Симптомы перфорации барабанной перепонки

Содержание

1. Клиническая анатомия среднего уха
2. Перфорация барабанной перепонки вследствие травмы среднего уха
3. Перфорация барабанной перепонки у детей с острым средним отитом
4. Перфорация барабанной перепонки при баротравме уха
5. Перфорация барабанной перепонки инородным телом слухового прохода
6. Список литературы

Нарушение целостности барабанной перепонки – различные варианты её перфорации – может происходить при остром среднем отите, тупой или проникающей травме уха (с инородным телом или без), а также при баротравме. Клинические проявления при этом в целом сходные, однако тактика ведения может различаться в зависимости от конкретных обстоятельств заболевания или травмы.

Клиническая анатомия среднего уха

Среднее ухо представляет собой заполненную воздухом полость между наружным слуховым проходом и внутренним ухом. Цепочка косточек и лицевой нерв пересекают полость среднего уха. Границы полости среднего уха следующие:

• Барабанная перепонка, трехслойная мембрана, латерально
• Слуховая капсула, содержащая улитку и преддверие, медиально
• Костная стенка покрышки под средней черепной ямкой, сверху
• Костная стенка яремной вены, окружающая луковицу внутренней яремной вены, снизу
• Стенка сонной артерии, содержащая евстахиеву трубу и мышцу, напрягающую барабанную перепонку, спереди
• Вход в полость сосцевидного отростка, называемый aditus ad antrum, сзади 

Задняя часть полости среднего уха ведет в соседнее воздушное пространство, называемое сосцевидной полостью. Костная крыша этих областей отделяет их от средней черепной ямки, выстланной твердой мозговой оболочкой; костная задняя часть сосцевидной полости содержит сигмовидный синус в задней черепной ямке. Переломы височной кости в эти промежутки могут привести к любому из следующего:

Спинномозговая жидкость, выпот в среднем ухе, оторея или ринорея.

• Гемотимпанум
• Аневризма сонной артерии или псевдоаневризма
• Менингит через несколько дней или лет после травмы

Полость среднего уха выстлана васкуляризированной слизистой оболочкой. Давление в полости среднего уха уравновешивается давлением окружающей среды за счет действия мышцы, поднимающей нёбную занавеску, и мышцы ротоглотки, расположенной у устья евстахиевой трубы. Она поддерживается хрящом и выстлана слизистой оболочкой на пути из среднего уха в носоглотку.

Перфорация барабанной перепонки вследствие травмы среднего уха

Повреждение среднего уха или смежных структур внутреннего уха, или и то, и другое происходит у трети пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и более чем у половины пациентов с переломами основания черепа височной кости. Эти повреждения включают гемотимпанум, потерю слуха, фистулу спинномозговой жидкости, повреждение слуховой капсулы и травматический перилимфатический свищ.

Повреждение слуховой капсулы в четыре-пять раз более вероятно, если перелом височной кости происходит с параличом лицевого нерва, отореей спинномозговой жидкости или тем и другим.

Повреждение среднего уха также может произойти после прямой тупой травмы наружного слухового прохода, падение на ухо во время катания на водных или обычных лыжах, столкновение с автомобилем, спортивная травма (например, борьба) или проникающие травмы (например, ватная палочка, ранение спичкой, огнестрельное ранение, искра сварки или пайки).

Клинические проявления перфорации барабанной перепонки при травме могут включать в себя следующие симптомы:

• Боль в ушах
• Потеря слуха
• Тошнота и рвота
• Слабость мышц лица
• Головокружение
• Впервые появившаяся оторея (гнойная, кровянистая, прозрачная или липкая) или прозрачная, особенно односторонняя, ринорея, усиливающаяся при натуживании или при наклонном положении головы
• Трудности с удержанием равновесия
• Тиннитус, то есть звон в ушах, предполагающий сопутствующее повреждение внутреннего уха, который может проявляться как прерывистый или постоянный, громкий или тихий, высокий или низкий тон

Осмотр пациента может помочь заподозрить перфорацию барабанной перепонки при травме при следующих находках:

• Гемотимпанум
• Янтарный или прозрачный выпот в среднем ухе
• Прозрачное или кровянистое отделяемое из слухового прохода
• Нарушение слуха по камертонным тонам Вебера и Ринне
• Нистагм
• Атаксия
• Ретроаурикулярная гематома, которая может появиться как через 6–12, так и через 48 часов после травмы

Дополнительные исследования при подозрении на травму среднего уха:

