Мастоидит

Содержание

1. Виды мастоидита
2. Патогенез мастоидита
3. Возбудители мастоидита
4. Распространённость мастоидита
5. Симптомы мастоидита
6. Рентгенологические признаки мастоидита
7. Диагностика мастоидита
8. Лечение мастоидита
9. Антибактериальная терапия при мастоидите
10. Хирургическое лечение мастоидита
11. Прогноз при мастоидите
12. Профилактика мастоидита
13. Список литературы

Острый мастоидит – воспалительное заболевание бактериальной природы, которое поражает воздушные ячейки сосцевидного отростка височной кости и является наиболее частым гнойным осложнением острого среднего отита (ОСО), а во многих случаях может быть и первым клиническим признаком этого состояния. В подавляющем большинстве случаев встречается в педиатрической практике.

Виды мастоидита

Острый мастоидит представляет собой гнойную инфекцию воздушных ячеек сосцевидного отростка с симптомами, длящимися менее одного месяца.

Острый мастоидит подразделяют по патологической стадии:

• Острый мастоидит с периоститом (называемый также начальным мастоидитом) определяется наличием гнойного содержимого в сосцевидных полостях без разрушения костных перегородок. Обнаружение жидкости в воздушных ячейках сосцевидного отростка при визуализации неспецифично и обычно наблюдается у детей с острым средним отитом (ОСО) или средним отитом с выпотом. Таким образом, само по себе это открытие не является диагностическим признаком мастоидита. Диагноз основывается на клинических данных, включая болезненность заушной области, эритему и отек с выпячиванием ушной раковины.
• Сливной мастоидит (также называемый «острый сосцевидный остит») определяется разрушением тонких костных перегородок между воздушными камерами. Этот результат визуализации является диагностическим признаком мастоидита; однако большинству детей не требуется визуализация для постановки диагноза. Сливной мастоидит может сопровождаться образованием полостей абсцесса и расслоением гноя на соседние участки, наиболее частым из которых является поднадкостничный абсцесс.
• Подострый мастоидит (также называемый скрытым мастоидитом) относится к слабовыраженной, но персистирующей инфекции среднего уха и сосцевидного отростка с разрушением костных перегородок между воздушными ячейками. Это происходит у пациентов с персистирующим средним отитом с выпотом или рецидивирующими эпизодами ОСО без достаточной антимикробной терапии.
• Хронический мастоидит представляет собой гнойную инфекцию воздушных ячеек сосцевидного отростка с длительной продолжительностью (от месяцев до лет).

Патогенез мастоидита

Острый мастоидит является осложнением острого среднего отита (ОСО). Полость среднего уха и воздушные пространства сосцевидного отростка непрерывны. Во время эпизода ОСО воспаляется слизистая оболочка среднего уха и часто сосцевидного отростка. Почти во всех случаях воспаление проходит по мере улучшения клинической картины. При сохранении воспаления в сосцевидных полостях скапливается гнойный материал (острый мастоидит с периоститом). По мере увеличения давления тонкие костные перегородки между воздушными камерами могут быть разрушены (сливной мастоидит).

Сливной мастоидит может сопровождаться образованием полостей абсцесса и, в конечном счете, рассечением гноя на соседние участки. Направление диссекции определяет клиническую картину и характер возможных осложнений:

• Через адитус в антральном отделе – разрешение (если евстахиева труба проходима) или перфорация барабанной перепонки с отореей (если евстахиева труба непроходима).
• Через латеральную кору сосцевидного отростка – поднадкостничный абсцесс (обычно кзади от ушной раковины).
• Книзу, через верхушку сосцевидного отростка – абсцесс Бецольда (абсцесс на шее под местом прикрепления грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышц).
• Медиальнее каменистых ячеек – петрозит; петрозит может быть связан с параличом лицевого нерва или синдромом Градениго (средний отит, боль в глазах, паралич ипсилатерального отводящего нерва [шестого черепного нерва] и, возможно, поражение других черепных нервов).
• Кзади от затылочной кости – остеомиелит свода черепа (абсцесс Чителли).
• Через овальное или круглое окно в костный лабиринт – гнойный лабиринтит. 
• По направлению к внутреннему кортикальному отделу кости – гнойные осложнения со стороны центральной нервной системы (например, менингит, тромбоз венозных синусов, эпидуральный, субдуральный, височный или мозжечковый абсцесс). 

