Многим родителям знакома проблема, когда ребенок, перенеся респираторную инфекцию и вернувшись в детский коллектив, через пару дней заболевает вновь. Это снижает качество жизни как самого маленького пациента, так и его родителей, вынужденных брать больничный. Какие лекарственные препараты, применяемые в терапевтической практике, помогают разорвать этот порочный круг?
Прежде чем рассмотреть основные группы ЛС, применяемые в комплексном лечении и профилактике рецидивов респираторных инфекций, для начала следует сказать несколько слов об особенностях детского иммунитета.
Становление иммунной системы ребенка – процесс весьма сложный. У маленьких детей наблюдается сочетание недостаточности одних факторов защиты и усиление других. Например, для данной группы пациентов характерна незрелая функция макрофагов, незавершенный фагозитоз, низкая бактерицидная активность и миграционная способность моноцитов. Кроме этого, у детей слабо развита система секреторных иммуноглобулинов (Ig) дыхательного и желудочно-кишечного тракта. Степень активности IgG достигает взрослого уровня только к 5 годам, а IgA - к 7-8.
В то же время, как уже было сказано, у детей усилены неспецифические факторы защиты – пропердин (белок класса глобулинов, являющийся важным компонентов неспецифического иммунитета), лизоцим. Специфически работает в детском организме и система комплемента - комплекса белков, которые в обычных условиях неактивны, однако участвуют в защитных реакциях при стимуляции системой антиген – антитело (классический путь активации, формирующий специфический иммунный ответ) или просто антигенами без участия антител (альтернативный путь, осуществляющий неспецифическую защиту). Второй путь активации комплемента у детей выше, чем первый.
В целом, система клеточного иммунитета у ребенка достаточно зрелая, а система гуморального иммунитета начинает созревать после рождения в ответ на поступление антигенов из внешней среды.
Экзогенные иммуномодуляторы
Основу медикаментозного лечения часто болеющих детей составляет применение иммунотропных препаратов (иммуномодуляторов) – ЛС, действие которых зависит от функционального состояния иммунной системы (повышение ее активности при пониженных функциях и наоборот).
Рациональное применение иммуномодуляторов в комплексной терапии часто болеющих детей позволяет решить несколько терапевтических задач:
- уменьшить частоту и длительность эпизодов заболеваемости ребенка;
- свести к минимуму использование антибиотиков;
- нормализовать состояние иммунитета после перенесенных инфекций;
- многократно снизить риск возникновения новых эпизодов инфекций.
По происхождению иммуномодуляторы можно разделить на 2 большие группы – экзогенные и эндогенные препараты.
В первом ряду в настоящее время широко представлены т.н. бактериальные иммуномодуляторы, в состав которых входят лиофилизированные (т.е. особым образом высушенные) лизаты бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции, или же фрагменты этих бактерий. При их применении происходит своего рода «прививка», т.е. в ответ на прием препарата организм ребенка вырабатывает специфические антитела к патогенным микроорганизмам. В то же время эти препараты стимулируют и неспецифические механизмы иммунной защиты.
Одним из наиболее известных бактериальных иммуномодуляторов является Рибомунил. Входящие в его состав рибосомально-протеогликановые фрагменты содержат антигены, идентичные антигенам бактерий (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae – четверка наиболее распространенных возбудителей респираторных инфекций). При попадании в организм рибосомы вызывают образование специфических антител к указанным возбудителям инфекций, в то время как мембранные протеогликаны повышают неспецифический иммунитет за счет стимуляции фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов, функции Т- и В-лимфоцитов, повышения продукции сывороточных и секреторных IgA (как уже отмечалось, их образование у маленьких детей снижено), интерлейкина-1, а также альфа-интерферона. Отметим, что благодаря рибосомально-протеогликановому составу лечебный и профилактический эффект Рибомунила несколько более приближен к механизмам естественной иммунорегуляции по сравнению с лизатами.
Рибомунил разрешен к применению с 6-месячного возраста. Препарата выпускается в форме таблеток и гранул для приготовления суспензии; последняя форма наиболее предпочтительна для детей раннего возраста.
С 6 месяцев назначается и другой пероральный бактериальный иммуномодулятор - Бронхо-мунал П (детская форма), который содержит лизаты 8 распространенных возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей — Str. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, St. aureus, Str. viridans, Str. pyogenes, Moraxella catarrhalis. Прием Бронхо-мунала П, наряду с выработкой антител к указанным микроорганизмам, вызывает стимуляцию лимфатических фолликулов в кишечнике, что приводит к активации системного неспецифического иммунитета и оперативному ответу иммунной системы при контакте с болезнетворными бактериями.