Оценка любого выделения из уха или носа на наличие спинномозговой жидкости 

• Тесты слуха (т. е. активные, соответствующие возрасту поведенческие тесты для бодрствующих и готовых к сотрудничеству пациентов или пассивные тесты со слуховой реакцией ствола головного мозга для неконтактных или коматозных пациентов)
• Способности слышать шепот и симметричный слух по отчету может быть достаточно в качестве начального скринингового теста у бодрствующих пациентов, если аудиометрия чистого тона недоступна немедленно. Тем не менее, пациенты, которым не проводится немедленная аудиометрия, должны быть направлены к аудиологу как можно скорее, в идеале в течение 24 часов.
• Для пациентов с черепно-мозговой травмой и/или которым может потребоваться оперативное вмешательство, компьютерная томография височной кости без контраста, включая тонкие аксиальные и коронарные срезы

Оценка отделяемого из уха или носа. Чтобы проверить утечку спинномозговой жидкости, врач может провести экспресс-тест у постели больного, поместив каплю отделяемого из уха или носа на фильтровальную бумагу (кофейный фильтр или бумажное полотенце). Быстро распространяющийся «ореол» или кольцо прозрачной жидкости вокруг красной крови означает положительный тест. Следует отметить, что гало-тест не дифференцирует спинномозговую жидкость, физиологический раствор, слюну и другие прозрачные жидкости и формально не изучался в клинических условиях.

В качестве альтернативы клиницист может проверить выделения из уха или носа на бета-2-трансферрин, десиалилированную форму белка трансферрина, который почти исключительно обнаруживается в спинномозговой жидкости. Ретроспективное обсервационное исследование 205 тестов на бета-2-трансферрин у 182 пациентов с подозрением на утечку спинномозговой жидкости показало 97-процентную чувствительность и 99-процентную специфичность для бета-2-трансферрина, измеренного в жидкости, полученной из носа или уха, хотя все, кроме У 11 пациентов в этом исследовании была ринорея. Анализы бета-2-трансферрина могут быть доступны не во всех условиях. 

Не следует использовать тест-полоски для определения глюкозы в качестве теста на наличие спинномозговой жидкости. Этот подход не является надежным, так как и плазма крови, и спинномозговая жидкость содержат глюкозу.

Для локализации фистулы может потребоваться визуализационная методика из арсенала ядерная медицина или интраоперационное исследование с использованием флуоресцеина , при котором выполняется люмбальная пункция и в спинномозговую жидкость вводится либо радиоактивно меченый сахар, либо флуоресцеин. Затем место утечки определяют либо путем сбора радиоактивно меченого сахара на тампонах, помещенных в эти полости, либо путем эндоскопической идентификации флуоресцеинового красителя в носу или во время оперативного исследования среднего уха или сосцевидного отростка. Сохраняющиеся утечки спинномозговой жидкости связаны с более высоким риском осложнений, таких как менингит. Подтвержденные утечки спинномозговой жидкости лечат в зависимости от локализации с помощью таких методов, как пересадка фасции, пересадка кости, пересадка твердой мозговой оболочки и/или люмбальный дренаж или шунтирование. При наличии сомнений в наличии ликвореи лучше всего получить срочную консультацию нейрохирурга.

Лечение перфорации барабанной перепонке при травме среднего уха зависит от степени потери слуха. Минимальная потеря – снижение восприятия шёпотной речи, незначительная асимметрия или < 40 дБ при формальной аудиометрии при отсутствии вестибулярных нарушений (нистагма, атаксии, рвоты) и слабости лицевого нерва требует следующих мероприятий:

• Меры предосторожности при использовании воды (не допускать попадания воды в ухо)
• Ушные капли с антибиотиком (например, офлоксациновые ушные капли, по пять капель в пораженное ухо два раза в день в течение трех-пяти дней) при контаминированных ранах (например, наружных проколах, перфорациях с водным загрязнением) и закупоренных каналах кровью или дренажами у пациентов с признаками травмы среднего уха
• Повторный осмотр врачом первичной медико-санитарной помощи через четыре недели в сочетании с официальной аудиометрической оценкой клиническим аудиологом для оценки заживления барабанной перепонки и восстановления нормального слуха
• Отоларингологическое обследование пациентов со стойкой перфорацией или потерей слуха в течение более четырех недель после травмы

Травматическая перфорация барабанной перепонки, занимающая менее 25 % от общей площади поверхности барабанной перепонки, часто заживает спонтанно в течение четырех недель у большинства пациентов. Стойкие перфорации обычно требуют оперативного лечения.