Возбудители мастоидита

Мастоидит – заболевание бактериальной природы. Чаще всего в образцах пациентов высевают два вида возбудителей: Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes. Реже обнаруживаются Fusobacterium necrophorum, Haemophilus influenzae (нетипируемые) и Staphylococcus aureus (включая MRSA). Частота изолятов пневмококка с высоким уровнем резистентности к пенициллину у детей с мастоидитом снизилась в эпоху 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины, что в значительной степени связано с уменьшением изолятов серотипа 19A. Pseudomonas aeruginosa часто выделяли в некоторых сериях; однако его частота как истинного возбудителя, вероятно, завышена, поскольку он может быть обнаружен, если образец для посева берется из наружного канала у пациентов с отореей. P. aeruginosa следует рассматривать как потенциальный возбудитель только у детей с острым мастоидитом, у которых в анамнезе есть рецидивирующий острый средний отит (ОСО) и недавнее применение антибиотиков, особенно при наличии перфорации барабанной перепонки или если процесс потенциально неострый. Признаки, которые могут указывать на инфекцию, вызванную F. necrophorum, включают неадекватный ответ на пероральные антибиотики и заметно повышенные маркеры воспаления.

Точное определение микробиологии острого мастоидита затруднено. Большинство серий случаев, описывающих микробиологию, являются ретроспективными, и образцы для микробиологии были получены не от всех пациентов. Кроме того, антибиотикотерапия, которая может повлиять на выход культур, часто назначается при ОСО до появления симптомов или признаков мастоидита.

Распространённость мастоидита

Эпидемиология острого мастоидита аналогична эпидемиологии острого среднего отита (ОСО) с наибольшей заболеваемостью у детей младше двух лет. Наличие в анамнезе рецидивирующего ОСО является фактором риска развития острого мастоидита. Факторы, которые могут влиять на вероятность развития острого мастоидита у ребенка, включают частоту ОСО, возбудитель (возбудители) и начальное лечение (предварительное лечение антибиотиками по сравнению с наблюдением). Частота и микробиология ОСО резко изменились благодаря почти повсеместному внедрению 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Учитывая бесспорное снижение случаев ОСО в эпоху после появления вакцины, вполне вероятно, что острый мастоидит также начинает встречаться всё реже.

Отчеты, описывающие заболеваемость острым мастоидитом в течение и после 1990-х годов, противоречивы относительно того, увеличивается ли заболеваемость. Некоторые из этих отчетов основаны на данных о населении; соответственно, неясно, отражают ли изменения в заболеваемости в случаях мастоидита фактическое увеличение, изменение характера направления или другие эпифеномены (например, характер назначения антибиотиков, эффекты вакцины и т. д.).

Симптомы мастоидита

Клинический спектр мастоидита варьируется от отсутствия симптомов с самопроизвольным разрешением до прогрессирующего заболевания с опасными для жизни осложнениями. Клиническая картина определяется возрастом, стадией инфекции и путем оттока гнойного содержимого.

Характерные признаки острого сливного мастоидита включают:

• Заушная болезненность, эритема, отек (с утратой заушной складки), флюктуация (или дренирующий свищ) или образование
• Выпячивание ушной раковины
• Боль в ушах, которая является неспецифическим признаком и может проявляться раздражительностью у маленьких детей.

В систематическом обзоре диагностических критериев острого мастоидита (65 исследований, опубликованных в период с 1980 по 2007 г.) относительная частота клинических проявлений была следующей:

• Вялость/недомогание (96 процентов)
• Аномалия барабанной перепонки (82 процента)
• Постаурикулярная эритема, постаурикулярная болезненность и/или выпячивание ушной раковины (80 процентов)
• Лихорадка (76 процентов)
• Сужение наружного слухового прохода (71 процент)
• Боль в ушах (67 процентов)
• Оторея (50 процентов)

Примерно у 40% детей в анамнезе был средний отит, а 50% получали антибиотики перед поступлением.

Осмотр барабанной перепонки обычно выявляет аномальные изменения (например, выпячивание, выпот в среднем ухе, перфорацию); однако часто барабанная перепонка не видна из-за отека наружного слухового прохода. В среднем 80% детей в систематическом обзоре имели острый средний отит (ОСО) на момент обращения. Однако отсутствие ОСО (текущего или недавнего) не исключает диагноза острого мастоидита. Выпот в среднем ухе может отсутствовать, если имеется обструкция адитуса в антральном отделе открытой евстахиевой трубой.

Лихорадка является неспецифическим симптомом, но является чувствительным и может указывать на осложнения или необходимость хирургического вмешательства. Лихорадка гектического типа («частокол») может свидетельствовать о тромбофлебите сигмовидного синуса. Другие системные симптомы и признаки могут включать вялость, недомогание, раздражительность, плохой аппетит или диарею.

