Стартовая этиотропная терапия острых бактериальных инфекций респираторного тракта у детей с позиций современных клинических рекомендаций

Журнал "Медицинский совет" №1/2025

DOI: 10.21518/ms2025-092

А.Л. Заплатников¹*,  Е.П. Карпова¹, Д.А. Тулупов¹, А.В. Дмитриев^1,2, И.В. Леписева³, А.А. Дементьев¹, Ж.Л. Чабаидзе¹, М.В. Лешик¹, В.И. Свинцицкая¹

¹ Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
² Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова; 390013, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9
³ Детская республиканская больница; Россия, 185000, Республика Карелия, Петрозаводск, ул. Парковая, д. 58

До настоящего времени внедрение клинических рекомендаций в ежедневную практику не достигло желаемого результата и сдерживается различными факторами, существенная доля которых имеет субъективный характер. При этом ведущей среди них является недооценка врачами практической пользы от их применения в клинической работе. С позиций современных клинических рекомендаций представлены показания к назначению антибиотиков при наиболее частых острых бактериальных инфекционно-воспалительных заболеваниях респираторного тракта, таких как острый стрептококковый тонзиллит/фарингит, острый средний гнойный отит, внебольничная пневмония, острый бактериальный синусит. Рассмотрены принципы выбора антибиотиков первой линии, способы их применения и рекомендуемые режимы дозирования с учетом уровня убедительности рекомендации и уровня достоверности доказательств. Основными антибактериальными препаратами при лечении данных заболеваний являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат, которые в соответствии с клиническими рекомендациями необходимо использовать в этих случаях перорально. Однако, учитывая, что указанные антибиотики представлены различными формами выпуска (диспергируемые таблетки; таблетки, покрытые пленочной оболочкой; порошок для приготовления суспензии), целесообразно обратить внимание на ряд преимуществ препаратов, которые выпускаются в виде диспергируемых таблеток. Подчеркивается, что проведение рациональной стартовой антибиотикотерапии, благодаря внедрению клинических рекомендаций в повседневную клиническую практику, позволит не только существенно повысить эффективность лечения острых бактериальных инфекций респираторного тракта, но и будет способствовать решению одной из глобальных проблем современного здравоохранения – уменьшению темпов роста резистентности микробов к антибиотикам. Все это определило необходимость обратить особое внимание врачей-педиатров на обязательность выполнения клинических рекомендаций при решении вопросов о назначении антибиотиков при лечении педиатрических пациентов с острыми респираторными инфекциями, что и стало целью настоящей публикации.

---

Для цитирования: Заплатников АЛ, Карпова ЕП, Тулупов ДА, Дмитриев АВ, Леписева ИВ, Дементьев АА, Чабаидзе ЖЛ, Лешик МВ, Свинцицкая ВИ. Стартовая этиотропная терапия острых бактериальных инфекций респираторного тракта у детей с позиций современных клинических рекомендаций. Медицинский Совет. 2025;(1):105-114. https://doi.org/10.21518/ms2025-092

---

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

Initial etiotropic therapy of acute bacterial respiratory tract infections in children in the context of current clinical guidelines

Andrey L. Zaplatnikov¹*, Elena P. Karpova¹, Denis A. Tulupov¹,  Andrey V. Dmitriev^1,2, Inga V. Lepiseva³, Aleksandr A. Dementyev¹, Zhuzhuna L. Chabaidze¹, Mariya V. Leshik¹, Viktoriya I. Svintsitskaya¹

¹ Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Bldg. 1, Barrikadnaya St., Moscow, 125993, Russia
² Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov; 9, Vysokovoltnaya St., Ryazan, 390013, Russia
³ Republican Children's Hospital; 58 Parkovaya St., Petrozavodsk, Republic of Karelia, 185000, Russia

The implementation of clinical guidelines in daily practice has not made the desired progress as yet and is restrained by various factors, a significant part of which are subjective. The leading factor among them is that the doctors underestimated the practical benefits of their use in clinical settings. Antibiotic indications for the most common acute bacterial infectious and inflammatory respiratory diseases, such as acute streptococcal tonsillitis/pharyngitis, acute purulent otitis media, community-acquired pneumonia, acute bacterial sinusitis, are presented in the context of current clinical guidelines. The article discusses the principles of choice of first-line antibiotics, the mode of administration and recommended dosage regimens, taking into account the class of recommendations and the level of evidence. Amoxicillin and amoxicillin/clavulanate are the main antibacterial drugs for the treatment of these diseases, which in these cases should be used orally in accordance with clinical guidelines. However, taking into account the availability of these antibiotics in many dosage forms (dispersible tablets; film-coated tablets; powder for suspension), it is advisable to pay attention to a variety of advantages of drugs that are available as dispersible tablets. Again, we emphasise that due to the implementation of clinical guidelines into everyday clinical practice, the rational initial antibiotic therapy will not only significantly increase the effectiveness of treatment of acute bacterial respiratory infections, but will also contribute to solving one of the global challenges facing healthcare right now i.e. reduction of the rate of development of antibiotic-resistant strains. All these considerations require paediatricians to pay close attention to the mandatory implementation of clinical guidelines in addressing the issues of prescribing antibiotics when treating acute respiratory infections in pediatric patients, which has become the essence of this publication