Хотя большинство перфораций барабанной перепонки имеют чистые края, те из них, которые загибают части перепонки в среднее ухо, могут развиться в холестеатомы. Для распознавания этих поражений требуется микроскопическая отоскопия.

Выраженная потеря слуха – снижение восприятия нормальной речи, выраженная асимметрия или  ≥40 дБ при формальной аудиометрии с вестибулярными симптомами, указывающими на поражение основания черепа, а также повреждение лицевого нерва требует немедленного осмотра отоларингологом. Окончательный подход к лечению зависит от конкретики выявленной травмы, а дополнительные меры включают:

• Меры предосторожности при использовании воды (не допускать попадания воды в ухо)
• Ушные капли с антибиотиком (например, офлоксациновые ушные капли, по пять капель в пораженное ухо два раза в день в течение трех-пяти дней) при контаминированных ранах (например, наружных проколах, перфорациях с водным загрязнением) и закупоренных каналах кровью или дренажами у пациентов с признаками травмы среднего уха

Осложнения и исходы перфорации барабанной перепонки при травме среднего уха включают потерю слуха, персистирующий паралич лицевого нерва и фистулу спинномозговой жидкости со значительным риском развития менингита.

Перфорация барабанной перепонки у детей с острым средним отитом

Детям с острым средним отитом (ОСО) и спонтанной перфорацией барабанной перепонки мы предлагаем пероральную, а не местную антибиотикотерапию. Предпочтительнее амоксициллин или амоксициллин-клавуланат, чем другие пероральные препараты. 

• Амоксициллин 90 мг/кг в день перорально, разделенный на два приема (максимум 3 г/день) в течение 10 дней.
• Амоксициллин-клавуланат 90 мг/кг в день амоксициллина и 6,4 мг/кг в день клавуланата перорально в два приема (та же максимальная доза амоксициллина) в течение 10 дней. Подростки ≥16 лет, которые могут принимать большие таблетки, могут использовать амоксициллин-клавуланат пролонгированного действия 1–2 г амоксициллина и 62,5–125 мг клавуланата перорально каждые 12 часов.

Для пациентов с острой отореей 10-дневная пероральная терапия более эффективна, чем более короткий курс.

Хотя местная терапия хинолоновыми ушными каплями (офлоксацин или ципрофлоксацин) эквивалентна пероральной терапии для лечения отореи у детей с тимпаностомическими трубками или хроническим гнойным средним отитом, местная терапия у детей с ОСО и острой перфорацией не изучалась. Для детей с ОСО и спонтанной перфорацией мы предпочитаем пероральную терапию, поскольку спонтанная перфорация может быстро зажить, что ограничивает доступ местной терапии к среднему уху. 

В систематическом обзоре 19 исследований, описывающих микробиологию ОСО с выделениями из-за спонтанной перфорации барабанной перепонки в эпоху после пневмококковых вакцин, бактерии были выделены в 76 % случаев. S. pneumoniae (в среднем 26 %) и H. influenzae (в среднем 19 %) выделялись чаще всего, за ними следовали S. pyogenes и Staphylococcus aureus (в среднем на каждые 12 %). Неизвестно, отражает ли выделение S. aureus из выделений из наружного канала патогенность или комменсальные бактерии. Изменения чувствительности к противомикробным препаратам с течением времени не были обнаружены, хотя информация о чувствительности была ограничена и в основном касалась S. pneumoniae.

Лечение перфорации барабанной перепонки у детей с острым средним отитом. Перфорация барабанной перепонки позволяет дренировать абсцесс среднего уха и снижает повышенное давление в среднем ухе. При снижении давления в среднем ухе барабанная перепонка обычно быстро заживает, закрывая перфорацию в течение от нескольких часов до нескольких дней. Антимикробная терапия детей с перфорацией барабанной перепонки рассмотрена выше. 

Боль или постоянная боль в ухе у ребенка с ОСО и перфорацией барабанной перепонки вряд ли связаны с ОСО, поскольку повышенное давление в середине уменьшается при перфорации. Другие причины боли в ушах включают:

• Распространение инфекции на прилегающие пространства, например, на сосцевидный отросток (т. е. мастоидит)
• Раздражение наружного слухового прохода из среднего уха, приводящее к наружному отиту, в этом случае может быть полезным местное лечение хинолонами 

Непротивомикробные средства для местного применения, такие как бензокаин или оливковое масло, не следует использовать для лечения боли у пациентов с перфорацией барабанной перепонки. Эти агенты не эффективны и могут быть вредными.

