Синдром Швахмана – редко встречающееся аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся врождённой экзокринной гипоплазией поджелудочной железы, дисфункцией костного мозга, нарушениями развития скелета, повышенной чувствительностью к кокковым инфекциям. Заболевание подробно описано в 1964 г. Schwachman и сотр. и поэтому носит его имя. Популяционная частота по данным различных авторов составляет 20–200:100 тыс. населения, соотношение числа мальчиков и девочек 1,8:1 [1]. Первые проявления болезни в виде частого, кашицеобразного и жирного стула с резким неприятным запахом появляются после введения прикорма или после прекращения грудного вскармливания. У больных быстро развивается гипотрофия и отставание в росте. Может быть задержка психомоторного развития. Заболевание протекает с различной степенью экзокринной панкреатической недостаточности со снижением уровня трипсиновой и липолитической активности на фоне тяжёлой ацинарной дисфункции. У этих детей секреция жидкости и бикарбонатов не изменена, показатели натрия и хлора в потовой жидкости в пределах нормы. Постоянное лечение ферментными препаратами поджелудочной железы дает хороший терапевтический эффект. Наиболее ранним и постоянным признаком является нейтропения, реже – анемия и тромбоцитопения. Прогноз серьёзный – многие дети погибают в первые годы жизни по причине присоединения тяжёлых рецидивирующих вирусно-бактериальных инфекций кожи и слизистых, пневмонии. Если ребёнок переживает ранний возраст, в дальнейшем болезнь может протекать более благоприятно [2, 3].
К сожалению, практические врачи мало знакомы с этим редким заболеванием, к тому же проявления синдрома Швахмана разнообразны и многолики. Это и побудило нас дать описание данного случая.
Больная Е., 1 год 9 месяцев, направлена в клинику с диагнозом: Целиакия, с жалобами при поступлении на задержку физического развития, неустойчивый характер стула кратностью до 3–5 раз в день с неприятным запахом, периодически с примесью жира, явления метеоризма в вечернее время.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине. По данным УЗИ обращалось внимание на задержку внутриутробного развития плода. Роды 2-е срочные, плановое кесарево сечение. Девочка вторая из двойни. Оценка по шкале Апгар 7–8 баллов. Масса тела при рождении 2300 г, длина 48 см. Выписана из роддома на 4-е сутки с диагнозом: Задержка внутриутробного развития 2-й степени по типу гипотрофии.
В возрасте 1-го месяца неврологом диагностирован синдром двигательных нарушений на фоне перинатального поражения центральной нервной системы.
На естественном вскармливании до 3 месяцев. В дальнейшем ребёнок находился на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями. Первый прикорм в виде кефира введен в рацион с 9 месяцев жизни.
С первых дней жизни обращалось внимание на задержку физического развития по типу гипостатуры. В возрасте 11 месяцев появились проявления энтерального синдрома в виде объёмного кашицеобразного стула до 6-8 раз в сутки, со зловонным, кислым запахом, видимой примесью жира, метеоризм.
Со второго полугодия жизни девочка часто болеет простудными заболеваниями. В 6 месяцев перенесла затяжной трахеобронхит, в 10 месяцев пневмонию, в 11 месяцев обструктивный бронхит, острый энтероколит, острый двухсторонних катаральный средний отит.
В возрасте 1,5 лет девочка впервые обследована стационарно по месту жительства, проконсультирована генетиком, гастроэнтерологом. Заподозрена целиакия. В лечении была рекомендована аглиадиновая диета, соблюдение которой в течение 1,5 месяцев не дало видимой положительной динамики течения заболевания. Улучшение характера стула, уменьшение его кратности отмечено на фоне приёма ферментных препаратов (креон). Для уточнения диагноза девочка направлена в Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии.
При поступлении состояние больной средней степени тяжести. Положение активное. Аппетит повышен. Сон спокойный. Физическое развитие расценено как очень низкое, гармоничное (рост 72 см (1-й центильный интервал)), масса тела 9 кг (1-й центильный интервал). Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Слизистая полости рта розовая, чистая, зубы здоровые. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот обычной формы, слегка вздут, при пальпации зон болезненности не выявлено. Стул 2 раза, мазевидный, без видимой примеси жира (на фоне приема креона 40 000 Ед/сут.).
В общих анализах крови установлено снижение абсолютного количества гемоглобина (до 92 г/л), эритроцитов (до 3,1*1012/л), лейкоцитов (до 2,5*109/л), нейтрофилов (до 0,4*109/л - 13%), наличие микроцитоза, пойкилоцитоза, анизохромии. Содержание тромбоцитов в норме - 96%, 355,2*109/л. По данным трепанобиопсии выявлена задержка созревания нейтрофилов в миелоидном ростке. Ретроспективный анализ показателей крови ребёнка, начиная с 6-месячного возраста, показал наличие длительно текущей анемии лёгкой степени и нейтропении в пределах 0,3-0,4*109/л (8-13%).
Общий анализ мочи без особенностей.
