Необходимость разработки эффективных и доступных методов профилактики и лечения обусловлена высоким уровнем заболеваемости детей ОРВИ и гриппом и серьезным экономическим ущербом. Добиться снижения заболеваемости ОРВИ и гриппом у детей можно только при планомерном соблюдении противоэпидемических и общеукрепляющих мероприятий, строгом следовании принципам здорового образа жизни, а также применении специфической и неспецифической иммунопрофилактики.
Активная специфическая иммунопрофилактика острых респираторных вирусных инфекций предполагает только прививки против гриппа. В современных эпидемиологических условиях недопустимо пренебрегать возможностью специфической иммунопрофилактики гриппа. Следует отметить, что прошедший эпидсезон характеризовался развитием пандемии, вызванной вирусом A(H1N1)v, который ранее не был диагностирован при гриппозной инфекции у людей и не выявлялся у свиней. Пандемический (2009) вирус гриппа - это реассортант вирусов гриппа свиней A(H1N1), циркулирующих на разных континентах и относящихся к разным генетическим линиям - американской и евразийской [5,6]. В качестве эталона пандемического (2009) вируса эксперты по гриппу ВОЗ выбрали штамм вируса А/California/07/2009(H1N1). В весенне-летние месяцы 2009 г. в России в основном регистрировали «завозные случаи» пандемического гриппа A(H1N1)v, но уже с сентября 2009 г. был отмечен период активного распространения вируса на территории страны с вовлечением всех возрастных групп, причем регистрируемый при этом уровень заболеваемости значительно превышал эпидемические пороги. В сентябре-октябре 2009 г. были выявлены очаги и вспышки заболеваний в детских и студенческих коллективах [1,2,7,8]. Широкое распространение пандемического (2009) вируса гриппа в организованных детских коллективах в прошедшем сезоне было подтверждено результатами ретроспективного серологического обследования 287 школьников одного из общеобразовательных учреждений г. Москвы, проведенного нами совместно с Е.И.Бурцевой и соавт. При этом было установлено, что у обследованных школьников подавляющее большинство острых респираторных вирусных инфекций, возникших в осенне-зимний период 2009--2010 гг., были обусловлены пандемическим вирусом гриппа, против которого дети не были вовремя вакцинированы.
Наиболее эффективным способом иммунопрофилактики гриппа является вакцинация
Наиболее эффективным способом иммунопрофилактики гриппа является вакцинация [3,4,9,10]. У привитых детей не только значительно снижается уровень заболеваемости, но и уменьшается частота осложнений и неблагоприятных исходов гриппозной инфекции. В Российской Федерации для активной специфической иммунизации детей против гриппа зарегистрированы и разрешены для использования живые и инактивированные (цельновирионные, расщепленные и субъединичные) вакцины [11]. Необходимо отметить, что все современные вакцины против сезонного гриппа являются комбинированными, т.к. содержат штаммы (или их антигены) всех 3 актуальных вирусов гриппа - А(Н1N1), A(H3N1) и В. Гриппозные вакцины также обладают значимой профилактической эффективностью и характеризуются высоким профилем безопасности при условии строгого соблюдения официальных рекомендаций по их применению [3,4,9--13].
В соответствии с рекомендациями ВОЗ все гриппозные вакцины ежегодно обновляются, что обусловлено быстрой антигенной изменчивостью вирусов гриппа. Например, на текущий эпидемический сезон вакцины содержат штаммы (или их антигены) вируса гриппа А/California/07/2009(H1N1), вируса гриппа А/Perth/16/09(Н3N2) и вируса гриппа В/Brisban/60/08 (WHO, 2010). Изменения в составе гриппозных вакцин по сравнению с предшествующим эпидемическим сезоном 2009--2010 гг. коснулись штаммов вируса гриппа А(H1N1) и вируса гриппа А(H3N2). При этом основным отличием гриппозных вакцин 2010--2011 гг. является включение в их состав вируса гриппа А/California/07/2009(H1N1), вызвавшего пандемию 2009 г.
