По данным статистики, в общей структуре детской заболеваемости лидируют инфекции [1]. Ежегодно среди всех инфекционных заболеваний детского возраста более 90% случаев занимают острые респираторные вирусные инфекции и грипп [1-3]. По данным многолетних наблюдений, соотношение гриппа и других респираторных инфекций примерно равно 1:5 [4].
Специалисты всего мира признают эффективность профилактики гриппа с помощью вакцинации, что отражено в решениях многих форумов, проведенных ВОЗ по этому вопросу, а также в первой в России научно-практической программе «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» [5]. Согласно рекомендациям ВОЗ пациенты с хроническими заболеваниями, в том числе страдающие бронхиальной астмой (БА), должны ежегодно прививаться против гриппа, а противопоказанием против вакцинации является только наличие в анамнезе аллергической реакции на белок куриного яйца [6]. Успешно осуществляемая ранее культура профилактики контролируемых болезней, в том числе с помощью профилактической вакцинации, начинает возрождаться в нашей стране только сейчас. Одной из причин отказа лиц из групп повышенного риска от вакцинации против гриппа является страх возникновения побочных эффектов, в том числе боязнь заболеть гриппом после вакцинации [7, 8].
Современные вакцины состоят только из очищенных белков, поэтому они не могут вызвать грипп, а респираторные заболевания после вакцинации являются простым совпадением [9, 10]. Еще одной причиной отказа является заболеваемость ОРИ, несмотря на ранее проведенную вакцинацию против гриппа. Однако вакцинация против гриппа обеспечивает защиту только от истинного гриппа и связанных с ним патологических состояний, и ее главная задача состоит в предупреждении серьезных, угрожающих жизни пациента осложнений. При этом потенциальная опасность вакцинации меньше риска, возникающего после заражения гриппом естественным путем, что доказано многочисленными публикациями отечественных и зарубежных авторов [6, 11, 12]. В последние годы проводится активная научно-исследовательская работа по созданию новых гриппозных вакцин с улучшенной иммуногенностью, обеспечивающей более высокую клиническую эффективность, в том числе и по снижению заболеваемости другими ОРВИ [13, 14].
Острые респираторные вирусные инфекции и грипп являются самыми частыми вирусными инфекциями у детей – ежегодно они составляют более 90% случаев всех инфекционных заболеваний детского возраста.
В настоящее время существуют разные типы инактивированных вакцин для профилактики гриппа: цельновирионные вакцины (первого поколения), которые обеспечивают хороший иммунный ответ, но их применение может сопровождаться высоким риском развития побочных реакций. Вакцины второго поколения (сплит-вакцины) очищены от балластных белков, с которыми связаны основные побочные реакции, и произведены на основе поверхностных и внутренних антигенов гриппа типа А и В. К ним относятся флюарикс, ваксигрип, применяемые и в России. Вакцины третьего поколения производят только на основе выделенных поверхностных антигенов вирусов гриппа А и В. Это отечественная полимер-субъединичная вакцина гриппол и ее усовершенствованная форма выпуска в виде шприц-дозы вакцина гриппол плюс, субъединичная вакцина зарубежного производства инфлювак.
По рекомендации ВОЗ пациенты с хроническими заболеваниями, в том числе страдающие БА, должны ежегодно прививаться против гриппа, а противопоказанием против вакцинации является только наличие в анамнезе аллергической реакции на белок куриного яйца.
В основу данной работы положены исследования профилактической эффективности, иммуногенности и реактогенности субъединичными вакцинами инфлювак (Solvay Pharma, Нидерланды, регистрационный номер - П № 015694/01, 09.06.06) и гриппол (НПО «Петровакс Фарм», Россия, Р №003865/01, 21.12.04) [13] при вакцинации детей с аллергической патологией.