Пациентов с перфорацией, сохраняющейся в течение трех месяцев и более (с гнойным отделяемым или без него), следует направить к отоларингологу для дальнейшего лечения. Профилактика хронического гнойного среднего отита (ХГСО) предполагает быстрое лечение ОСО, учитывая, что ХГСО часто начинается с эпизода ОСО.

Перфорация барабанной перепонки при баротравме уха

Существует несколько различных причин баротравмы уха. Наиболее часто встречающаяся этиология — полётная. Коммерческие самолеты имеют герметичные кабины с давлением, обычно равным давлению на высоте от 2 до 3 км, а не на уровне моря. Внешнее барометрическое давление уменьшается по мере набора высоты. В норме это изменение происходит постепенно и уравновешивается заглатыванием или всасыванием воздуха слизистой оболочкой среднего уха. При спуске должно происходить обратное; давление воздуха в среднем ухе должно увеличиться, чтобы уравновесить повышение атмосферного давления. Когда этого не происходит, барабанная перепонка смещается медиально и растягивается. Это может привести к кровоподтекам или кровоизлияниям в барабанную перепонку, образованию жидкого экссудата в среднем ухе и иногда к разрыву барабанной перепонки.

Аналогичная последовательность происходит при погружении дайверов. Основное отличие состоит в том, что возникающие изменения давления обычно больше, часто на несколько атмосфер, по сравнению с изменением давления менее чем на одну атмосферу, наблюдаемым во время полета. Большие перепады давления между средним ухом и окружающей водой могут привести к таким же травмам, как и при полете. Кроме того, баротравма внутреннего уха может возникать из-за разрыва круглой и овальной перепонок, разделяющих среднее и внутреннее ухо. Это может привести к образованию перилимфатической фистулы, что приводит к потере жидкости из внутреннего уха с последующей потерей слуха и головокружением. Хотя продолжительность, глубина и количество погружений могут коррелировать с временными изменениями функции уха, они не связаны с долгосрочными проблемами. Другие причины баротравмы включают использование декомпрессионных камер и гипербарических кислородных камер.

Считается, что головокружение от декомпрессионной болезни связано с разницей в кровообращении в вестибулярной и слуховой частях внутреннего уха. Вестибулярная сторона имеет на 30 % больше объема и получает в четыре раза меньше кровообращения, чем улитка. Это замедляет любую компенсацию изменений парциального давления газа и делает его более восприимчивым к травмам.

Травмы взрывной волной стали более распространенной причиной баротравмы с увеличением числа войн и террористических атак. Баротравма возникает в результате волны давления воздуха, вызванной взрывом. Быстрое изменение давления не позволяет уравнять давление в кратчайшие сроки. Травмы включают ушиб барабанной перепонки, кровотечение в барабанную перепонку и среднее ухо, разрыв барабанной перепонки, разрушение слуховых косточек и повреждение внутреннего уха, приводящее к головокружению и шуму в ушах. Хирургическое вмешательство необходимо для восстановления перфорации барабанной перепонки почти в половине этих перфораций, вызванных баротравмой.

Теоретически баротравма может быть вызвана прыжками с парашютом из-за быстрого спуска, но симптомов, по-видимому, не возникает.

Наиболее частым симптомом баротравмы является давление в ухе. По мере увеличения перепада давления ощущение давления превращается в боль из-за растяжения барабанной перепонки.

Потеря слуха возникает из-за деформации барабанной перепонки и перепада давления, препятствующего подвижности перепонки. При небольших перепадах давления возникает ощущение заложенности уха. По мере увеличения разницы давлений в барабанной перепонке и среднем ухе происходят изменения, которые приводят к большей потере слуха. Может произойти кровотечение в барабанную перепонку, а в среднем ухе может образоваться серозный или иногда геморрагический выпот. При перепаде давления более чем в одну атмосферу разрушение слуховых косточек может вызвать стойкую кондуктивную тугоухость, а, как упоминалось выше, разрыв мембраны круглого или овального окна может привести к тяжелому головокружению и нейросенсорной тугоухости, вторичной по отношению к потере перилимфы из внутреннего уха.