Необходимость пересмотра тактики вакцинопрофилактики гриппа у детей в текущем сезоне обусловлена эпидемиологическими особенностями гриппозной инфекции в 2009--2010 гг. и использованием у некоторых детей сезонной и противопандемической прививки, а также включением в состав вакцин 2010--2011 гг. пандемического (2009) вируса А/California/07/2009(H1N1) (рис. 1). При этом выбор оптимальных схем иммунизации против гриппа в сезоне 2010--2011 гг. зависит от возраста детей и их вакцинального анамнеза. Если иммунизации подлежат дети в возрасте 9 лет и старше, то кратность введения вакцины не зависит от предшествующей гриппозной вакцинации (рис. 1), а иммунизацию рекомендовано проводить однократно [12,13].
Вопрос о кратности введения вакцины у детей в возрасте от 6 месяцев до 8 лет необходимо решать в зависимости от особенностей их прививочного анамнеза.
Вопрос о кратности введения вакцины у детей в возрасте от 6 месяцев до 8 лет необходимо решать в зависимости от особенностей их прививочного анамнеза (рис. 1). Если ребенок в 2009--2010 гг. не был иммунизирован против пандемического гриппа, то ему рекомендовано введение 2 доз вакцины против сезонного гриппа с интервалом в 4 недели. Если же ребенок ранее уже был привит против вируса гриппа А/California/07/2009(H1N1), то необходимо выяснить, проводилась ли в 2009--2010 гг. иммунизация против гриппа сезонного. При этом следует уточнить не только сам факт прививки против сезонного гриппа в 2009--2010 гг., но и кратность проведенной иммунизации (рис. 1).
Если ребенок был двукратно привит против сезонного гриппа 2009--2010 гг., то ему рекомендовано введение 1 дозы вакцины текущего эпидсезона. Если же в прошлом году иммунизация против сезонного гриппа была проведена с использованием только 1 дозы, то решение о количестве необходимых прививок в текущем сезоне принимается на основании результатов изучения предшествующего вакцинального анамнеза. При этом в тех случаях, когда ребенок ранее вообще не прививался против гриппа, рекомендовано провести двукратную иммунизацию против сезонного гриппа 2010--2011 гг. (рис. 1). Если же до 2009 г. ребенок уже получал прививки против гриппа, то иммунизацию против сезонного гриппа 2010--2011 гг. проводят однократно [12,13].
В настоящее время арсенал средств для специфической иммунопрофилактики ОРВИ пополнился паливизумабом (Синагисом) – препаратом, содержащим моноклональные антитела к F-белку RS-вируса. Паливизумаб (Синагис) рекомендован для пассивной иммунизации детей, у которых имеется высокий риск тяжелого течения респираторно-синцитиальной инфекции, в т.ч. недоношенных детей в возрасте до 6 месяцев, детей первых 2 лет жизни, которым требовалось лечение по поводу бронхолегочной дисплазии в течение последних 6 месяцев, а также детей в возрасте до 2 лет с тяжелыми врожденными пороками сердца. Режим дозирования препарата - 15 мг/кг массы тела на одно внутримышечное введение. Интервал введения - 1 месяц. Профилактический курс состоит из 5 ежемесячных инъекций на протяжении всего сезонного подъема респираторной заболеваемости [11].
Специфические иммунопрофилактические средства для предупреждения ОРВИ другой этиологии к настоящему времени не разработаны, поэтому широко используются различные иммуномодуляторы. При этом в детской практике разрешено применять такие средства неспецифической иммунопрофилактики, как интерфероны (Лейкоцитарный интерферон, Реаферон, Виферон, Гриппферон и др.), индукторы эндогенного интерферона (Анаферон, Арбидол, Амиксин, Циклоферон), бактериальные (Рибомунил, Ирс-19, Имудон, Бронхо-мунал и др.) и синтетические (Полиоксидоний и др.) иммуномодуляторы [3,9,14,15]. В последнее время особое внимание уделяется иммуномодуляторам растительного происхождения для лечения и профилактики вирусных инфекций, в т.ч. и у часто болеющих детей. Одним из неспецифических иммуномодуляторов является Тонзилгон Н («Бионорика»). Тонзилгон Н стимулирует выработку эндогенного ?-интерферона (Смирнова Г.И., ММА им. И.М.Сеченова, 2001), что опосредованно влияет на воспалительный ответ и увеличивает порог восприимчивости к вирусным и бактериальным инфекциям. Проведенные исследования в группе школьников показали уменьшение заболеваемости ОРВИ, снижение количества пропущенных дней по болезни, ускорение выздоровления у заболевших детей (Гаращенко Т.Н., Ильенко Л.И., Гаращенко М.В., 2005). Выбор конкретного препарата зависит от возраста ребенка и его индивидуальных особенностей. При назначении иммуномодуляторов необходимо строго придерживаться официально рекомендованных режимов дозирования и возрастных ограничений. Максимальный эффект иммунопрофилактических мероприятий по предупреждению у детей ОРВИ достигается при сочетанном использовании вакцинации и иммуномодуляторов [3].