Вакцинация против гриппа обеспечивает защиту только от истинного гриппа и связанных с ним патологических состояний, и ее главная задача состоит в предупреждении серьезных, угрожаемых жизни пациента осложнений. При этом потенциальная опасность вакцинации меньше риска, возникающего после заражения гриппом естественным путем, что доказано многочисленными публикациями отечественных и зарубежных авторов.
Оценка профилактической эффективности, иммуногенности и реактогенности субъединичных противогриппозных вакцин при вакцинации 65 детей с атопической БА средней тяжести течения в возрасте от 4 до 16 лет показала, что проведение специфической профилактики гриппа у детей с аллергическими болезнями субъединичными вакцинами гриппол и инфлювак, обладающими низкими реактогенными и выраженными иммуногенными свойствами, позволило снизить частоту заболеваемости острыми респираторными инфекциями в 2,2 раза и уменьшить количество обострений БА в 1,4 раза. Вакцины вводились перед началом эпидемического подъема заболеваемости гриппом (сентябрь-октябрь). Через 30 дней после прививки среди вакцинированных детей отмечалось статистически достоверное нарастание доли лиц с защитным титром антител (1:40 и выше) ко всем трем штаммам вируса гриппа по сравнению с соответствующими показателями до иммунизации.
Результаты наблюдения после вакцинации, приведенные в таблице 1, свидетельствуют о достоверном снижении количества обострений БА и частоты острых респираторных инфекций у привитых детей.
По сравнению с соответствующими показателями до иммунизации через 30 дней после прививки среди вакцинированных детей отмечалось статистически достоверное нарастание доли лиц с защитным титром антител (1:40 и выше) ко всем трем штаммам вируса гриппа (табл. 2).
Вакцинация против гриппа вакцинами гриппол и инфлювак не ухудшала показатели проходимости бронхов, а проведение флоуметрии в динамике до и после вакцинации (на 2 день) не выявило существенных изменений показателей функции внешнего дыхания (табл. 3). Клинически обострений аллергического заболевания в связи с вакцинацией выявлено не было. Перед вакцинацией детей с аллергическими и другими хроническими болезнями некоторые специалисты предлагают использовать специальную медикаментозную подготовку [7]. Иммунизируя детей с аллергической патологией против гриппа, мы придерживались тактики минимальной медикаментозной нагрузки на организм ребенка и проводили вакцинацию в основном на фоне патогенетической терапии без назначения дополнительных лекарственных средств.
Сравнение результатов исследований сывороток крови взятых до и через 1 месяц после вакцинации выявили достоверное снижение содержания IgM и общего IgE в сыворотке крови (табл. 4), тенденцию к повышению эндогенного IFN?, IL12, несколько отличную в позитивном плане у привитых грипполом, что, вероятно, можно объяснить присутствием в составе вакцины иммуномодулятора полиоксидония (табл. 5). Также отмечалось повышение в 1,3 раза sCD25 (р<0,05), в 1,6 IL8 (р<0,001), снижение в 1,5 раза IL4 (р<0,001), в 1,3 раза TNF (р<0,05). У привитых детей была выявлена тенденция к уменьшению по сравнению с исходным уровня sCD4+ (р<0,001), а также тенденция к повышению sCD25 и уменьшению sCD30, sCD95 (р<0,05), при этом все перечисленные показатели оставались значительно отклоненными от референсных уровней (табл. 5, 6). Достоверной динамики содержания эотаксина, растворимых лигандов маркеров апоптоза выявлено не было. Все это может свидетельствовать о выраженном воспалительном процессе у детей с атопической БА. С другой стороны, наблюдаемую динамику исследуемых показателей можно интерпретировать как свидетельство отсутствия негативного воздействия вакцинации против гриппа на различные звенья иммунного ответа у детей с аллергией, в том числе на процессы активации и апоптоза.