Единственным интраназальным представителем бактериальных иммуномодуляторов является назальный спрей ИРС 19, содержащий лизаты 18 бактерий. При впрыскивании спрея происходит стимуляция специфического и неспецифического местного иммунитета - увеличение содержания секреторного иммуноглобулина А, активация фагоцитоза и усиление секреции лизоцима. Данный препарат назначается детям начиная с 3-месячного возраста.
При применении описанных препаратов может наблюдаться временное повышение температуры тела ребенка. Об этом не лишне предупредить родителей при отпуске им из аптеки какого-либо из указанных бактериальных иммуномодуляторов.
Вторую подгруппу экзогенных иммуномодуляторов образуют растительные средства, представленные препаратами на основе вытяжки из эхинацеи пурпурной. Они стимулируют неспецифические защитные силы организма посредством повышения числа лейкоцитов (гранулоцитов) и повышения фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов. У детей в возрасте от 1 года эхинацея в комплексном лечении и профилактике инфекций применяется в жидких лекарственных формах (капли Иммунал, настойка Эхинацея Доктор Тайсс). Начиная с 4-летнего возраста возможно назначение эхинацеи и в форме таблеток (Иммунорм, Иммунал).
Эндогенные иммуномодуляторы
В данной группе иммуномодуляторов большой известностью пользуются препараты рекомбинантных интерферонов, к которым относятся такие ЛС, как Виферон, Кипферон, Гриппферон, а также индукторы интерферонов.
Виферон - препарат человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b, широко применяемый в педиатрии и неонаталогии. Виферон усиливает активность клеток человеческого организма, принимающих участие в неспецифическом иммунном ответе - T-киллеров, Т-хелперов, Т-лимфоцитов, фагоцитов, усиливает дифференцировку В-лимфоцитов. Кроме этого препарат обладает противовирусным эффектом, непосредственно ингибируя развитие вирусов на стадиях репликации и транскрипции. Наряду с интерфероном альфа-2b в состав Виферона входят витамины C и E ацетат, которые за счет мембраностабилизирующего и антиоксидантного действия многократно усиливает активность основного компонента.
Достоинством Виферона является удобная в педиатрической практике лекарственная форма - ректальные суппозитории (4 разные дозировки); она же обеспечивает постепенное высвобождение активного вещества и его стабильную концентрацию в крови. Препарат не имеет возрастных ограничений. Выбор дозы врачом зависит от возраста ребенка, степени слабости его иммунитета и тяжести инфекции.
Состав Кипферона, также выпускаемого в свечах и также не имеющего возрастных ограничений, представляет собой комбинацию интерферона альфа с иммуноглобулинами плазмы крови классов G, A, M. Как следствие, неспецифические иммунотропные эффекты интерферона в составе этого препарата дополнены специфическим антибактериальным действием антител. Лечебное действие Кипферона проявляется как во внутриклеточной, так и во внеклеточной среде организма за счет прямого действия на возбудителей заболевания и стимуляции механизмов местного и общего иммунитета. Повышенное содержание белка в свечах обеспечивает большую стабильность интерферона в присутствии агрессивных факторов, содержащихся в секрете слизистых оболочек, пораженных инфекцией.
В интраназальной форме для лечения и профилактики респираторных инфекций у часто болеющих детей применяется препарат Гриппферон, содержащий человеческий рекомбинантный интерферон, полученный генно-инженерным способом без использования человеческой крови. Наряду с собственно иммуномодулирующими свойствами, препарат обладает противомикробным, противовирусным и некоторым противовоспалительным действием. Препарат разрешен к применению с первого года жизни.
Циклоферон, в отличие от вышеназванных ЛС, принадлежит к группе индукторов интерферона, т.е. не компенсирует дефицит интерферонов в организме за счет его введения извне, а заставляет организм самостоятельно вырабатывать эти защитные белки. Препарат потенцирует образование и содержание в тканях и органах бета- и альфа-интерферонов, способствует активизации Т-хелперов и Т-киллеров. В комплексной терапии часто болеющих детей Циклоферон назначается пациентам старше 4 лет в форме таблеток.
Способностью индуцировать продукцию интерферонов и тем самым стимулировать T-клетки и фагоциты обладает и такой известный иммунотропный препарат, как Арбидол детский (дозировка 50 мг). Правда, основным вектором действия Арбидола является противовирусная активность, связанная с его способностью блокировать белок вирусной оболочки, вследствие чего вирус теряет способность закрепиться на поверхности клетки, не попадает внутрь. Не случайно, в настоящее время этот препарат официально перерегистрирован именно как «противовирусное средство», хотя прежде числился среди «иммуномодулирующих препаратов». Ранее препарат применялся у детей с 2 лет, однако в настоящее время назначается детям по достижении 3-летнего возраста.