Любая из вышеперечисленных травм также может вызывать шум в ушах. Это может быть пульсирующим или постоянным. Пульсирующий шум в ушах обычно проходит с исчезновением отека и серозного выпота. Шум в ушах часто проходит по мере заживления уха, но иногда может стать постоянным.

Диагноз баротравмы уха ставится на основании последовательного клинического анамнеза и подтверждающего медицинского осмотра. Любая проблема, возникающая при изменении окружающего давления, повышает вероятность возникновения баротравмы. Если физикальное обследование подтвердит травму, то диагноз будет верным.

Лечение баротравмы уха требуется не всегда, отёк спадает сам, кровоизлияние в барабанную перепонку разрешается самостоятельно, Разрывы барабанной перепонки также обычно заживают спонтанно, если восстанавливается нормальная функция евстахиевой трубы и перфорация не является вторичной по отношению к взрывной травме. Преходящие вестибулярные симптомы от повторной баротравмы при нырянии исчезают со временем, без долговременного нарушения равновесия.

Лекарства имеют переменную полезность при лечении баротравмы уха. Деконгестанты и антигистаминные препараты, вероятно, практически не влияют на скорость восстановления после баротравмы. Антибиотики часто ошибочно назначают для лечения этой неинфекционной травмы. Они показаны только при разрыве барабанной перепонки и загрязнении среднего уха. Анальгетики эффективны для облегчения боли, если это необходимо. Нет никаких доказательств в поддержку использования глюкокортикоидов для ускорения выздоровления.

Экстренные ситуации возникают, когда травма создает перилимфатическую фистулу между средним и внутренним ухом. Потеря жидкости из внутреннего уха может привести к головокружению (вертиго) и нейросенсорной тугоухости. Следует немедленно обратиться к отоларингологу для лечения травмы. Постельный режим и возможная хирургическая операция по устранению свища могут снизить риск необратимой потери слуха и головокружения.

Хирургическое вмешательство, в том числе тимпанопластика или заклеивание круглого или овального окна, может быть необходимо при серьезных травмах из-за баротравмы внутреннего уха, таких как разрыв слуховых косточек и перилимфатический свищ. Полный постельный режим с поднятием головы во избежание повышения давления спинномозговой жидкости обычно показан для уменьшения утечки перилимфы. Нейросенсорная тугоухость из-за перилимфатической фистулы может быть постоянной, несмотря на раннее вмешательство. Головокружение обычно проходит, но в тяжелых случаях это может занять от нескольких недель до месяцев.

Миринготомия (разрез барабанной перепонки) используется как для профилактики, так и для лечения баротравмы. Перепады давления, приводящие к баротравме, не могут возникать при наличии отверстия в барабанной перепонке. Если произошла баротравма, жидкость может быть дренирована для восстановления слуха. Трудность с этим подходом заключалась в том, что миринготомия обычно заживает в течение нескольких дней, что является недостаточным временем для заживления большинства травм. В барабанную перепонку может быть помещена трубка (тимпаностомия или вентиляционная трубка), чтобы отверстие оставалось открытым в течение более длительного времени. Вентиляционные трубки не подходят для большинства случаев баротравмы (за исключением пациентов, проходящих гипербарическую терапию), поскольку они остаются внутри намного дольше, чем это необходимо.

Миринготомия с трубкой или без нее не подходит для предотвращения травм при нырянии с аквалангом. Они открывают среднее ухо для жидкости и инфекции из воды, которая может попасть в среднее ухо.

Перфорация барабанной перепонки инородным телом слухового прохода

Большинство инородных тел в ушной раковине обнаруживаются у детей в возрасте шести лет и младше, меньшая часть встречается у детей старшего возраста и взрослых с особыми потребностями. Предрасположены дети с раздражающими условиями уха (например, серной пробкой, наружным или средним отитом), пикацизмом или синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Инородное тело часто локализуется в правом ухе, что соответствует преимущественной леворукости у детей. Наиболее часто удаляемые предметы включают бусы, камешки, папиросную бумагу, маленькие игрушки, зерна попкорна и насекомых. Тип инородных тел зависит от культуры и экономического положения (например, бусы и игрушки в странах с высоким уровнем дохода; семена и камни в странах с низким и средним уровнем дохода).

Клинические проявления и диагностика. Больные с инородными телами слухового прохода зачастую бессимптомны. Симптомы могут быть следующими:

• Обеспокоенность лица, осуществляющего уход за ребёнком, инородным телом в ушной раковине из-за того, что он был свидетелем помещения или увидел что-то в ухе.
• Случайная находка во время плановой отоскопии
• Снижение слуха или боль в ушах
• Гнойные или кровянистые выделения из уха (редко)
• Хронический кашель или икота (редко)

Визуализация инородного тела в НПК при отоскопии подтверждает диагноз. Другое ухо и обе ноздри также следует тщательно осмотреть на наличие дополнительных инородных тел.