Лечение детей с ОРВИ включает режим, диету, этиотропную и симптоматическую терапию
Лечение детей с ОРВИ включает режим, диету, этиотропную и симптоматическую терапию. Для этиотропного лечения ОРВИ детям назначают специфические и неспецифические противовирусные лекарственные средства [3,4,10,16], причем возможности специфической этиотропной терапии ОРВИ ограничены и представлены только препаратами противогриппозного действия. К неспецифическим противовирусным лекарственным средствам относятся интерфероны и их индукторы.
Римантадин и его производные (осельтамивир и занамивир) обладают специфическим противогриппозным действием [11]. Производные римантадина ингибируют раннюю стадию специфической репродукции вируса гриппа, нарушают процессы передачи вирусного генетического материала в цитоплазму клетки, а также угнетают выход вирусных частиц из клетки. Однако применение препаратов римантандина ограничено формами гриппозной инфекции, которые вызваны вирусом гриппа типа А. Особое внимание следует обратить на возрастные ограничения – римантадин в виде суспензии с альгинатом можно использовать с 12-месячного возраста, а в форме таблеток – только у детей старше 7 лет. Препарат назначают внутрь после еды. Для детей в возрасте от 1 до 7 лет суточная доза не должна превышать 5 мг/кг, для детей 7--10 лет – 100 мг/сут, для детей старше 7 лет - 150 мг/сут. Суточную дозу распределяют на 2--3 приема [11].
Осельтамивир и занамивир являются специфическими противогриппозными препаратами, избирательно ингибирующими нейраминидазу вирусов гриппа типа А и В [1,8]. Нейраминидаза вируса гриппа активно участвует в процессах вирусной репликации, а также в высвобождении дочерних вирионов из инфицированных клеток. Данные препараты, ингибируя нейраминидазу, нарушают репликацию вирусов гриппа, препятствуют выходу вирионов из инфицированной клетки и предотвращают дальнейшее распространение инфекции в организме. Осельтамивир (Тамифлю) назначают внутрь независимо от приема пищи. Детям первого года жизни препарат назначают: до 3 месяцев - 12 мг 2 раза в сутки, 3--5 месяцев - 20 мг 2 раза в сутки, 6--12 месяцев - 25 мг 2 раза в сутки. Детям старше 1 года в зависимости от массы тела: ?15кг – 30 мг 2 раза в сутки, >15–23 кг – 45 мг 2 раза в сутки, >23–40 кг – 60 мг 2 раза в сутки, >40 кг – 75 мг 2 раза в сутки. Детям старше 12 лет – по 75 мг 2 раза в сутки. Курс лечения – 5 дней. Занамивир (Реленза) разрешен к применению у детей старше 7-летнего возраста и вводится по 10 мг 2 раза в сутки в виде назальных ингаляций [11].
Неспецифическую противовирусную терапию ОРВИ проводят препаратами интерферона и его индукторами [3,4,16--18]. Интерферон активирует синтез специфических внутриклеточных ферментов, ингибирующих процессы вирусной репликации. Активируя цитотоксические Т-лимфоциты и натуральные киллеры, интерфероны стимулируют лизис клеток, инфицированных вирусами. Среди препаратов интерферона особое место занимают природные интерфероны (Интерферон человеческий лейкоцитарный) и рекомбинантные (Реаферон, Виферон, Гриппферон и др.). К индукторам интерферона относят лекарственные препараты, повышающие способность клеток организма к синтезу эндогенного интерферона, а к химиотерапевтическим индукторам эндогенного интерферона - Амиксин, Арбидол, Циклоферон, Анаферон. Выбор конкретных препаратов интерферона и индукторов эндогенного интерферона для лечения ОРВИ у детей зависит от возраста ребенка, комплаентности и индивидуальной переносимости. Максимальный терапевтический эффект противовирусных препаратов возможен лишь при их своевременном назначении - с первых часов заболевания.