---

For citation: Zaplatnikov AL, Karpova EP, Tulupov DA, Dmitriev AV, Lepiseva IV, Dementyev AA, Chabaidze ZL, Leshik MV, Svintsitskaya VI. Initial etiotropic therapy of acute bacterial respiratory tract infections in children in the context of current clinical guidelines. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2025;(1):105-114. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/ms2025-092

---

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

---

Введение

Внедрение в ежедневную практику клинических рекомендаций (КР), основанных на результатах доказательной медицины, является одним из инструментов повышения качества оказания медицинской помощи и ее экспертизы, а также обоснования экономических расчетов затрат на здравоохранение. При этом особо следует подчеркнуть, что КР, разработанные некоммерческими профессиональными организациями (медицинские союзы, ассоциации, альянсы и др.), прошедшие экспертизу и одобрение Минздрава России, рекомендуются для обязательного использования в практическом здравоохранении Российской Федерации1. В то же время следует отметить, что до настоящего времени внедрение КР в ежедневную практику не достигло желаемого результата и сдерживается различными факторами, существенная доля которых имеет субъективный характер. При этом ведущими среди них являются недооценка врачами практической пользы от применения КР в клинической работе, а также нежелание врачей пересмотреть привычные, но ставшие устаревшими подходы к диагностике и лечению. Особую актуальность указанная проблема приобретает в тех случаях, когда речь идет о наиболее частых заболеваниях. Учитывая, что наиболее распространенной инфекционной патологией в человеческой популяции являются острые инфекции респираторного тракта (ОРИ), именно при этих заболеваниях и встречаются в большинстве случаев ситуации, когда терапия проводится без учета КР.  При этом основной ошибкой, как правило, является неоправданно широкое применениe антибиотиков (АБ), что способствует продолжающемуся росту антибиотикорезистентности (АБР) бактерий [1–6]. Особую актуальность указанная проблема приобрела во время пандемии COVID-19, когда существенно возросло применение, зачастую ненадлежащее, различных антимикробных препаратов при лечении новой коронавирусной инфекции [7–11]. При этом установлено, что на современном этапе сохраняется негативная тенденция увеличения частоты выявления АБР у возбудителей, не только у госпитальных штаммов, но и являющихся основными этиологическими факторами внебольничных бактериальных инфекций органов дыхания (Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и др.) [12–17]. Недооценка актуальности этих вызовов и отсутствие адекватного на них реагирования может уже в ближайшей перспективе привести к существенному уменьшению арсенала эффективных и безопасных АБ для лечения внебольничных бактериальных ОРИ. Одним из направлений решения данной проблемы является неукоснительное следование КР, посвященным профилактике, диагностике и лечению таких ОРИ, как внебольничная пневмония, острый тонзиллит/фарингит, острый средний отит, острый синусит [18–21]. Строгое соблюдение основных положений указанных КР позволит существенно ограничить нерациональное применение АБ при ОРИ, т.к. в них четко прописаны показания для проведения АБ-терапии, принципы выбора препаратов первой линии и режим их дозирования при лечении данных заболеваний. Таким образом, внедрение КР в ежедневную клиническую практику позволит не только существенно повысить эффективность лечения бактериальных ОРИ, но и будет способствовать решению одной из проблем современного здравоохранения – уменьшению роста АБР2. Все это определило необходимость обратить особое внимание врачей-педиатров на обязательность выполнения КР при решении вопросов о назначении АБ, стартовому их выбору и строгому соблюдению рекомендованного режима дозирования при лечении педиатрических пациентов с ОРИ, что и стало целью настоящей публикации.

Стартовая АБ-терапия при внебольничной пневмонии

Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме [18]. При этом о внебольничной пневмонии (ВП) ведут речь в тех случаях, когда заболевание развивается вне стационара или в первые 48 ч с момента госпитализации. В соответствии с КР всем пациентам с ВП должна проводиться этиотропная терапия АБ, которая назначается с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе (уровень убедительности рекомендации – А, уровень достоверности доказательств – 1) [18].