Дифференциальный диагноз. У большинства пациентов анамнеза и визуализации при отоскопии достаточно, чтобы выявить инородное тело в НПК и исключить другие диагнозы. Другие поражения могут редко имитировать инородные тела слухового прохода следующим образом:

• Врожденная холестеатома (аномальное скопление плоского эпителия в среднем ухе и сосцевидном отростке) может иметь вид круглого белого инородного тела. Обычно он наблюдается в передне-верхнем квадранте барабанной перепонки и расположен в среднем ухе. Пальпация зондом во время отомикроскопии позволяет отличить холестеатому от инородного тела, когда отоскопия не дает окончательного результата.
• В необычных обстоятельствах, когда инородное тело вызывает выделения из уха, следует рассмотреть другие причины отореи. Наиболее распространенным из них является острый средний отит. Боль в ушах и лихорадка в анамнезе, а также физикальное обследование, демонстрирующее прозрачные или беловатые выделения из уха, убедительно свидетельствуют об остром среднем отите с перфорацией барабанной перепонки. Отсасывание дренажа и визуализация с помощью отоскопии или отомикроскопии также могут быть полезными.

Удаление проникающих инородных тел. Инородные тела, которые могли вызвать перфорацию барабанной перепонки и спровоцировать повреждение структур среднего уха, требуют немедленного внимания. Часто виновниками являются ватные палочки (Q-tips®), карандаши, ветки деревьев и заколки для волос. Боль, головокружение, нистагм, атаксия, оторея, паралич лицевого нерва и/или потеря слуха являются тревожными признаками, требующими немедленной консультации отоларинголога. Камертонные тесты Вебера и Ринне помогают выявить потерю слуха и часто позволяют дифференцировать кондуктивную потерю слуха (из-за повреждения барабанной перепонки или слуховых косточек) от сенсорно-нейронной потери (из-за повреждения структур внутреннего уха).

Удаление других инородных тел в слуховом проходе (например, круглых шариков, бумаги или пенорезины) можно отложить до тех пор, пока не будут доступны необходимое оборудование и персонал, если у пациента отсутствуют симптомы.