Клинические признаки подострого (маскированного) мастоидита включают лихорадку, кашель, боль в ушах и изменения на барабанной перепонке, характерные для ОСО. Подострый мастоидит иногда проявляется экстракраниальными или интракраниальными осложнениями без признаков ОСО или мастоидита.

Подострый мастоидит следует заподозрить у детей с ОСО, не поддающимся лечению антибиотиками, и у детей с признаками внутричерепной инфекции без другого очага инфекции. 

Осложнения мастоидита связаны с распространением инфекции или воспаления из среднего уха или сосцевидного отростка на прилегающие структуры. В некоторых случаях осложнение (например, паралич черепных нервов) является основной жалобой.

В большинстве случаев частота осложнений составляет примерно от 15 до 30 процентов (от 7 до 60 процентов). Значительную часть из них составляют внутричерепные осложнения. В систематическом обзоре 42 исследований, включающих более 2000 детей с острым мастоидитом, внутричерепные осложнения возникали в среднем у 17%. В многоцентровом исследовании S. pyogenes был связан с самой высокой частотой осложнений при поступлении (50%), а S. aureus — с самой высокой частотой осложнений во время госпитализации (31%).

К экстракраниальным осложнениям относятся:

• Поднадкостничный абсцесс. Признаки его включают эритему, флюктуацию и болезненное образование, покрывающее сосцевидный отросток. В систематическом обзоре 35 исследований поднадкостничный абсцесс возникал в среднем в 58% случаев острого мастоидита.
• Паралич лицевого нерва может возникнуть в результате инфекции или воспалительной компрессии лицевого нерва, когда он проходит через узкий канал в каменистой части височной кости. 
• Острый мастоидит может привести к преходящей потере слуха из-за обструкции наружного слухового прохода и/или экссудата среднего уха или может привести к постоянной потере слуха из-за повреждения косточек среднего уха или гнойного лабиринтита, вызывающего повреждение слухового прохода.
• Воспаление или инфекция костного лабиринта может вызвать лабиринтит. Клинические признаки лабиринтита включают шум в ушах, потерю слуха, тошноту, рвоту, головокружение, головокружение и нистагм. 
• Инфекция сосцевидного отростка может распространиться на другие части черепа, что приводит к остеомиелиту. Остеомиелит каменистой кости (петрозит) может быть связан с параличом лицевого нерва или синдромом Градениго (т. е. отореей, ретроорбитальной болью, параличом ипсилатерального отводящего нерва [шестого черепного нерва] и, возможно, поражением других черепных нервов). Остеомиелит свода черепа известен как абсцесс Чителли.
• Абсцесс Безольда – Абсцесс Безольда представляет собой абсцесс шеи, расположенный под грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышцами. Клинические признаки абсцесса Безольда включают припухлость и болезненность ниже сосцевидного отростка и под грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

К интракраниальным осложнениям относятся:

• Менингит 
• Абсцесс височной доли или мозжечка 
• Эпидуральный или субдуральный абсцесс 
• Тромбоз венозного синуса

Рентгенологические признаки мастоидита

Визуализация височной кости не является необходимой для постановки диагноза острого мастоидита у детей с характерными клиническими проявлениями. Однако может потребоваться подтверждение диагноза у детей без характерных признаков (например, постоянная боль в ушах или дренаж без заушных признаков); определить стадию (острый мастоидит с периоститом по сравнению со сливным мастоидитом), которая влияет на лечение; или оценить предполагаемые осложнения.

Показания к визуализации у детей с мастоидитом или подозрением на мастоидит могут включать:

• Клинические данные, указывающие на экстракраниальные осложнения (например, постаурикулярное образование, образование на шее, недостаточность черепных нервов, ретроорбитальная боль, потеря слуха, шум в ушах, головокружение, нистагм) 
• Клинические данные, указывающие на внутричерепные осложнения (например, менингеальные симптомы, недостаточность черепных нервов, очаговые неврологические симптомы, измененный уровень сознания) 
• Тяжелое заболевание или токсический вид
• Острый средний отит (ОСО), не поддающийся лечению антибиотиками (возможный признак подострого [маскированного] мастоидита) 

Когда показана визуализация, изменения в височной кости лучше всего визуализируются с помощью компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением.

При подозрении на внутричерепное осложнение следует выполнить КТ с внутривенным контрастированием или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с гадолинием. Эти исследования могут подтвердить диагноз и определить степень предполагаемого заболевания. МРТ с гадолинием обладает большей чувствительностью, чем КТ, для обнаружения экстрааксиальных скоплений жидкости и связанных с ними сосудистых проблем.