Симптоматическая терапия при ОРВИ должна быть направлена на уменьшение клинических проявлений заболевания (лихорадки, насморка и кашля), не только нарушающих самочувствие ребенка, но и приводящих к развитию осложнений [3,4,16]. В связи с тем, что лихорадка является защитно-приспособительной реакцией организма, активирующей иммунитет, при хорошем самочувствии у детей, не имеющих факторов риска, повышение температуры в пределах 38,5?С не требует применения антипиретиков. При этом можно ограничиться физическими методами охлаждения. Детей первых 2 месяцев жизни, пациентов с тяжелыми заболеваниями органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями, а также с фебрильными судорогами в анамнезе, рассматривают как группу риска по развитию осложнений на фоне лихорадки, что и определяет необходимость применения жаропонижающих средств даже при невысоком (до 38,0?С) уровне гипертермии. Препаратами выбора при этом являются парацетамол и ибупрофен. Применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных при ОРВИ недопустимо в связи с высоким риском развития синдрома Рейе. У детей раннего возраста парацетамол применяют в дозе 10--15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен – 5--10 мг/кг массы тела на прием. Повторное применение препаратов возможно не ранее, чем через 4--6 часов.
У детей раннего возраста парацетамол применяют в дозе 10--15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен – 5--10 мг/кг массы тела на прием
Одним из наиболее частых клинических проявлений ОРВИ является насморк [3,16,19]. Из-за вирусного воспаления слизистой носа, приводящего к развитию отека, уменьшается просвет носовых ходов, затрудняется носовое дыхание, нарушается адекватный дренаж параназальных синусов и аэрация среднего уха. Для купирования насморка у детей до 12-летнего возраста используются местные сосудосуживающие препараты (топические деконгестанты), среди которых выделяют производные имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, нафазолин) и бензолметанола (фенилэфрин). При выборе деконгестанта необходимо учитывать возраст ребенка, а также характеристики конкретного препарата (форму выпуска, продолжительность терапевтического эффекта, степень цилиотоксичности и др.). Нарушение рекомендованных режимов дозирования может привести к развитию нежелательных эффектов, как местных (медикаментозному риниту, атрофии слизистой носа), так и системных (тахикардии, сердечной аритмии, изменению АД, беспокойству, нарушению сна, а в крайне тяжелых случаях - гипотермии и угнетению ЦНС вплоть до комы). Терапия сосудосуживающими препаратами не должна превышать 3--5 дней [3,16,19]. При развитии выраженного воспаления слизистой носа и риска развития осложнений в виде синусита можно рекомендовать своевременное назначение Синупрета – комбинированного противовоспалительного и секретолитического препарата растительного происхождения [11]. Препарат содержит действующие вещества, полученные из корня горечавки, цветков первоцвета, травы щавеля, цветков бузины и травы вербены. Синупрет способствует удалению экссудата из придаточных пазух носа и уменьшает отек слизистой оболочки. При этом рекомендуется придерживаться следующего режима дозирования препарата: для детей 2--6 лет — по 15 капель 3 раза в сутки; для детей школьного возраста — по 25 капель или по 1 драже 3 раза в сутки [11].