Список литературы / References

1. Akin FW, Murnane OD. Head injury and blast exposure: vestibular consequences // Otolaryngol Clin North Am 2011; 44:323.
2. Ameen ZS, Chounthirath T, Smith GA, Jatana KR. Pediatric Cotton-Tip Applicator-Related Ear Injury Treated in United States Emergency Departments, 1990-2010 // J Pediatr 2017; 186:124.
3. Bessereau J, Tabah A, Genotelle N, et al. Middle-ear barotrauma after hyperbaric oxygen therapy // Undersea Hyperb Med 2010; 37:203.
4. Breeze J, Cooper H, Pearson CR, et al. Ear injuries sustained by British service personnel subjected to blast trauma // J Laryngol Otol 2011; 125:13.
5. Brocks C, Wollenberg B, Graefe H. [Acute hearing loss from scuba-diving holidays: diagnosis and treatment of barotrauma of the inner ear] // HNO 2009; 57:262.
6. Brodie HA, Thompson TC. Management of complications from 820 temporal bone fractures // Am J Otol 1997; 18:188.
7. Catalano PJ, Jonnalagadda S, Yu VM. Balloon catheter dilatation of Eustachian tube: a preliminary study // Otol Neurotol 2012; 33:1549.
8. Cutler JL, Meyer TA, Nguyen SA, et al. Long-term Outcomes of Balloon Dilation for Persistent Eustachian Tube Dysfunction // Otol Neurotol 2019; 40:1322.
9. Dougherty W, Liebman R, Loyo M. Contemporary techniques for nerve transfer in facial reanimation // Plast Aesthet Res 2021; 8:6.
10. Dula DJ, Fales W. The 'ring sign': is it a reliable indicator for cerebral spinal fluid? // Ann Emerg Med 1993; 22:718.
11. Duplessis C, Fothergill D, Gertner J, et al. A pilot study evaluating surfactant on eustachian tube function in divers // Mil Med 2008; 173:1225.
12. Evans AK, Licameli G, Brietzke S, et al. Pediatric facial nerve paralysis: patients, management and outcomes // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69:1521.
13. Fijałkowska M, Pisera P, Kasielska A, Antoszewski B. Should we say NO to body piercing in children? Complications after ear piercing in children // Int J Dermatol 2011; 50:467.
14. Friedland DR, Wackym PA. A critical appraisal of spontaneous perilymphatic fistulas of the inner ear // Am J Otol 1999; 20:261.
15. Frijters E, Hofer SO, Mureau MA. Long-term subjective and objective outcome after primary repair of traumatic facial nerve injuries // Ann Plast Surg 2008; 61:181.
16. Giunta AA, Liberati L, Pellegrino C, et al. Eustachian tube balloon dilation in treatment of equalization problems of freediving spearfishermen // Diving Hyperb Med 2019; 49:9.
17. Goldblatt EL, Dohar J, Nozza RJ, et al. Topical ofloxacin versus systemic amoxicillin/clavulanate in purulent otorrhea in children with tympanostomy tubes // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 46:91.
18. Goplen FK, Aasen T, Grønning M, et al. Hearing loss in divers: a 6-year prospective study // Eur Arch Otorhinolaryngol 2011; 268:979.
19. Goplen FK, Grønning M, Aasen T, Nordahl SH. Vestibular effects of diving - a 6-year prospective study // Occup Med (Lond) 2010; 60:43.
20. Greywoode JD, Ho HH, Artz GJ, Heffelfinger RN. Management of traumatic facial nerve injuries // Facial Plast Surg 2010; 26:511.
21. Gutovitz S, Weber K, Kaciuban S, et al. Middle ear pressure and symptoms after skydiving // Aviat Space Environ Med 2008; 79:533.
22. Han K, Roh HG, Shin JE, Kim CH. Facial Nerve Hematoma After Penetrating Middle Ear Trauma: A Cause of Delayed Facial Palsy // Pediatr Emerg Care 2021; 37:e1726.
23. Hizel SB, Muluk NB, Budak B, Budak G. Does scuba diving cause hearing loss? // J Otolaryngol 2007; 36:247.
24. Hullegie S, Venekamp RP, van Dongen TMA, et al. Prevalence and Antimicrobial Resistance of Bacteria in Children With Acute Otitis Media and Ear Discharge: A Systematic Review // Pediatr Infect Dis J 2021; 40:756.
25. Iloreta AM, Malkin BD. Facial nerve paralysis following transtympanic penetrating middle ear trauma // Ear Nose Throat J 2011; 90:510.
26. Johnson F, Semaan MT, Megerian CA. Temporal bone fracture: evaluation and management in the modern era // Otolaryngol Clin North Am 2008; 41:597.
27. Keogh IJ, Portmann D. Drop weld thermal injuries to the middle ear // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2009; 130:317.
28. Kim SH, Kazahaya K, Handler SD. Traumatic perilymphatic fistulas in children: etiology, diagnosis and management // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 60:147.
29. Klingmann C, Praetorius M, Baumann I, Plinkert PK. Barotrauma and decompression illness of the inner ear: 46 cases during treatment and follow-up // Otol Neurotol 2007; 28:447.
30. Klingmann C. Inner ear decompression sickness in compressed-air diving // Undersea Hyperb Med 2012; 39:589.
31. Klokker M, Vesterhauge S, Jansen EC. Pressure-equalizing earplugs do not prevent barotrauma on descent from 8000 ft cabin altitude // Aviat Space Environ Med 2005; 76:1079.
32. Lasak JM, Van Ess M, Kryzer TC, Cummings RJ. Middle ear injury through the external auditory canal: a review of 44 cases // Ear Nose Throat J 2006; 85:722, 724.