Диагностика мастоидита

Клинический диагноз. Диагноз острого мастоидита обычно ставится клинически у детей с характерными признаками. Критерии, которые чаще всего используются для постановки диагноза, включают:

• Постаурикулярная эритема, болезненность, припухлость, флюктуация или образование
• Выпячивание ушной раковины
• Оталгия
• Лихорадка

Признаки поражения барабанной перепонки соответствуют острому среднему отиту (ОСО; например, выпячивание, выраженная эритема или острая перфорация с гнойным отореем при отсутствии наружного отита). Нормальный вид барабанной перепонки обычно (но не всегда) исключает мастоидит. При систематическом обзоре диагностических признаков острого мастоидита характерные постаурикулярные изменения, смещение ушной раковины и острое отвисание среднего уха наблюдались у 79–85 % детей.

Визуализация не требуется для постановки диагноза острого мастоидита у детей с характерными клиническими проявлениями. Однако может потребоваться подтверждение диагноза у детей без характерных признаков (например, постоянная боль в ушах или дренаж без заушных признаков); определить стадию (острый мастоидит с периоститом по сравнению со сливным мастоидитом), которая влияет на лечение; или оценить предполагаемые осложнения. Показания к визуализации, выбор метода визуализации и характерные признаки обсуждались выше. 

Микробиологические исследования.  Важность получения клинических образцов для микробиологии невозможно переоценить. Результаты посевов и тестирования чувствительности имеют решающее значение для выбора терапии, учитывая разнообразие микроорганизмов, которые могут вызывать острый мастоидит (например, S. pneumoniae, S. pyogenes, F. necrophorum и, гораздо реже, H. influenzae (нетипируемые) и S. aureus) и возможность устойчивости к антибиотикам среди изолятов S. pneumoniae и S. aureus. 

Рекомендуется проводить следующие микробиологические исследования у детей с мастоидитом:

• Образцы из среднего уха – дренирование среднего уха (например, тимпаноцентез, миринготомия) показано при лечении острого мастоидита и должно выполняться даже при наличии поднадкостничного абсцесса (чтобы повысить вероятность восстановления организма). Тимпаноцентез может быть выполнен любым специалистом в этой процедуре. Образцы среднего уха следует отправлять на окрашивание по Граму, аэробные и анаэробные культуры и определение чувствительности к противомикробным препаратам. Клинические образцы для микробиологии следует получать из среднего уха путем тимпаноцентеза через неповрежденную барабанную перепонку или путем аспирации через тимпаностомическую трубку или перфорацию. Культуры не следует получать из наружного канала, поскольку они могут быть контаминированы P. aeruginosa или S. aureus.
• Поднадкостничный абсцесс. При наличии поднадкостничного абсцесса образцы жидкости из поднадкостничного абсцесса следует отправить на окрашивание по Граму, аэробную и анаэробную культуру и определение чувствительности к противомикробным препаратам. Поднадкостничный абсцесс следует аспирировать чрескожно, особенно если радикальная операция откладывается.
• Цереброспинальная жидкость. У детей с симптомами или признаками раздражения мозговых оболочек (например, ригидность затылочных мышц, головная боль) следует получать образцы спинномозговой жидкости для посева и определения чувствительности. Компьютерная томография (КТ) должна быть выполнена перед люмбальной пункцией у детей с отеком диска зрительного нерва или признаками, соответствующими внутричерепному распространению (например, паралич черепных нервов).
• Культуры крови редко бывают положительными, но аэробные и анаэробные культуры должны быть получены, если температура пациента ≥39°C.

Иммунологическая оценка. Иммунологическая оценка может быть оправдана у детей с рецидивирующими эпизодами острого среднего отита (ОСО), приводящего к мастоидиту.

Лечение мастоидита

Лечение острого мастоидита зависит от стадии, наличия или отсутствия и типа осложнений. Антимикробная терапия и дренирование среднего уха и сосцевидного отростка являются краеугольными камнями терапии острого мастоидита. Однако лечение острого мастоидита у детей не изучалось в рандомизированных исследованиях, и подход к лечению варьируется от центра к центру. Приведенные ниже рекомендации основаны на данных обсервационных исследований.

Консультация отоларинголога должна проводиться на ранних стадиях заболевания. Аспирация и дренирование среднего уха необходимы в диагностических и терапевтических целях. Консультация нейрохирурга может быть оправдана для детей с клиническими или рентгенологическими признаками внутричерепного осложнения. Кроме того, консультация с детским специалистом по инфекционным заболеваниям может помочь в выборе антимикробной терапии.

Для большинства детей с неосложненным острым или подострым (маскированным) мастоидитом предлагается начальное консервативное лечение, состоящее из внутривенной (в/в) антимикробной терапии и дренирования среднего уха с миринготомией (с установкой тимпаностомической трубки [ТТ] или без нее). 

