О роли β-гемолитических стрептококков в этиологии хронического тонзиллита

Г.С. МАЛЬЦЕВА, д.м.н., профессор, Л.А. БУРОВА, Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава; Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук, Санкт-Петербург


В последние годы интерес к стрептококковой инфекции со стороны оториноларингологов заметно снизился. Тем не менее стрептококковая инфекция играет значительную роль в патологии верхних дыхательных путей, в частности хронического тонзиллита (ХТ). Для клинициста-оториноларинголога важно знать этиологического возбудителя ХТ, прежде всего для того, чтобы проводить адекватную антибактериальную терапию.

Стрептококки -- факультативные анаэробы, грамположительные бактерии. Они включают в себя обширную и биологически разнообразную группу микроорганизмов, характерной особенностью которых является способность расти в виде цепочек различной длины. Стрептококки продуцируют растворимые гемолизины, и в зависимости от этого свойства колонии стрептококков на кровяном агаре можно классифицировать как α-, β-гемолитические и негемолитические. Lancefield [10] было предложено деление β-гемолитических стрептококков на различные серологические группы. Это деление основано на присутствии в бактериальной клеточной стенке группо-специфического антигена. Для человека основными патогенными стрептококками являются стрептококки серологических групп А, B, C и G. Не исключена в тонзиллярной патологии и роль гемолитических стрептококков серологической группы F, представлявших собой до недавнего времени группу т. н. ангинозных стрептококков.

Стрептококки серологической группы А (Streptococcus pyogenes) колонизируют в основном верхние дыхательные пути или кожу человека и вызывают как гнойные инфекции, так и негнойные осложнения иммунопатологического характера. Стрептококки данной серологической группы являются также возбудителем скарлатины, поражающей главным образом детские контингенты. К заболеваниям верхних дыхательных путей, вызываемых стрептококками группы А (ГСА), относятся ангина, хронический тонзиллит, фарингиты, синуситы и отиты. Они являются причиной и кожных заболеваний, таких как стрептодермия, импетиго и рожистое воспаление. За «локальными» инфекциями могут последовать такие тяжелые осложнения, как менингит и пневмония. ГСА в силу своей инвазивности могут быть причиной некротизирующего фасцита и миозита, септицемии и синдрома стрептококкового токсического шока, которые вызывают высокую смертность из-за быстрого развития шока и системного поражения органов, сопровождающих инфекцию [7, 14].

Ведущая роль отводится ГСА и в развитии постстрептококковых осложнений, таких как ревматизм или ревматическая лихорадка, острый постстрептококковый гломерулонефрит, хорея и реактивные артриты [7].

Гемолитические стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae) являются этиологическим фактором большого числа заболеваний детей и взрослых. В основном стрептококки данной серогруппы поражают урогенитальный тракт, кожные покровы и характеризуются развитием септических и токсикосептических осложнений (пневмония, менингит, сепсис, инфекции мягких тканей) [4].

Гемолитические стрептококки серологических групп C и G относятся к микробам животного происхождения, имеют большое сходство с ГСА, вследствие чего их часто называют пиогенноподобными. Стрептококки серогрупп C и G, так же как и ГСА, могут быть обнаружены в качестве нормальной флоры у здоровых лиц в верхних дыхательных, на коже, во влагалище. Сходны и заболевания, которые вызывают эти стрептококки. К ним относятся ХТ, импетиго, эндокардиты, септические артриты, менингит, абсцессы, целлюлиты и ряд других гнойных поражений [4]. В литературе приводятся случаи, когда некоторые штаммы стрептококков серологических групп C и G провоцировали развитие негнойных постстрептококковых осложнений, подобных заболеваниям, вызываемым ГСА.

В последние годы частота обнаружения ГСА у больных ХТ и ангиной, по данным микробиологических лабораторий Санкт-Петербурга, снизилась и составляет в среднем около 5,0%, что противоречит данным литературы. По данным разных авторов, частота обнаружения ГСА у больных хроническим тонзиллитом колеблется от 15 до 50% [3, 8, 12, 13]. По данным Национального центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям при ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАН за 1999--2000 гг., высеваемость ГСА при ХТ составляла 20%. Причинами таких расхождений данных могут быть как технические погрешности при приготовлении питательных сред, культивировании микроорганизмов и дальнейшей идентификации, так и появившиеся в последние годы данные о внутриклеточной персистенции ГСА в ткани небных миндалин [3, 11]. В последнем случае обычные посевы со слизистой оболочки глотки и лакун на питательные среды не выявят внутриклеточно персистирующих микроорганизмов.

Для выяснения истинной обсемененности β-гемолитическими стрептококками, и в частности ГСА слизистой оболочки глотки и лакун небных миндалин у больных ХТ, было проведено микробиологическое исследование материала от этих детей на базе Национального центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям отдела молекулярной микробиологии ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАН.

Материалы и методы исследования

 Материалом для исследования послужили мазки со слизистой оболочки глотки и содержимое лакун небных миндалин, полученное с помощью способа Е.Л. Попова и П.Н. Пущиной [5], 50 детей, больных ХТ. Возраст детей от 3 до 16 лет. Большинство детей (70,0%) были в возрасте 6--14 лет.