Лекарственные средства от кашля при лечении ОРВИ у детей необходимо подбирать на основе детального анализа клинических особенностей (частота, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер и т.д.) [3,16]. При этом для лечения кашля с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано назначение одного из муколитиков (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин и аналоги). Если кашель редкий, а скудная мокрота не очень вязкая, можно назначить отхаркивающие препараты (производные гвайфенезина, различные фитопрепараты). Одним из растительных лекарственных препаратов, обладающих секретолитическим, бронхоспазмолитическим, противовоспалительным и противовирусным действием, является препарат Бронхипрет, который может применяться как у взрослых, так и у детей с 3 месяцев. Клинические исследования, проведенные с использованием Бронхипрета (Marzian О., 2007), показали его высокую эффективность и хорошую переносимость: так, использование у детей и подростков в течение 4 дней привело к улучшению у 86% респондентов с острым бронхитом различной степени тяжести, в то время как 96,5% врачей и 91,6% указали на его хорошую переносимость. Преимуществом назначения Бронхипрета также является его высокий профиль безопасности (Ernst E. et al., 1997).
При этом у детей раннего возраста отхаркивающие препараты нужно применять с большой осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Назначение противокашлевых препаратов при ОРВИ может быть оправдано в случае, если отмечается сухой, навязчивый, частый кашель. Целесообразно подчеркнуть, что предпочтение должно отдаваться ненаркотическим противокашлевым препаратам (бутамират, глауцин декстрометорфан и др.), которые обладают выраженным эффектом, не уступающим кодеин-содержащим препаратам, но при этом не оказывают угнетающего влияния на дыхательный центр и не вызывают привыкания. Для эффективного купирования кашля можно также использовать фенспирид [11].
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что для предупреждения ОРВИ и гриппа у детей необходима планомерная работа, направленная не только на выполнение противоэпидемических и общеукрепляющих мероприятий, но и на своевременное применение методов иммунопрофилактики. В случае развития у детей ОРВИ необходимо рационально использовать современные лекарственные средства, позволяющие быстро купировать основные симптомы заболевания и существенно снижающие риск развития осложнений. Строгое соблюдение официальных рекомендаций по выбору лекарственных средств и режиму их дозирования позволяет добиться терапевтической эффективности и высокого профиля безопасности.
Литература
1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь - декабрь 2009 г. Информационный бюллетень Роспотребнадзора. - интернет-версия (http://www.rospotrebnadzor.ru/epidemiologic_situation/17135/).
2. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 г. Государственный доклад. – М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. - 456 с.
3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/Научно-практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. – 700 с.
5. New influenza A(H1N1) virus infections: global surveillance summary, May 2009. Weekly Epidemiological Record (WER), 2009, №20, 84, p173--179.
6. CDC update: Influenza Activity – United States, August 30, 2009 – March 27, 2010, and Composition of the 2010-11 Influenza Vaccine, MMWR, 2010, April 16, v. 59 №14, p.423—430.
7. Динамика развития пандемии гриппа в Российской Федерации. Постановление Президиума РАМН №45, от 17 марта 2010 г. Москва. РАМН 2010, 5 с.
8. Львов Д.К., Бурцева Е.И., Щелканов М.Ю. и др. «Распространение нового пандемического вируса гриппа A(H1N1)v в России». Вопр. вирусол.- 2010-№3, -с. 4--9.
9. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. (ред.). Иммунопрофилактика (справочник). М., 2009. – 192 с.
10. Red Book: 2008. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2008.
11. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗиСР РФ (интернет-версия www/drugreg.ru, обновление 14.10. 2010).
12. Prevention and Control of Influenza with Vaccine. Recommendations of the Advisory Committee of Immunization Practices. MMWR, August, 6, 2010; 59 (№ RR8).
13. Policy Statement - Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children 2010--2011. American Academy of Pediatrics, August, 30, 2010.
14. Заплатников А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей. Лечащий врач, 2006; 9: 50--56.
15. Заплатников А.Л. Часто болеющие дети: современные возможности иммунопрофилактики и иммунотерапии острых респираторных инфекций. Вопросы практической педиатрии– 2010. – Т.5. - №1. – С. 76--80.
16. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. М.: Медпрактика, 2004.
17. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы. - М., ГЭОТАР–Медиа. -- 2005, 368с.
18. Образцова Е.В. Препараты интерферона и его индукторов в лечении гриппа и острых респираторных инфекций у детей: Автореф. дисс. … канд. мед. наук.-СПб.-2007. – 24 с.
19. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: Национальное руководство/под ред. М.Р.Богомильского, В.Р.Чистяковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 736 с.