Для того чтобы получить ответ на вопрос о том, насколько эффективна и целесообразна клиническая ежегодная вакцинация против гриппа детей с БА мы проанализировали анкетные данные 60 пациентов с атопической БА в возрасте от 7 до 15 лет о частоте, длительности острых респираторных заболеваний и обострений астмы за последний год у непривитых против гриппа пациентов, однократно привившихся и вакцинированных повторно, в том числе 2 и 3 раза за последние 4 года (табл. 7). По данным медицинской документации, из впервые привитых детей 13 были вакцинированы инфлюваком, 17 – грипполом. Из 19 прививавшихся против гриппа детей повторно в следующем году 1 прививался агриппалом, на следующий год инфлюваком, 10 – инфлюваком, 8 – грипполом.
В результате была выявлена четкая тенденция улучшения клинических показателей в зависимости от систематичности ежегодной вакцинации против гриппа детей с БА (r=0,47, p<0,01). Среднее число обострений астмы уменьшилось у всех вакцинированных детей (p<0,05), а частота ОРЗ, их длительность и число случаев на одного больного с БА имели существенную тенденцию к уменьшению у повторно привитых детей (p<0,01) (рис. 1).
Таким образом, вакцинация против гриппа современными субъединичными вакцинами способствует снижению частоты интеркуррентных острых респираторных инфекций и уменьшению количества обострений БА у детей, при этом следует отметить низкую реактогенность и высокую иммуногенность вакцин гриппол и инфлювак. При проведении ежегодной вакцинации против гриппа пациентов с атопической БА не только не происходит негативного влияния на процессы активации и апоптоза иммунокомпетентных клеток, но и отмечается достоверное улучшение клинических показателей, что согласовывается с данными публикаций ведущих отечественных и зарубежных исследователей [3, 6, 12, 16].
Литература
1. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. / Под ред. проф. В.Н.Тимченко. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб: СпецЛит, 2006. – 576 с.
2. Информационный бюллетень Роспотребнадзора. // http://www.rospotrebnadzor.ru
3. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика и лечение гриппа у детей. // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1998. - № 1. – С. 17-21.
4. Практическая пульмонология детского возраста. / Под редакцией В.К.Таточенко. – М., 2000. – 268 с.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. / Научно-практическая программа. – М., 2002. – С. 38-62.
6. WHO. Influenza vaccines. WHO position paper. // Weekly Epid. Rec. – 2005. – № 80. – P. 279-287.
7. Костинов М.П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. / Под редакцией Костинова М.П. – М.: Медицина для всех, 2002. – 320 с.
8. Лусс Л.В., Некрасов А.В., Пучкова Н.Г. и др. Роль иммуномодулирующей терапии в общеклинической практике. // Иммунология. – 2000. - № 5. – С. 34-38.
9. Краскина Н.А., Зегер Э., Лопатина Т.К. Современные аспекты изучения иммунологической безвредности и эффективности вакцин. – М., 1989. – С. 44-69.
10. Семенов Б.Ф., Зверев В.В., Клименко С.М. Гипотеза о связи так называемых неинфекционных заболеваний с инфекционными возбудителями. // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация. – 2004. - № 4 (34). – С. 3-4.
11. Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья. / Под редакцией Семенова Б.Ф., Баранова А.А. – М., 2001. – 339 с.
12. Таточенко В.К. Вакцинация детей против гриппа. // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - т. 1, №4. - С. 44-48.
13. Иммунология инфекционного процесса (руководство для врачей)./ Под ред. В.И.Покровского, С.П.Гордиенко, В.И.Литвинова. - М.: РАМН, 1994. – 305 с.
14. Костинов М.П., Гурвич Э.Б. Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний. - М.: Медицина для всех, 2002. – 152 с.
15. Государственный реестр лекарственных средств. - М.: МЗиСР. -www.drugreg.ru
16. Семенов Б.Ф. Аргументы в пользу ежегодной вакцинации групп риска против гриппа. // Вакцинация (информационный бюллетень). – 2001. - №5. – С. 2.
Таблицы, рисунки - в приложении
