.А. Хронические обструктивные болезни легких: современный взгляд на клинику, диагностику и лечение // Рациональная фармакотерапия. 2008. №1.
8. Лобзин Ю.В., Захаренко С.М., Иванов Г.А. Современные представления об инфекции, вызванной Cloctridium difficile // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. №3.
9. Соколов А.А. Место амоксициллина/клавуланата в терапии внебольничной пневмонии // Фарматека. 2003. №13.
10. Стецюк О.У., Козлов Р.С. Безопасность и переносимость антибиотиков в амбулаторной практике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011. №1. С. 67–84.
11. Ташкин Д.П. Профилактика и лечение обострений ХОЗЛ // Здоровье Украины. 2010. №2. С. 9–12.
12. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. Инфекционное обострение ХОБЛ: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2005.
13. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010.
14. Янов Ю.К., Коноплев О.И., Науменко Н.Н. Антибиотики с повышенным профилем безопасности для кишечной микрофлоры: новые перспективы антибиотикотерапии острых бактериальных риносинуситов // Российская оториноларингология. 2010. №3. С. 181–194.
15. Ballongue J., Crociani J., Grill J.P. In vitro study of the effect of lactulose and lactitol on growth and metabolism of intestinal bacteria // Gut. 1995. No37 (Suppl. 2). A48.
16. Frank U., Tacconelli E. The Daschner Guide to In-Hospital Antibiotic Therapy // Springer Medizin. Verlag. Heidelberg. 2012.
17. Гиссенс К. Оценка качества антимикробной химиотерапии // International Journal of Antimicrobial Agents. 2001. №17. С. 9–19.