33. Lee D, Honrado C, Har-El G, Goldsmith A. Pediatric temporal bone fractures // Laryngoscope 1998; 108:816.
34. Maitland CG. Perilymphatic fistula // Curr Neurol Neurosci Rep 2001; 1:486.
35. Minor LB. Labyrinthine fistulae: pathobiology and management // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11:340.
36. Mirza S, Richardson H. Otic barotrauma from air travel // J Laryngol Otol 2005; 119:366.
37. Neuenschwander MC, Deutsch ES, Cornetta A, Willcox TO. Penetrating middle ear trauma: a report of 2 cases // Ear Nose Throat J 2005; 84:32.
38. Orji FT, Agu CC. Determinants of spontaneous healing in traumatic perforations of the tympanic membrane // Clin Otolaryngol 2008; 33:420.
39. Orji FT, Agu CC. Patterns of hearing loss in tympanic membrane perforation resulting from physical blow to the ear: a prospective controlled cohort study // Clin Otolaryngol 2009; 34:526.
40. Ort S, Beus K, Isaacson J. Pediatric temporal bone fractures in a rural population // Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131:433.
41. Perez R, Gatt N, Cohen D. Audiometric configurations following exposure to explosions // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126:1249.
42. Plaza G, Navarro JJ, Alfaro J, et al. Consensus on treatment of obstructive Eustachian tube dysfunction with balloon Eustachian tuboplasty // Acta Otorrinolaringol Esp (Engl Ed) 2020; 71:181.
43. Poe DS, Silvola J, Pyykkö I. Balloon dilation of the cartilaginous eustachian tube // Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144:563.
44. Ritenour AE, Wickley A, Ritenour JS, et al. Tympanic membrane perforation and hearing loss from blast overpressure in Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom wounded // J Trauma 2008; 64:S174.
45. Rosenkvist L, Klokker M, Katholm M. Upper respiratory infections and barotraumas in commercial pilots: a retrospective survey // Aviat Space Environ Med 2008; 79:960.
46. Sagiv D, Migirov L, Glikson E, et al. Traumatic Perforation of the Tympanic Membrane: A Review of 80 Cases // J Emerg Med 2018; 54:186.
47. Suzuki K, Nishimura T, Baba S, et al. Topical ofloxacin for chronic suppurative otitis media and acute exacerbation of chronic otitis media: optimum duration of treatment // Otol Neurotol 2003; 24:447.
48. Timm N, Iyer S. Embedded earrings in children // Pediatr Emerg Care 2008; 24:31.
49. Tungsinmunkong S, Chongkolwatana C, Piyawongvisal W, et al. Blast injury of the ears: the experience from Yala Hospital, Southern Thailand // J Med Assoc Thai 2007; 90:2662.
50. Uzun C, Adali MK, Tas A, et al. Use of the nine-step inflation/deflation test as a predictor of middle ear barotrauma in sports scuba divers // Br J Audiol 2000; 34:153.
51. Venekamp RP, Prasad V, Hay AD. Are topical antibiotics an alternative to oral antibiotics for children with acute otitis media and ear discharge? // BMJ 2016; 352:i308.
52. Warnecke A, Averbeck T, Wurster U, et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:1178.
53. Weber PC, Bluestone CD, Perez B. Outcome of hearing and vertigo after surgery for congenital perilymphatic fistula in children // Am J Otolaryngol 2003; 24:138.
54. Williams B, Taylor BA, Clifton N, Bance M. Balloon dilation of the Eustachian tube: a tympanometric outcomes analysis // J Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 45:13.
55. Wohlgelernter J, Gross M, Eliashar R. Traumatic perforation of tympanic membrane by cotton tipped applicator // J Trauma 2007; 62:1061.
56. Yetiser S, Hidir Y, Birkent H, et al. Traumatic ossicular dislocations: etiology and management // Am J Otolaryngol 2008; 29:31.
57. Вишняков В.В., Талалаев В.Н., Атлашкин Д.Н. Особенности диагностики и современного хирургического лечения острого среднего отита с выпотом // РО. 2019. №4 (101).
58. Кочеров С.Н. Сравнительная оценка эффективности восстановления перфораций барабанной перепонки в зависимости от их локализации // Бюллетень сибирской медицины. 2016. №4.
59. Крюков А.И. и соавт. Лечение перфорации барабанной перепонки плазмой крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста // МС. 2021. №12.
60. Курмашова Л.М., Сопко О.Н., Болознева Е.В. Клинические результаты мирингопластики при острых травматических перфорациях // РО. 2014. №1 (68). 
61. Полякова С. Д., Батенева Н. Н., Попова Е. А. Комплексный подход к диагностике и лечению травматических отитов // РО. 2009. №4.
62. Сардарова Г.А., Гончарова А.Д. Сравнение эффективности современных методов закрытия перфораций барабанной перепонки // Forcipe. 2020. №S.
63. Свистушкин В.М. и соавт. Возможности закрытия стойкой перфорации барабанной перепонки: от исторических аспектов до современных методов // МС. 2020. №6.
64. Свистушкин В.М. и соавт. Тканеинженерный подход к закрытию стойких перфораций барабанной перепонки // МС. 2019. №8.