У детей шире круг мишеней. Если у взрослого это – клетки, ткани и их функции, то у ребенка - все то же самое, но в гораздо большей степени, поскольку интенсивные процессы развития являются самыми сенситивными и ранимыми. Но их повреждения (или «альтерации онтогенеза») могут быть выявлены только через отдаленные сроки, в любые более поздние периоды жизни. Всем известно, что в окружении ребенка с первых минут его жизни, а точнее задолго до рождения, первостепенное значение отводится энергетическому обеспечению – питанию.
Еще древние мудрецы знали: питание – это один из важнейших факторов, определяющих здоровье, рост и развитие детей. По традициям восточной философии врачеватель и повар всегда были в одном лице. Для западной цивилизации создание продовольственной базы во все времена было залогом выживания людей, основой процветания любого государства.
В XIX веке известный детский доктор Алексей Матвеевич Филомафитский (1807-1849) писал: «Только от строгого соблюдения диетических правил в возрасте младенческом мы вправе ожидать в человеке здоровье в возрастах последующих». Однако долгое время рациональное питание детей рассматривалось преимущественно с позиций его влияния на физические развитие ребенка и развитие его моторных функций.
Сегодня вопросами здорового питания занимаются специалисты десятков научных направлений – диетологи, биохимики, генетики, микробиологи, технологи и др. Фундаментальной базой этих исследований являются экология, физиология, биохимия роста и развития, физиология и генетика питания, нутригеномика, нутрипротеомика, нутриметаболомика, токсиногеномика, общность пространства нутригеномики и токсиногеномики. Как видно их приведенного перечня появились совершенно новые науки - нутригеномика, нутрипротеомика, нутриметаболомика. Происхождение этих терминов («нутри» – питание, «геномика» – определение структуры и функции ДНК, «протеомика» – определение белкового состава, «метаболомика» – определение вторичных метаболитов) свидетельствует о том, что превращения отдельных составляющих пищи рассматриваются уже на генном уровне. В этой связи в последние годы значительно расширились научные представления о значимости питания новорожденного и младенца для роста и развития человека в детстве и во взрослой жизни. «...Неадекватное питание на ранних этапах развития приводит к перманентным нарушениям роста и развития ребёнка и определяет состояние здоровья взрослого человека…» (E. Widdowson, R. Mc.Cance). Питание в детском возрасте в настоящее время рассматривается не только с позиций влияния на физическое развитие ребенка, но и как значимый фактор для его когнитивных функций, становления метаболических процессов, формирования психомоторного развития, а также в целом как питание для будущего. Характер и качество питания в детстве стали рассматриваться как концепция долговременной защиты здоровья человека на долгие годы. Появились убедительные доказательства того, что оптимальное питание в период внутриутробного и раннего постнатального развития не только обеспечивает адекватное развитие и иммунитет ребенка, но и снижает риск развития ряда хронических заболеваний у взрослого человека, влияет на репродуктивную функцию.
При этом пока трудно выделить какие-то критические периоды влияния питания младенца на постнатальное развитие. Для обеспечения адекватного питания ребенка важен каждый год, каждый месяц, каждый день, причем с внутриутробного периода. Известный нутрициолог A. Lucas рассматривает программирование питанием как метаболический импритинг. В данном аспекте особую значимость автор придает периоду внутриутробного и раннего постнатального развития, рассматривая их в качестве критического окна для импритинга.
Механизмы влияния нарушения внутриутробного питания плода на состояние здоровья взрослого человека разнообразны. На здоровье ребенка по мере его роста и развития сказываются последствия как недостаточного, так и избыточного питания во внутриутробном периоде и в раннем детстве. Сегодня уже не подвергается сомнению, что оптимальное питание в период внутриутробного и постнатального развития не только обеспечивает адекватное развитие ребенка, но и снижает риск развития ряда хронических заболеваний у взрослого человека.
В настоящее время с позиций научных данных сформулированы основные принципы диетологии развития или диетологии онтогенеза: 1. Ориентация питания на физиологическое состояние и возрастные особенности организма (потребности, возможности, адекватность подачи). 2. Энергетическая адекватность относительно затрат, потерь объема и скорости пластических процессов. 3. Мультикомпонентная сбалансированность и адекватность обеспечения нутриентами для восполнения потерь объема и скорости пластических процессов, обеспечения депонирования. 4. Инфантилизация метаболизма и потребностей при нарушениях питания и заболеваниях. 5. Приоритетность предобеспечения.