Учитывая невозможность 100%-ной верификации этиологии пневмонии в условиях рутинной клинической практики, выделение ВП позволяет эмпирически исключить роль нозокомиальных возбудителей в этиологии данного заболевания. Именно это и определяет тактику выбора стартового АБ, т. к. наиболее вероятными этиологическими факторами ВП являются типичные (Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Hemophilus influenzae (Н. influenzae), значительно реже – Staphylococcus aureus (S. aureus), Streptococcus pyogenes (S. pyogenes)) и атипичные (Mycoplasma pneumoniae (М. pneumoniae), Chlamydophila pneumoniae (C. pneumoniae) и др.) возбудители. При этом выбор стартового АБ зависит от клиникорентгенологических особенностей заболевания, а также от индивидуальных особенностей ребенка (возраст, сопутствующая патология) и эпидемиологических данных, комплексный анализ которых позволяет эмпирически предположить вероятную этиологию ВП.

Так, в тех случаях, когда заболевание развивается остро и сопровождается фебрильной лихорадкой, токсикозом, кашлем, типичными перкуторными (укорочение перкуторного звука над воспалительным фокусом), аускультативными (чаще – асимметричное ослабление или усиление дыхания с последующим появлением крепитирующих хрипов) и характерными рентгенологическими данными (очаговые, очагово-сливные или сегментарные изменения в виде гомогенных инфильтратов), предполагается, что ВП вызвана типичными возбудителями (S. pneumoniae и др.), которые высокочувствительны к аминопенициллинам. Поэтому в качестве стартового АБ при нетяжелых ВП, вызванных предположительно пневмококком, назначается амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, если у ребенка нет аллергии на пенициллины. При этом если ребенок не имеет сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазопродуцирующими возбудителями (табл. 1), то АБ первого ряда является амоксициллин (рис. 1).

Современные макролидные антибиотики при ВП, вызванной типичными возбудителями, назначаются в качестве препаратов первой линии только в тех случаях, когда у ребенка имеется непереносимость бета-лактамных АБ. Если же у ребенка имеется аллергия и к макролидам, то может быть использован доксициклин (у детей старше 8 лет) [18]. В тех случаях, когда в дебюте ВП фебрильная лихорадка не сопровождается ознобом и токсикозом, в легких выслушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов и возможно наличие бронхообструктивного синдрома, а также нередко отмечаются и нереспираторные симптомы (кожная сыпь, тошнота, рвота, конъюнктивит и др.), на рентгене выявляются негомогенные инфильтраты, а также имеются указания на аналогичные случаи заболевания в семье или в детском коллективе (особенно если отмечено отсутствие эффекта от применения у этих больных пенициллинов), с высокой вероятностью речь идет об атипичной этиологии ВБ [18]. В этих случаях в качестве стартового антибиотика должен быть назначен препарат из группы современных макролидов (рис. 1).

Таблица 1. Факторы риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазопродуцирующими возбудителями (адапт. из [18])

Возбудители с потенциальной лекарственной устойчивостью и/или β-лактамазопродукцией

Факторы риска, указывающие на высокую вероятность инфицирования ребенка возбудителями с потенциальной лекарственной устойчивостью и/или β-лактамазопродукцией

• Hemophilus influenzae (H. influenzae) • Staphylococcus aureus (S. aureus) • Escherichia coli (E. coli)

• Применение в предшествующие 3 мес. до заболевания незащищенных бета-лактамных АБ (феноксиметилпенициллин, или бензил- пенициллин, или ампициллин, или амокси- циллин, или цефалоспорины 1-го поколения). • Посещение детского дошкольного учрежде- ния или близкий контакт с детьми, посещаю- щими детское дошкольное учреждение. • Госпитализация в предшествующие 3 мес. до заболевания. • Сахарный диабет. • Выделение у ребенка пенициллинорези- стентных штаммов H. influenzae. • Недавние путешествия

Рисунок 1. Эмпирический выбор стартовой АБ-терапии при нетяжелой внебольничной пневмонии у детей

Стартовая АБ-терапия при остром стрептококковом тонзиллите/фарингите

Острый тонзиллит/фарингит (острый тонзиллофарингит – ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки) [19]. В подавляющем большинстве случаев этиология ОТФ связана с респираторными вирусами (аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы парагриппа и др.), вирусами герпеса человека (вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус) и др. Однако, несмотря на это, именно при ОТФ наиболее часто выявляется неоправданное применение АБ. Это связано с тем, что практикующим врачам хорошо известно коварство не леченных антибиотиком ОТФ, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Так, ОТФ, обусловленные БГСА, характеризуются высоким риском развития серьезных осложнений. Среди последних – перитонзиллярный и ретрофарингеальный абсцессы, гнойный шейный лимфаденит и сепсис, возникающие во время самого заболевания, а также ревматическая лихорадка, гломерулонефрит и васкулит, развивающиеся в постинфекционный период. Из-за шаблонного подхода в проведении дифференциальной диагностики между вирусным и стрептококковым ОТФ и невозможности достоверно определить этиологию ОТФ, зачастую имеет место перестраховка, что приводит к ненадлежащему назначению АБ. В связи с этим считаем целесообразным кратко представить основные положения КР «Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит)» последнего пересмотра (2024 г.), в которых четко прописаны диагностические критерии ОТФ стрептококковой этиологии и тактика его лечения [19].