Ангины в анамнезе отмечали 23 (46,0%) ребенка. Остальных детей беспокоили частые простудные заболевания, боли в горле, пробки с неприятным запахом, длительный субфебрилитет и т.д.

Мазки из глотки и содержимое лакун небных миндалин в течение 2 ч доставляли в лабораторию Национального центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям при ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАН. Часть доставленного материала сразу сеяли на Сolumbia Blood Agar Base с добавлением 5%-ной бараньей крови. Для выявления внутриклеточных форм стрептококков другую часть материала культивировали в жидкой питательной среде Todd-Hewitt в течение 24 ч с последующим посевом на Сolumbia Blood Agar Base с добавлением 5%-ной бараньей крови.

Для групповой идентификации гемолитических стрептококков групп А, B, C и G использовали экспресс-диагностикум стрептококковый производства НПП «Аквапаст» (Санкт-Петербург), а также набор антигрупповых сывороток А, B, C, F и G для постановки реакции кольцепреципитации с групповым полисахаридом, выделенным из исследуемых стрептококков по методу Fuller [9].

Для идентификации Staphylococcus aureus использовали экспресс-диагностикум стафилококковый производства НПП «Аквапаст» (Санкт-Петербург). Для идентификации Streptococcus pneumonia применяли оптохиновый тест.

Результаты исследования

Результаты микробиологического исследования представлены в таблице.

Так, полное совпадение результатов микробиологического исследования получено у 42 (84,0%) детей. У 7 детей на слизистой оболочке глотки обнаружены микроорганизмы, которых не найдено в лакунах небных миндалин. Это были -- в 2 случаях золотистый стафилококк, в 2 случаях -- пневмококк, в 1 случае -- зеленящий стрептококк, в 1 случае -- гемолитический стрептококк группы С и в 1 случае -- гемолитический стрептококк негруппируемый. Лишь у одного пациента с ХТ в лакунах обнаружен микроорганизм, которого не было на слизистой оболочке глотки, -- это зеленящий стрептококк, в то время как на слизистой оболочке глотки был золотистый стафилококк. Однако как на слизистой оболочке глотки, так и в лакунах у этого пациента обнаружен гемолитический стрептококк негруппируемый.

Самым частым микроорганизмом, обнаруженным как на поверхности небных миндалин, так и в лакунах, был золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Следующими по частоте выявления следуют β-гемолитические стрептококки, обнаруженные в 46,0% на поверхности небных миндалин и слизистой оболочки глотки и в 40,0% -- в содержимом лакун.

Несмотря на высокую частоту обнаружения β-гемолитических стрептококков, определение их групповой принадлежности показало, что гемолитический стрептококк группы А встречался всего у 4 пациентов с ХТ (8,0%). В то же время обнаружены такие нетипичные для ХТ группы гемолитических стрептококков, как В, С, G, F и негруппируемые.

Распределение β-гемолитических стрептококков по группам у обследованных нами больных ХТ представлено на рисунке.

Внутриклеточную персистенцию β-гемолитических стрептококков мы можем предположить только у 4 больных ХТ. У этих пациентов указанные микроорганизмы были обнаружены лишь после инкубации материала, полученного от больных, в питательном бульоне. У двух пациентов это был стрептококк группы В и у двух – негруппируемый.

Обсуждение результатов

Таким образом, наши данные свидетельствуют о высокой частоте обнаружения β-гемолитических стрептококков у больных ХТ как на поверхности небных миндалин и слизистой оболочке глотки, так и в лакунах небных миндалин. Данные отличаются от данных микробиологических лабораторий города. В первую очередь это связано с использованием в большинстве городских лабораторий донорской крови в приготовлении питательных сред для культивирования микроорганизмов. Донорская кровь может содержать антитела против стрептококков в значительных титрах, помимо этого, стрептококки серологических групп А, C, G и В способны связывать за счет Fc-фрагмента иммуноглобулины классов G и A, что затрудняет выявление указанных микробов. К сожалению, многие бактериологические лаборатории Санкт-Петербурга в связи с отсутствием эритроцитов барана используют донорскую кровь, что может привести к снижению частоты выявления β-гемолитических стрептококков.

Вторым аспектом проблемы является определение групповой принадлежности β-гемолитических стрептококков. Как правило, большинство бактериологических лабораторий, когда исследуется материал из глотки и небных миндалин, ограничивается определением только стрептококков группы А. Наши исследования показали, что наряду со стрептококком группы А на слизистой глотки и лакунах миндалин при ХТ выявляются гемолитические стрептококки других групп – B, C, G, F и негруппируемые.

Следует обратить внимание на наметившуюся тенденцию к перераспределению групп β-гемолитических стрептококков у больных ХТ. Так, по данным Национального центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям отдела молекулярной микробиологии ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАН за 1999-2000 гг., ГСА среди больных ХТ выделялись в 20% случаев, а негруппируемые гемолитические стрептококки -- в 80% , но не было обнаружено стрептококков групп B, C, G и F, хотя при стрептококковых ангинах, наряду с гемолитическими стрептококками группы А, были выявлены стрептококки групп С, G и негруппируемые. То есть за прошедшие годы наблюдаются изменения в стрептококковой этиологии ХТ -- наряду со стрептококками группы А появились гемолитические стрептококки групп B, C, G, F и негруппируемые.