Во все времена было аксиомой, что рациональное вскармливание ребенка раннего возраста тесно связано со здоровьем матери, ее питанием и лактацией. Рацион младенца первого года жизни условно делится на две части: * «молочная» часть, которую в идеале составляет грудное молоко матери, а при его отсутствии - адаптированные молочные смеси промышленного выпуска; * «немолочная» часть, состоящая из различных видов продуктов прикорма.
Основой рационального питания ребенка первого года жизни является правильное соотношение указанных компонентов рациона и своевременное его изменение в соответствие с меняющимися физиологическими потребностями младенца. В таблице приведена современная терминология по вопросам вскармливания детей первого года жизни.
Необходимо подчеркнуть, что оптимальным видом питания ребенка первого года жизни является вскармливание материнским молоком. Вскармливание грудью во все времена являлось универсальным природным фактором, который обеспечивал ребенку выживание и здоровье. Процесс кормления новорожденных и младенцев раннего возраста грудью матери является общим для всех культур во все времена. Грудное вскармливание является одним из основных явлений жизни, предусмотренных природой. Это явление глубоко укреплено в подсознании человека и оказывает позитивное влияние на здоровье, состояние иммунитета и последующей реактивности ребенка, на формирование его личности и интеллектуальный потенциал.
Грудное вскармливание в периоде новорожденности и в младенческом возрасте обеспечивает: * снижение общей заболеваемости и смертности, частоты ряда острых и хронических инфекционных и аллергических болезней, профилактику неонатальной гипотермии (переохлаждения), гипогликемии (снижения уровня сахара в крови) и желтухи; * профилактику недоедания и дефицита витамина А; * улучшение неврологического развития у недоношенных и доношенных новорожденных; * снижение частоты кровотечений после родов, риска рака молочной железы и яичников у матерей. Сегодня очевидно, что здоровье ребенка определяется не только физическим развитием, но степенью интеллектуального и функционального развития, состояния экскреторных процессов, способности защититься от инфекции.
Глубокий анализ результатов различных видов вскармливания младенцев убедительно показал, что грудное молоко, которое самой природой предназначено для удовлетворения потребностей детей в питании, является единственно надежным универсальным источником пищи. В целях более успешной реализации провозглашенных ВОЗ и Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) принципов поддержки грудного вскармливания в 1991 г. была принята программа «Больница, доброжелательная к ребенку», которая преследовала основные цели: * Информировать матерей о преимуществах грудного вскармливания. * Всемерно содействовать раннему началу грудного вскармливания. * Активно пропагандировать исключительно грудное вскармливание в первые 4 - 6 месяцев жизни. * Не допускать рекламирования искусственных молочных смесей и бесплатного обеспечения ими матерей с грудными детьми.
В программе ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» провозглашены 10 принципов, которые необходимо осуществить в родильных домах и детских стационарах для успешного грудного вскармливания младенцев: 1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и регулярно доводить ее до сведения медико-санитарного персонала. 2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики. 3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания. 4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. 5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей. 6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний. 7. Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного - разрешать им находиться вместе в одной палате. 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию. 9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих. 10.Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из роддома.
Мотивации грудного вскармливания: * Грудное молоко имеет оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов. * Грудное молоко является лучшей защитой от инфекции, ибо оно практически стерильно и содержит более 20 видов биологически активных веществ, которые защищают младенцев от инфекций. * Грудное молоко содержит комплекс бифидогенных факторов, оказывающих благоприятное воздействие на микрофлору кишечника. * Грудное молоко является естественным антиаллергеном. * Грудное вскармливание имеет психологические аспекты - контакт матери и ребенка «кожа к коже», кормление грудью формируют диаду «мать – дитя». * При грудном вскармливании потребности ребенка в питании хорошо регулируются его аппетитом.
Преимущества грудного молока - оно «гигиенически упаковано», всегда при матери, достаточно стерильное, теплое, дешевое для семейного бюджета.
Таким образом, молоко матери - это источник не только всех необходимых ребенку пищевых ингредиентов, но и большого количества защитных факторов (гормоны, иммуноглобулины, таурин, полинуклеотиды, факторы роста, бифидогенные факторы), оказывающих влияние на резистентность и интеллектуальный потенциал ребенка. Согласно рекомендациям ВОЗ грудное вскармливание следует начинать еще в родильном зале в первые 20-30 мин. после рождения ребенка. После этого ребенок не должен разлучаться с матерью, он должен круглосуточно находиться в одном помещении с мамой (а еще лучше с мамой и с папой) как в родильном доме, так и в домашней обстановке.
Частота кормления новорожденного определяется не режимом дня и режимом кормления, а желанием ребенка - его следует кормить по требованию младенца, прикладывать к груди следует столько раз - сколько он хочет. Увеличение частоты кормлений стимулирует лактацию. Ночные кормления не следует ограничивать: они даже более важны для увеличения количества грудного молока, чем дневные.