Обследование детей младше 3 лет с клиническими проявлениями ОТФ на БГСА может быть оправданным, если имел место тесный контакт ребенка с больным стрептококковой инфекцией (очаг БГСА-инфекции в семье или в организованном коллективе). Особо следует подчеркнуть, что в амбулаторных условиях при нетяжелом течении заболевания для уточнения диагноза нет необходимости рутинного проведения таких исследований, как клинический анализ крови, определение концентрации СРБ и АСЛО [19].

В тех случаях, когда подтверждается стрептококковая этиология ОТФ (положительный экспресс-тест или бактериологическое исследование на БГСА), незамедлительно должна назначаться АБ-терапия (рис. 2). При этом, учитывая высокую чувствительность БГСА к пенициллинам, при отсутствии аллергии на них, а также отсутствие указаний на использование в предшествующие 3 мес. незащищенных бета-лактамных антибиотиков (феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины 1-го поколения), рекомендуется в качестве препарата выбора использовать амоксициллин в суточной дозе 50 мг/кг, но не более 1000 мг/сут.

Следует помнить о том, что препараты амоксициллина/клавуланата для уменьшения риска нежелательных реакций со стороны ЖКТ должны применяться строго во время еды. В тех случаях, когда у ребенка ранее имели место нетяжелые аллергические реакции на пенициллины, в качестве альтернативы могут быть использованы пероральные формы цефалоспоринов 2-го или 3-го поколения.

При этом, учитывая нарастание резистентности БГСА к азитромицину, предпочтение должно отдаваться 14и 16-членным макролидным АБ. Особо следует обратить внимание на необходимость строгого соблюдения продолжительности применения АБ при лечении пациентов с ОТФ БГСА-этиологии. Так, независимо от выбранного стартового АБ (исключение – азитромицин), курс терапии при стрептококковом тонзиллите/фарингите должен составлять не менее 10 дней, что позволяет добиться максимальной эрадикации возбудителя [19].

Рисунок 2. Тактика врача-педиатра при остром тонзиллите/фарингите у ребенка

Стартовая АБ-терапия при остром среднем отите

Острый средний отит (ОСО) – воспаление слизистой оболочки среднего уха, включающего барабанную полость, клетки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Симптомами ОСО являются боль в ухе, повышение температуры тела и снижение слуха. В ряде случаев отмечается гноетечение из уха. При этом заболевание может сопровождаться как одним-двумя, так и всеми представленными симптомами. Кроме этого, у детей раннего возраста могут отмечаться и такие неспецифические проявления, как возбуждение, раздражительность, снижение аппетита, рвота, диарея [20].

ОСО – полиэтиологическое заболевание, обусловленное различными вирусами и бактериями [20]. При этом основными бактериальными возбудителями ОСО являются S. pneumoniae и H. influenzae, реже в качестве этиологических факторов выступают Moraxella catarrhalis (М. catarrhalis) и Streptococcus pyogenes (S. pyogenes). Учитывая высокую распространенность ОСО в детской популяции, установлено, что в течение первых 3 лет жизни все дети переносят как минимум один эпизод ОСО, при этом нередко имеет место безосновательное, шаблонное назначение АБ, и тогда становится понятным вклад данного заболевания в общую частоту применения АБ-препаратов [1, 20–24]. При этом в КР подчеркивается, что АБ при ОСО должны назначаться по строгим показаниям, для чего всем пациентам с подозрением на ОСО показан обязательный осмотр оториноларинголога. Однако, принимая во внимание, что на практике не всегда имеется возможность проконсультировать ребенка с ОСО у специалиста для решения вопроса о необходимости применения АБ, в КР представлены критерии, позволяющие правильно выстроить тактику ведения пациента при данном заболевании (табл. 2).