Все указанные группы гемолитических стрептококков могут рассматриваться как этиологические факторы, имеющие значение в возникновении и поддержании хронического воспалительного процесса в небных миндалинах. Кроме того, стрептококки групп С и G способствуют развитию осложнений, сходных с осложнениями, вызываемыми ГСА, в связи с чем отношение к ним со стороны врача должно быть более критичным, а по некоторым аспектам таким же, как и к ГСА.

Для клинициста-оториноларинголога важно знать этиологического возбудителя ХТ, прежде всего для того, чтобы проводить адекватную антибактериальную терапию. Если ГСА, по данным литературы [1], сохраняют чувствительность к β-лактамам, то негруппируемые стрептококки не всегда чувствительны к последним, что диктует необходимость определения чувствительности к антибиотикам в каждом клиническом случае ХТ. Кроме того, следует учесть, что у большинства больных ХТ β-гемолитические стрептококки встречаются в ассоциации с золотистым стафилококком (в 56,5% случаев). Это имеет большое значение при выборе антибактериального препарата, т. к. ГСА, чувствительный к β-лактамам in vitro, будет устойчив к указанной группе антибактериальных препаратов in vivo в связи с тем, что ассоциированный с ним золотистый стафилококк вырабатывает β-лактамазу [1]. Поэтому более адекватными в лечении стрептококковой инфекции при ХТ будут являться ингибиторзащищенные β-лактамы (амоксициллин + клавулановая кислота).

Важно также иметь в виду, что у части больных ХТ, по данным нашего исследования -- в 8,0%, β-гемолитические стрептококки персистируют внутриклеточно, в таких случаях их можно элиминировать только антибиотиками, воздействующими на внутриклеточные микроорганизмы [6].

Выводы

1. В этиологии хронического тонзиллита ведущую роль играют β-гемолитические стрептококки групп А, B, C, G, F и негруппируемые в ассоциации с золотистым стафиликокком.
2. Антибактериальная терапия стрептококковой инфекции при хроническом тонзиллите должна проводиться с учетом выявленной ассоциированной микрофлоры и внутриклеточной персистенции стрептококков, а также с обязательным определением чувствительности к антибиотикам всех обнаруживаемых патогенных микробов.

Литература

1. Жуховицкий В.Г. Бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии. В.Г. Жуховицкий. Вестн. оторинолар., 2004, 1: 5-14.
2.     Ильинская Е.В., Мальцева Г.С. Ультраструктурные особенности миндалин больных хроническим тонзиллитом. Е.В. Ильинская, Г.С. Мальцева. Рос. оторинолар., 2008, 5(36): 67-72
3.    Ковалева Л.М. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей. Л.М. Ковалева, А.А. Ланцов. СПб., 1995: 100.
4.     Покровский В.И. Стрептококки и стрептококкозы. В.И. Покровский, Н.И. Брико, Л.А. Ряпис. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 544.
5.     Попов Е.Л. Способ получения содержимого лакун небных миндалин. Е.Л. Попов, П.Н. Пущина. Журн. ушн. нос. и горл. бол., 1987. 4: 84-85.
6.    Рязанцев С.В. Опыт применения нового макролидного антибиотика рокситромицина (РУЛИД) в оториноларингологии. С.В. Рязанцев, Л.М. Ковалева, Г.И. Тимофеева. Новости оторинолар. и логопатол. 1998. 1. 14-16.
7.    Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. M.W. Cunningham. Clin Microbiol Rev. 2000. 13. 470-511.
8.    Holmberg SD. Streptococcal pharyngitis and acute rheumatic fever in Rhode Island. S.D. Holmberg, G.A. Faich. JAMA. 1983. 250. 17. 2307-2319.
9.    Laboratory diagnosis of group A streptococcal infections. World Health Organization, Geneva, 1996, 118.
10.    Lancefield RC. A serological differentiation of human and other group of hemolytic streptococci. R.C. Lancefield. J Exp Med. 1933. 57. 571-595
11.    Osterlund A. Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis. A.Osterlund. Laryngoscope. 1997. 107. 5. 640-647.
12.    Pichichero ME. Group A beta-hemolytic streptococcal infections. M.E. Pichichero. Pediatr Rev. 1998. 19. 9. 291-302.
13.    Solak S. Short communication: clinical predictors of group A beta hemolytic streptococci isolation in upper respiratory tract infections. S. Solak, O. Ergonul. Mikrobiyol Bul., 2005, 39 (3): 333-340.
14.    Stevens DL. Group A beta-hemolytic streptococci: virulence factors, pathogenesis and spectrum of clinical infections. Streptococcal infections. Stevens D.L. & Kaplan E.L. (eds.), Oxford, England: Oxford University Press. 2000: 19-36.

Источник: Медицинский совет, № 15, 2014