Продолжительность каждого кормления также определяется самим ребенком. Он должен находиться у груди матери так долго, сколько захочет. Кроме материнского молока ребенок не нуждается ни в каких продуктах и в питье, по крайней мере, до 4-6 месяцев жизни. Не рекомендуется давать детям никаких видов сосок - это мешает правильно сосать грудь матери, является фактором риска кишечной инфекции. «Ни с чем нельзя сравнить узы, соединяющие кормящую мать с ребенком. Это одно из самых совершенных и необыкновенных отношений из всех возможных - одновременно мирное, сладостное, неотложное, доверительное, плотское, трудное, но так часто полное чуда…» (Д. Прессер). Мы ратуем за грудное вскармливание младенцев, но при этом необходимо помнить, что питание кормящей матери должно соответствовать потребностям женщины в этом периоде.
На сегодня совершенно очевидно и бесспорно, что грудное молоко - это самое совершенное питание для младенца, что грудное вскармливание изначально способствует здоровью и гармоничному развитию новорожденных и детей раннего возраста. Грудное кормление решит многие проблемы, которые впоследствии могут потребовать дополнительных усилий и трату средств и времени специалистов. Многие проблемы периода новорожденности можно избежать или уменьшить их тяжесть, если кормить младенца грудью, следуя принципам поддержки грудного вскармливания.
Несмотря на многочисленные и несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребенка возникает необходимость расширения пищевого рациона путем введения прикорма. К перечню блюд прикорма при естественном вскармливании детей относятся соки, фруктовые и овощные пюре, каши, творог, мясной фарш, творог, желток яйца, молоко кисломолочные продукты.
Постепенное расширение рациона ребенка продуктами и блюдами прикорма обусловлено следующими позициями:
- необходимостью восполнения в организме ребенка дефицита энергии и ряда ингредиентов пищи (белков, железа, цинка), поступление которых с женским молоком на определенном этапе развития и роста младенца (5-6 мес.) становится недостаточным;
- целесообразностью расширения пищевых веществ за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка и жира, углеводов, жирных кислот, растительных масел, макро- и микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста ребенка;
- необходимостью включения в рацион более плотной, чем молочная, пищи для развития пищеварительной системы и жевательного аппарата, стимуляции работы кишечника.
Детям, находящимся на грудном вскармливании, первым продуктом прикорма в нашей стране чаще всего являются фруктовые соки. Хотя в последних рекомендациях нутрициологи предлагают начинать прикорм продуктами с высокой энергетической плотностью (каши). Не ранее 3-х, лучше с 4-х месяцев жизни ребенку можно вводить яблочный сок. После привыкания к нему можно вводить грушевый, абрикосовый, сливовый, персиковый, вишневый, малиновый, черносмородиновый соки и их нектары, напитки. Клубничный, апельсиновый, мандариновый соки и соки тропических фруктов не рекомендуется давать детям ранее 6-7 месяцев в связи с их высокой аллергенностью.
Фруктовые пюре следует рекомендовать детям через 2-3 недели после назначения соков, используя тот же ассортимент фруктов и ту же последовательность их введения.
Более густую пищу - собственно прикорм можно вводить ребенку с 4,5-5,5 месяцев. В качестве первого прикорма предпочтительно дать ребенку овощное пюре, а через 3-4 недели - прикорм на зерновой основе (молочную кашу). Однако, в случаях, когда у ребенка неустойчивый стул, ребенок недостаточно прибывает в массе тела - целесообразнее начинать введение прикорма с каши. Выбор между кашами и овощными пюре для первого прикорма определяется врачом с учетом индивидуальных особенностей и здоровья ребенка.
Введение овощного прикорма рекомендуется начинать с одного вида овощей (картофель, кабачки), постепенно расширяя ассортимент введением в рацион цветной капусты, моркови, позднее - томатов, зеленого горошка.
В качестве первого прикорма кашами необходимо использовать безглютеновые каши - рисовую, гречневую, кукурузную, ибо глютенсодержащие злаки могут индуцировать у детей глютеновые энтеропатии. Творог как дополнительный источник белка назначается здоровым детям в 5-6 месяцев жизни. Желток рекомендуется водить с 7 месяцев. Более раннее введение может привести к аллергическим реакциям. Мясо в виде мясного пюре рекомендуется давать ребенку с 5-7 месяцев, затем пюре заменяется фрикадельками (8-9 месяцев) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни).