Таблица 2. Критерии назначения системной АБ при остром среднем отите у детей (адапт. из [20])

Анализируемые показатели	Критерии назначения АБ-терапии
Возраст	Дети в возрасте до 2 ле
Особенности течения заболевания:
боль в ухе	не купируется на фоне системного применения анальгетиков- антипиретиков (ацетаминофен или ибупрофен
лихорадка	сохраняется в течение 72 ч от начала заболевания
интоксикация	сохраняется в течение 72 ч от начала заболевания
гноетечение из уха	имеется
Особенности состояния здоровья ребенка	Наличие сопутствующей патологии: • некомпенсированный сахарный диабет; • иммунодефицитные состояния; • муковисцидоз; • синдром цилиарной дискинезии; • синдром Дауна; • врожденные аномалии развития твердого и мягкого неба
Организационные вопросы	Отсутствует возможность динамического наблюдения за пациентом с проведением в динамике обязательной отоскопии

Учитывая особенности этиологии гнойного ОСО (S. pneumoniae, H. influenzae, М. catarrhalis, S. pyogenes), стартовая АБ-терапия при нетяжелых, неосложненных формах заболевания проводится аминопенициллинами, если у пациента нет аллергии на бета-лактамы. При этом рекомендован пероральный прием, преимущественно препаратов в виде диспергируемых таблеток. В тех случаях, когда в предшествующий период ребенок не получал незащищенные бета-лактамы и не проживает в регионе, где регистрируется высокий уровень АБР у потенциальных возбудителей ОСО, препаратом выбора является амоксициллин в суточной дозе 45–60 мг/кг/сут для детей в возрасте до 12 лет и с массой тела до 40 кг и 1,5–3,0 г/сут – для детей старше 12 лет с массой тела более 40 кг. В тех же случаях, когда предполагается участие в этиологии заболевания АБР-штаммов, амоксициллин назначается в суточной дозе 80–90 мг/кг/сут, при этом амоксициллин/ клавуланат в указанной дозе (80–90 мг/кг/сут по амоксициллину) может быть назначен только в тех ситуациях, когда используются препараты, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту в соотношении 7:1. Для детей старше 12 лет с массой тела более 40 кг в этих случаях рекомендуется использовать амоксициллин/клавуланат в дозе 875 мг/125 мг х 2 раза в сутки. При аллергии на пенициллины препаратами первой линии являются пероральные цефалоспорины 2-го или 3-го поколения. В тех же случаях, когда имеет место аллергия на любые бета-лактамные АБ, стартовая терапия должна проводиться макролидными антибиотиками [20].

Стартовая АБ-терапия при остром синусите

Острый синусит (ОС) – острое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух [21]. Принимая во внимание, что синусит, как правило, сопровождается ринитом, на практике нередко используют термин «риносинусит», подчеркивая единый патогенез воспалительных изменений, развивающихся при этом. Следует отметить, что в педиатрической популяции ОС является самым частым осложнением острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Так, у детей в возрасте старше 5 лет ОС развивается в 5–13% всех случаев ОРВИ. При этом клиническими симптомами ОС у детей являются внезапное появление комбинации двух или более признаков, среди которых заложенность носа, выделения из носа (в т. ч. постназальный синдром) и/или кашель, сохраняющиеся не более 12 нед. [21, 22].

Наиболее часто ОС имеет вирусную природу (до 90% всех случаев ОС). Бактериальная этиология имеет место не более чем в 2–10% случаев. При этом основными бактериальными возбудителями являются S. pneumoniae и H. influenzae, однако следует отметить, что в последние годы отмечено увеличение частоты атипичных возбудителей (М. pneumoniae, C. pneumoniae) в этиологической структуре ОС. Принимая во внимание преимущественно вирусную этиологию ОС, на практике должны использоваться достоверные критерии, позволяющие определить, что заболевание действительно обусловлено бактериальными возбудителями. Именно это и должно являться показанием для назначения АБ. В обновленных КР «Острый синусит» (2024 г.) к таким критериям относят: наличие 3 и более признаков (гнойные выделения из носа или выделения в течение 3 и более дней только из одной половины носа любого характера; головная боль или ощущение давления в области лица в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух; повышение температуры тела – 38,0 ºC и выше; усиление выраженности симптомов заболевания после временного улучшения («вторая волна заболевания»); лейкоцитоз в клиническом анализе крови (количество лейкоцитов более 15 х 109 /л); наличие осложнений (орбитальные и/или внутричерепные); наличие сопутствующей патологии (иммунодефицит; генетические заболевания, обуславливающие несостоятельность работы системы мукоцилиарного транспорта: муковисцидоз, синдромы цилиарной дискинезии; некомпенсированный сахарный диабет 1-го типа) (табл. 3). Кроме этого, показанием для назначения системной АБ-терапии является рецидивирующее течение заболевания (4 и более эпизода ОС в течение 1 года) [21].