Гомеопатические средства
Помимо классических ЛС на фармрынке также представлен ряд комплексных гомеопатических препаратов с иммуномодулирующими свойствами, успешно применяемых в педиатрии. Афлубин способствует повышению активности неспецифических факторов местного иммунитета. Доступен в трех лекарственных формах – капли, таблетки и спрей. Все формы можно применять с первых дней жизни.
Не имеет возрастных ограничений для лечения/профилактики респираторных инфекций и препарат Оциллококцинум, действующим веществом которого является экстракт животного происхождения (вытяжка из печени берберийской утки). У маленьких детей препарат применяется после предварительного растворения гранул в воде.
Анаферон детский, выпускаемый в форме растворимых таблеток, представляет собой сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к человеческому интерферону гамма, полученные по гомеопатической технологии. Препарат стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет. Анаферон детский обладает достоверно доказанной профилактической и лечебной эффективностью у часто болеющих детей в возрасте с 6 месяцев. При применении у маленьких детей таблетки препарата целесообразно предварительно развести в воде. Добавим, что преимуществом гомеопатических ЛС являются чрезвычайно благоприятные показатели переносимости.
Общеукрепляющие средства
Одним из основных факторов снижения сопротивляемости детского организма инфекциям является нарушение обменных, энергетических процессов в различных органах и тканях на фоне дефицита эссенциальных веществ. Как правило, этот дефицит проявляется общей слабостью ребенка, состоянием истощенности, что создает почву для новых рецидивов респираторных инфекций. В связи с этим в комплексных мероприятиях по укреплению иммунной системы детского организма используется ряд витаминных и витаминоподобных препаратов, обеспечивающих отладку различных сторон метаболизма.
Особое место в сегменте эссенциальных ЛС, восстанавливающих нарушенные на фоне иммунодефицитов процессы энергообмена, занимает «широкопрофильный» регулятор метаболизма лево-карнитин, входящий в состав препарата Элькар. Активное вещество этого препарата участвует в переносе через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, где этот энергосубстрат подвергается окислению с образованием АТФ (главного биологического аккумулятора энергии) ацетилкоэнзима А (еще одного макроэрга, являющегося важным регулятором углеводно-липидного обмена). Увеличение энергетических резервов в разных системах организма способствует нормализации иммунного статуса, повышает уровень адаптации часто болеющих детей к неблагоприятным внешним воздействиям. Отметим, что применение Элькара особенно целесообразно у недоношенных детей, детей с признаками гипотрофии, поскольку активная мобилизация жиров для процессов энергообразования, происходящая при приеме лево-карнитина, повышает усвоение белков и снижает истощение организма (анаболический эффект). Достижению этого эффекта дополнительно способствует улучшение аппетита, переваривания и всасывания пищи, отмечаемое при приеме препарата.
Выпускаемый в форме капель, Элькар практически не имеет побочных эффектов и противопоказаний и может применяться у детей всех возрастов, включая новорожденных с первого дня жизни.
Из прочих эссенциальных средств в рамках поддержки иммунитета достаточно широко используются препараты аскорбиновой кислоты. Хотя полный механизм действия витамина С в качестве иммуномодулятора еще не изучен (известны лишь отдельные грани этой активности, например, регуляция синтеза антител, комплемента, интерферона), его эффективность доказана многочисленными клиническими наблюдениями. Добавим, что помимо стимуляции иммунитета витаминно-минеральные препараты нормализуют обменные процессы организма и благоприятно влияют на функции внутренних органов.
Среди витаминно-минеральных комплексов для активации сопротивляемости организма у ослабленных и/или часто болеющих детей могут применяться препараты серии Витрум – Витрум Бэби, Витрум Кидс (оба – с 2 лет), Витрум Юниор (с 4 лет), Витрум Тинейджер (с 12 лет). Достоинствами этой серии ЛС являются: полный набор всех витаминов (небольшое исключение в этом плане составляет лишь Витрум Кидс - в нем нет витамина K, основная часть которого синтезируется в организме), широкий спектр микро- и макроэлементов, включающий все важнейшие «иммунологические» минералы (цинк, хром, селен, железо, йод, магний, кальций и др.), однократный режим приема в течение суток, удобная для ребенка форма выпуска (жевательные таблетки). Препараты детской линии Витрум рекомендованы к приему для профилактики простудных заболеваний, а также в период выздоровления после перенесенной болезни.