С целью максимального продления грудного вскармливания прикорм необходимо давать ребенку после сосания груди. Если количество грудного молока на фоне дачи прикорма снижается, то возникает необходимость восполнить молочную часть рациона ребенка молочными смесями. Необходимо отметить, что молочная часть рациона ребенка после 6 месяцев не должна быть меньше 500 мл в сутки. Цельное коровье молоко не следует давать детям в возрасте до 1,5 лет.
Отдельного обсуждения требуют современные концепции, по поводу которых в последние годы ведется активная дискуссия детских нутрициологов. Это касается концепции функционального питания, содержащего специфические физиологические компоненты - пробиотики, пребиотики, полиненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды, витамины и микроэлементы.
Бактериальное заселение кишечника ребенка в течение первого года жизни представлена на рисунке. «Жизнь невозможна без бактерий» (L. Paster). Собственная микрофлора и бактериальное заселение кишечника имеют много преимуществ: микрофлора вырабатывает короткоцепочечные жирные кислоты, снижает Рh, способствует развитию иммунитета, способствует созреванию кишечника, синтезирует питательные вещества, ферментирует непереваренную пищу, продуцирует витамины К, В.
Пробиотики, пребиотики, иммунонутриенты (железо, цинк, витамин А, селен, витамин Е, аскорбиновая кислота), которые содержатся в грудном молоке и вводятся в состав молочных смесей, корригируют микробиоценоз кишечника, стимулируют синтез аминокислот и витаминов, индуцируют синтез иммуноглобулинов и эндогенного интерферона.
Пребиотики грудного молока оказывают бифидогенный эффект, снижают Рh и этим ограничивают рост патогенной флоры, обеспечивают мягкий и более частый стул, оказывают иммуномоделирующий и противоаллергенный эффекты. К «иммунонутриентам» относят железо, цинк, витамин А, селен, витамин Е, аскорбиновую кислоту.
Питательными веществами, необходимыми для развития головного мозга ребенка, являются омега-3, омега-6 жирные кислоты, железо, таурин, холин, нуклеотиды, фосфолипиды, лютеин. Нуклеотиды являются строительным материалом для синтеза в организме ребенка собственных ДНК и РНК. Нуклеотиды обеспечивают клеточный (киллеры) и гуморальный (ответная реакция на вакцинацию) иммунитет, выработку цитокинов. Доказано, что нуклеотиды влияют на созревание кишечного эпителия, синтез собственных бифидо- и лактобактерий в кишечнике.
В познавательном и психомоторном развитии ребенка важная роль отводится, длинноцепочечным полиненасыщенным жирным кислотам (ДЦ ПНЖК). Это в первую очередь омега-3 и омега-6 и жирные кислоты, из которых образуются докозогексаеновая (ДГК) и арахидоновая (АК) кислоты. По данным ряда исследователей, ДЦ ПНЖК оказывают позитивное влияние на мыслительную способность, остроту зрения и слуха, рефлекторную и тактильную чувствительность ребенка. Они имеют значение в становлении у младенца тонкой моторики, мимики, тактильной чувствительности. ДГК и АК теперь на слуху не только у врачей, но и у начитанных родителей. Бытует мнение, что чем выше их содержание, тем лучше результат. В США родители требуют, чтобы ДГК и АК вводили в состав всех продуктов детского питания.
В то же время существуют противоречивые данные по этому вопросу. В Австралии были проведены серьезные исследования по значимости ДЦ ПНЖК в целом и, в частности, докозогексаеновой (ДГК) и арахидоновой кислот (АК) на мозг (психо-моторное развитие и интеллектуальный потенциал) ребенка и установлено, что их содержание никак не влияло на развитие и функции мозга!!! (цит. Pedro Gutieres, 2010). Высокие уровни ДГК и АК в составе рациона младенцев не гарантировали клинический результат по когнитивным функциям (шкалы Бэйли, Мак-Артура, Фейган), навыкам общения, по остроте зрения, словарному запасу, по уровню эритроцитов и гемоглобина.
Таким образом, ДГК и АК никак не влияли на мозг растущего ребенка. Поэтому на сегодня нет единых рекомендаций по соотношению ДГК и АК в молочных смесях, нет также рекомендаций и по содержанию в них про- и пребиотиков. Что касается их содержания в молочных смесях, многочисленные производители заменителей грудного молока пока ведут дискуссии. Таким образом, вопросы вскармливания детей с периода новорожденности всегда были предметом активного обсуждения и исследований. Они продолжаются и сегодня как в плане научных дискуссий, так и в подготовке методических материалов для практических врачей. На сегодня в организации питания младенцев целесообразно придерживаться рекомендаций, изложенных в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», разработанной Союзом педиатров России, НЦЗД и НИИ питания РАМН и утвержденной на XVI Съезде педиатров России (февраль, 2009).