Таблица 3. Критерии назначения системной АБ-терапии при остром синусите у детей [21]

Анализируемые показатели	Критерии назначения АБ-терапии
Клинико-лабораторные особенности	Наличие 3 и более признаков: • гнойные выделения из носа или выделения в течение 3 и более дней только из одной половины носа любого характера; • головная боль или ощущение давления в области лица в месте проекции верхнечелюст- ных или лобных пазух; • повышение температуры тела – 38,0 °С и выше; • усиление выраженности симптомов заболевания после временного улучшения («вторая волна заболевания»); • лейкоцитоз в клиническом анализе крови (кол-во лейкоцитов более 15 х 109 /л)
Осложнения	Наличие орбитальных или внутричерепных осложнений
Особенности состояния здоровья ребенка	Наличие сопутствующей патологии: • иммунодефицитные состояния; • генетические заболевания, сопровождающиеся недостаточностью мукоцилиарного клиренса (муковисцидоз, синдромы цилиарной дискинезии); • некомпенсированный СД1

При нетяжелых, неосложненных формах ОС бактериальной этиологии стартовая АБ-терапия проводится пероральными аминопенициллинами, если у ребенка нет аллергии на пенициллины (рис. 3).

Рисунок 3. Эмпирический выбор стартовой АБ-терапии при нетяжелых, неосложненных формах острого среднего отита и острого синусита у детей

При этом, если у ребенка нет факторов риска по формированию АБР (табл. 1), препаратом первой линии является амоксициллин. Для детей в возрасте до 12 лет и с массой тела до 40 кг амоксициллин рекомендуется в суточной дозе 45–60 мг/кг/сут, а детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг – в суточной дозе 1,5–3,0 г/сут. В тех же случаях, когда у ребенка имеются факторы риска устойчивости пневмококка к бета-лактамам, амоксициллин назначается в суточной дозе 80–90 мг/кг/сут. При назначении в качестве стартовой терапии амоксициллина/клавуланата в дозе 90 мг/кг/сут по амоксициллину должны использоваться препараты, в которых соотношение амоксициллина и клавулановой кислоты соответствует 7:1. Для детей старше 12 лет с массой тела более 40 кг амоксициллин/клавуланат назначают по 875 мг/125 мг х 2 раза в сутки. Аллергия на пенициллины является основанием для назначения пероральных цефалоспоринов 2-го или 3-го поколения в качестве стартовых АБ. При указании на наличие у ребенка аллергии на любой АБ из группы бета-лактамных антибиотиками первой линии являются современные макролиды [21].

Преимущество диспергируемой формы и клиническая эффективность препарата Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС были продемонстрированы в рандомизированном сравнительном исследовании, проведенном С. Карпищенко и соавт. В исследовании приняло участие 60 пациентов с ОТФ стрептококковой этиологии. Пациенты в 1-й группе (n = 30) получали препарат Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС в форме диспергируемых таблеток по 875 + 125 мг 2 раза в сутки. Группа 2 (n = 30) получала амоксициллин + клавулановую кислоту в таблетках, покрытых пленочной оболочкой (Амоксиклав) по 875 + 125 мг 2 раза в сутки. Длительность курса лечения составила 10 дней. Всем пациентам проводили общеклинический и оториноларингологический осмотры, стрептатест, оценку симптомов ОТФ по шкале МакАйзека, выраженности боли в горле, трудности глотания, отечности (опухания) горла, измерение температуры тела, оценку общего клинического впечатления проводимой терапии, приверженности лечению, анализ частоты нежелательных явлений до лечения, через 3 дня после начала терапии и после завершения курса (10-й день). Результаты исследования показали высокую терапевтическую эффективность Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС в лечении ОТФ стрептококковой этиологии, сопоставимую с препаратом Амоксиклав в таблетках, покрытых оболочкой: выздоровление наступило у 96,6% пациентов в 1-й группе и у 93,3% пациентов – во 2-й группе. При этом диспергируемые таблетки Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС продемонстрировали достоверно более высокий профиль безопасности по сравнению с простой таблетированной формой. Частота развития нежелательных реакций на 10-й день лечения в 1-й группе составила 10%, во 2-й – 33,3% (р = 0,03) [30].

Заключение

Внедрение в повседневную клиническую практику ключевых положений по рациональной АБ-терапии (показания к применению, выбор препаратов первой линии и их режим дозирования), представленных в современных КР по ВП, ОТФ, ОСО и ОС, не только позволит существенно повысить эффективность лечения указанных острых инфекций респираторного тракта, но и будет способствовать решению одной из глобальных проблем современного здравоохранения – уменьшению темпов роста резистентности бактериальных возбудителей к антибиотикам.