По данным копрологического исследования и биохимического анализа кала, взятого после отмены ферментных препаратов, отмечено наличие полифекалии до 190 г/сут. (норма 92±8,21 г/сут.), стеатореи за счёт общих жирных кислот, амилореи.
При этом исследование содержания эластазы-1 в кале выявило тяжёлую степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (16,66 мкг э/г при норме более 200 мкг э/г).
Хлориды пота (прибор «Macroduct+Sweat-Chek (фирмы Wescor, США) 24,0 ммоль/л (норма до 60).
При проведении молекулярно-генетического исследования мутаций в гене трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза не выявлено.
Всасывательная функция тонкой кишки, оцениваемая по нагрузке глюкозой, не нарушена. Активность лактазы, сахаразы по результатам нагрузочных тестов с дисахарами сохранена.
Ретроспективное патологогистологическое исследование биопсийного материала, взятого из проксимального отдела тощей кишки по месту жительства до назначения аглиади-новой диеты, показало наличие признаков диффузного еюнита и отсутствие морфологических критериев целиакии. Ворсинки высокие с выраженной фестончатостью, листовидной и пальцевидной формы. Содержание межэпителиальных лимфоцитов в эпителии ворсинок в пределах нормы. Криптальный слой не расширен. Собственная пластинка усиленно инфильтрирована преимущественно лимфоцитами с присутствием плазмоцитов.
Титр IgG – антител к глиадину был отрицательным, а уровень IgА к тканевой трансглутаминазе не превышал нормальных значений.
При ультразвуковом исследовании обращалось внимание на нерезкое уплотнение печени и поджелудочной железы, увеличение хвоста поджелудочной железы. Размеры поджелудочной железы: головка – 11 мм, тело – 13 мм, хвост – 17 мм.
В биохимическом анализе крови отмечалось уменьшение активности панкреатических ферментов: амилазы до 6 Ед/л, липазы до 6 Ед/л, наличие гипохолестеринемии (2,16 ммоль/л), что указывало на снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
При микробиологическом исследовании кала отмечен рост единичных колоний гемолизирующих эшерихий.
В иммунограмме имело место снижение абсолютных значений общей популяции Т-лимфоцитов (СD 3 – 0,9*109/л (норма 1,82-3,01)), субпопуляций Т-хелперов (СD 4 – 0,53*109/л (норма 1,02-1,84)), Т-супрессоров (СD 8 – 0,28*109/л (норма 1,82-3,01)); общей популяции В-лимфоцитов (СD 19 – 0,30*109/л (норма 0,74-1,33)). Среди показателей гуморального иммунитета отмечено повышение ЦИК до 220 мкг/мл (норма 0–160 мкг/мл); снижение резервов фагоцитоза. Выявленные изменения свидетельствовали о наличии вторичного иммунодефицитного состояния, обусловленного основным заболеванием, а также хроническим течением микст-инфекции (цитомегало-вирусной, Эпштейн-Барра), что было подтверждено методом полимеразной цепной реакции.
Изменения костно-мышечной системы проявлялись отставанием в росте.
Рентгенологическое обследование костей в данную госпитализацию не проводилось, поскольку, согласно литературным данным [1], формирование метафизарного дизостоза и остеопороза костей наблюдается только у 22-37% детей. Планируется проведение данного обследования в процессе динамического наблюдения за ребёнком.
Девочка проконсультирована неврологом. Поставлен диагноз: Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с задержкой психоречевого и физического развития.
Учитывая наличие признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (неустойчивый характер стула, полифекалия стеаторея 1-го типа, амилорея; снижение содержания эластазы-1 в кале, нарушения липидного обмена организма в виде снижения уровня холестерина и алипопротеидов в сыворотке крови); дисфункции костного мозга, проявляющейся преимущественно в виде лейкопении, нейтропении, анемии лёгкой степени тяжести; задержку физического развития, отмеченную ещё с периода внутриутробного развития ребёнка; отставание психоречевого развития; частые инфекционные процессы в виде пневмонии, отита, обструктивного бронхита, острых респираторных вирусных инфекций, острой кишечной инфекции, ребёнку был поставлен диагноз: Синдром Швахмана.
В ходе комплексного обследования был отвергнут диагноз целиакии и параллельно исключен муковисцидоз.
При выписке из стационара рекомендовано: диета № 4 с повышенным содержанием белка, заместительная терапия ферментными препаратами (креон), обменная метаболическая терапия, витамины, препараты железа, пробиотики, лечение хронической вирусной инфекции противовирусными препаратами (виферон).
Литература
1. Детская гастроэнтерология (избранные главы). / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. М.: 2002. 592 с.
2. Римарчук Г.В., Полякова СИ. Редкие болезни поджелудочной железы у детей. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. № 5. С. 72-77.
3. Мухина Ю.Г. Энтеропатии у детей. Лекции по актуальным вопросам
педиатрии. /Под ред. В.Ф. Демина и СО. Ключникова. М.: РГМУ. 2000