---

¹ Федеральный закон от 25.12.2018 No489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Режим доступа: https://base.garant.ru/72136974; 
Постановление Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2021 г. No1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6-9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Режим доступа: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202111190015; Письмо Минздрава России от 28.07.2022 No17-4/И/2-12321. Режим доступа
² Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2a; Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25 сентября 2017 г. No2045-р. Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года.
³ Priority essential medicines for child survival. Copenhagen, The United Nations Children’s
Fund/World Health Organization. 2010.
⁴ Ibid.
⁵ ВОЗ. Информационный бюллетень No331. Ноябрь 2015 г. Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru.
⁶ Амоксициллин ЭКСПРЕСС. Инструкция по медицинскому применению лекарственного
препарата. Государственный реестр лекарственных средств Минздрава России. М., 2025. Режим доступа: https://rlp.minzdrav.gov.ru.
⁷ Амоксициллин + клавулановая кислота. ЭКСПРЕСС. Инструкция по медицинскому
применению лекарственного препарата. Государственный реестр лекарственных средств
Минздрава России. М., 2025. Режим доступа: https://rlp.minzdrav.gov.ru.

---

Список литературы / References

Развернуть

1. Яковлев СВ, Рафальский ВВ, Сидоренко СВ, Спичак ТВ (ред.). Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: российские практические рекомендации. М.: ПреПринт; 2014. 121 с. Режим доступа: https://www.nsmu.ru/student/faculty/department/clin_farm/klinicheskaya-ordinatura/final_strategy.pdf.
2. Лобзин ЮВ, Скрипченко НВ, Волжанин ВМ. Состояние и достижения в диагностике, терапии, реабилитации и профилактике инфекционных заболеваний у детей. Журнал инфектологии. 2019;11(4_Прил. 1):5-28. Режим доступа: https://journal.niidi.ru/jofin/article/viewFile/946/737.
3. Геппе НА (ред.). Острые инфекции дыхательных путей у детей. диагностика, лечение, профилактика: клиническое руководство. М.: МедКом-Про; 2018. 200 с.
4. Köchling A, Löffler C, Reinsch S, Hornung A, Böhmer F, Altiner A, Chenot JF. Reduction of antibiotic prescriptions for acute respiratory tract infections in primary care: a systematic review. Implement Sci. 2018;13(1):47. https://doi.org/10.1186/s13012-018-0732-y.
5. Заплатников АЛ, Гирина АА, Леписева ИВ, Майкова ИД, Свинцицкая ВИ, Дубовец НФ. К вопросу о рациональной терапии острых респираторных инфекций у детей в условиях растущей антибиотикорезистентности. Педиатрия. Consilium Medicum. 2018;(4):37-41. Режим доступа.
6. Гирина АА, Карпова ЕП, Тулупов ДА, Леписева ИВ, Заплатников АЛ. Острые бактериальные инфекции верхних отделов органов дыхания: принципы стартовой этиотропной терапии (согласованная позиция педиатров и оториноларингологов). Лечащий врач. 2022;(1):30-34. https://doi.org/10.51793/OS.2022.25.1.005.
7. Rodríguez-Baño J, Rossolini GM, Schultsz C, Tacconelli E, Murthy S, Ohmagari N et al. Key considerations on the potential impacts of the COVID-19 pandemic on antimicrobial resistance research and surveillance. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2021;115(10):1122-1129. https://doi.org/10.1093/trstmh/trab048.
8. Кузнецов КО, Тукбаева ЛР, Казакова ВВ, Мирзоева КР, Богомолова ЕА, Салахутдинова АИ и др. Влияние COVID-19 на антибиотикорезистентность в педиатрической популяции. Педиатрическая фармакология. 2022;19(6):503-513. https://doi.org/10.15690/pf.v19i6.2465.
9. Langford BJ, Soucy JR, Leung V, So M, Kwan ATH, Portnoff JS et al. Antibiotic resistance associated with the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2023;29(3):302-309. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2022.12.006.
10. Майстренко МА, Якушева ЕН, Титов ДС. Анализ проблемы антибиотикорезистентности. Антибиотики и химиотерапия. 2023;68(5-6):39-48. https://doi.org/10.37489/0235-2990-2023-68-5-6-39-48.
11. Fallah F, Karimi A, Azimi L, Ghandchi G, Gholinejad Z, Abdollahi N et al. The impact of the COVID-19 pandemic on pediatric bloodstream infections and alteration in antimicrobial resistance phenotypes in Gram-positive bacteria, 2020-2022. BMC Pediatr. 2024;24(1):671. https://doi.org/10.1186/s12887-024-05146-7
12. Козлов РС, Сивая ОВ, Кречикова ОИ, Иванчик НВ. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам за период 1999-2009 гг. (Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010;12(4):329-341. Режим доступа: http://old.antibiotic.ru/cmac/pdf/cmac.2010.t12.n4.p329.pdf.
13. Куркова АА, Муравьев АА, Козлов РС. Современное состояние антимикробной резистентности Streptococcus pneumoniae и специфической вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции. Пульмонология. 2023;33(4):534-541. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2022-3655.
14. Алачева ЗА, Алябьева НМ, Комягина ТМ, Тряпочкина АС, Ясаков ДС, Лазарева АВ, Фисенко АП. Серотиповой состав и антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae, выделенных у детей. Российский педиатрический журнал. 2024;27(2):118-124. Режим доступа: https://elibrary.ru/unatoe.
15. Fan F, Lv J, Yang Q, Jiang F. Clinical characteristics and serum inflammatory markers of community-acquired mycoplasma pneumonia in children. Clin Respir J. 2023;17(7):607-617. https://doi.org/10.1111/crj.13620.
16. Pereyre S, Goret J, Bébéar C. Mycoplasma pneumoniae: Current Knowledge on Macrolide Resistance and Treatment. Front Microbiol. 2016;7:974. https://doi.org/10.3389/fmicb.2016.00974.
17. Эйдельштейн ИА. Mycoplasma pneumoniae - современные данные о строении, молекулярной биологии и эпидемиологии возбудителя. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2023;25(4):332-349. https://doi.org/10.36488/cmac.2023.4.332-349.
18. Авдеев С, Дехнич А, Зайцев А, Козлов Р, Лещенко И, Рачина С и др. Внебольничная пневмония у взрослых: клинические рекомендации. 2022. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru.
19. Дайхес НА, Баранов АА, Лобзин ЮВ, Намазова-Баранова ЛС, Козлов РС, Поляков ДП и др. Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит): клинические рекомендации. 2024. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/306_3.
20. Карнеева ОВ, Юнусов АС, Гуров АВ, Поляков ДП, Рязанцев СВ, Геппе НА и др. Отит средний острый: клинические рекомендации. 2024. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/314_3.
21. Карнеева ОВ, Юнусов АС, Гуров АВ, Абдулкеримов ХТ, Рязанцев СВ, Карпова ЕП и др. Острый синусит: клинические рекомендации. 2024. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/313_3.
22. Богомильский МР, Самсыгина ГА, Минасян ВС. Острый средний отит у новорожденных и грудных детей. М.; 2007. 190 с.
23. Ngo CC, Massa HM, Thornton RB, Cripps AW. Predominant Bacteria Detected from the Middle Ear Fluid of Children Experiencing Otitis Media: A Systematic Review. PLoS ONE. 2016;11(3):e0150949. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0150949.
24. Богомильский МР, Абдулкеримов ХТ, Артюшкин СА. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021. 1040 с.
25. Vega EM, Manzo RH, Sola N. Imrpving the stability of potassium clavulanate in admixture with amoxicillin. Hospital Pharmacist. 2008;5(5):183-185. Available at: https://www.researchgate.net/publication/237066891_Improving_the_stability_of_potassium_clavulanate_in_admixture_with_amoxicillin.
26. Ушкалова Е. Значение лекарственных форм для рациональной антибиотикотерапии. Лекарственная форма солютаб. Врач. 2007;(3):63-66. Режим доступа: https://elibrary.ru/kxxvvl.
27. Таточенко ВК. Антибиотики в лекарственной форме Солютаб. Фарматека. 2010;(14):46-50. Режим доступа: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/7923.
28. Alburyhi MM, Siaf AA, Noman MA. Stability study of six brands of amoxicillin trihydrate and clavulanic acid oral suspension present in Yemen markets. J Chem Pharm Res. 2013;5(5):293-296. Available at: https://www.jocpr.com/articles/stability-study-of-six-brands-of-amoxicillin-trihydrate-andclavulanic-acid-oral-suspension-present-in-yemen-markets.pdf.
29. Зырянов СК, Байбулатова ЕА. Использование новых лекарственных форм антибиотиков как путь повышения эффективности и безопасности антибактериальной терапии. Антибиотики и химиотерапия. 2019;64(3-4):81-91. Режим доступа: https://www.antibiotics-chemotherapy.ru/jour/article/view/132.
30. Карпищенко СА, Рябова МА, Колесникова ОМ, Улупов МЮ. Антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллофарингита: результаты рандомизированного сравнительного клинического исследования по применению препарата Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС. Терапевтический архив. 2024;96(3):273-279. https://doi.org/10.26442/00403660.2024.03.202653.