Большинство детей с неосложненным острым или подострым мастоидитом можно лечить без мастоидэктомии. Тем не менее, пациентов следует ежедневно контролировать на предмет клинического ответа, и следует выполнять простую мастоидэктомию, если в течение 48 часов не наблюдается клинического улучшения со стороны системных и местных показателей. Визуализация не требуется для пациентов с неосложненным заболеванием, если только они не реагируют на лечение. 

Практика начального консервативного лечения детей с неосложненным мастоидитом подтверждается несколькими ретроспективными исследованиями. Сообщаемые показатели успеха консервативной терапии в этих исследованиях колеблются от 60 до 97 процентов. Большинство исследований включало смесь пациентов с неосложненным и осложненным заболеванием. Различия в относительных пропорциях каждого, вероятно, объясняют широкий диапазон зарегистрированных показателей успеха.

Для детей с гнойными внечерепными или внутричерепными осложнениями острого мастоидита, отличными от паралича лицевого нерва, предлагается начальное агрессивное хирургическое лечение с мастоидэктомией в дополнение к внутривенной антимикробной терапии и миринготомии (с введением ТТ), а не только консервативное лечение.

Нагноительные осложнения включают поднадкостничный абсцесс, абсцесс Безольда (абсцесс шеи, расположенный под грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышцами), остеомиелит с вовлечением других частей черепа, гнойный лабиринтит, менингит, субдуральный абсцесс, эпидуральный абсцесс, абсцесс головного мозга, абсцесс мозжечка или септический дуральный синус-тромбоз.

Острый мастоидит, осложненный изолированным параличом лицевого нерва, вначале можно лечить консервативно.

Практика ведения детей с поднадкостничным абсцессом различается. Обычно не выполняется простая мастоидэктомия (в сочетании с антибиотикотерапией и миринготомией), если есть клинические данные, указывающие на наличие поднадкостничного абсцесса (например, заушная флюктуация или образование) или если КТ (если выполняется) показывает значительное скопление. При отсутствии клинических признаков пациенты с небольшим поднадкостничным скоплением на КТ могут первоначально лечиться консервативно. Некоторые эксперты рекомендуют постаурикулярную аспирацию в качестве начальной процедуры у детей с небольшим поднадкостничным абсцессом.

Детям с гнойными внутривисочными или внутричерепными осложнениями может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство для устранения конкретного осложнения (например, дренирование внутривисочных или внутричерепных скоплений).

Антибактериальная терапия при мастоидите

Лечение мастоидита требует парентеральной антимикробной терапии. Однако одной антимикробной терапии обычно недостаточно, особенно на поздних стадиях патологического процесса, когда может быть трудно достичь адекватного уровня антибиотиков в костной ткани.

• Эмпирическая терапия. Выбор эмпирической антимикробной терапии для детей с острым мастоидитом зависит от наличия в анамнезе рецидивирующего острого среднего отита (ОСО) или недавней антибактериальной терапии:
• Дети без рецидивирующего ОСО или недавнего приема антибиотиков. Детям без рецидивирующего ОСО в анамнезе или недавнему назначению антибиотиков (т. е. в течение шести месяцев) можно рекомендовать эмпирическую противомикробную терапию только ванкомицином (15 мг/кг внутривенно [в/в] каждые 6 часов; максимум 1 г на дозу) или линезолид (10 мг/кг внутривенно каждые 8 ​​часов для детей младше 12 лет и каждые 12 часов для детей ≥12 лет; максимум 600 мг на дозу) до получения результатов микробиологического исследования ( таблица 2 ). Наиболее частые бактериальные патогены включают S. pneumoniae (включая мультирезистентный S. pneumoniae), S. pyogenes и S. aureus (включая метициллин-резистентный, MRSA).
• Дети с рецидивирующим ОСО или недавним приемом антибиотиков. Детям с рецидивирующим ОСО в анамнезе (последний эпизод в течение шести месяцев) или недавнему применению антибиотиков предлагается комбинированная терапия ванкомицином или линезолидом в сочетании с антибиотиком, активным против P. aeruginosa, в качестве начальной эмпирической терапии. пока не будут получены результаты микробиологического исследования.

Дополнительные противомикробные препараты могут быть оправданы у пациентов с определенными осложнениями (например, абсцесс головного мозга) или если окраска аспирированного материала по Граму демонстрирует неожиданные результаты.

• Патоген-специфическая терапия – при наличии результатов посева и определения чувствительности антимикробная терапия должна быть скорректирована соответствующим образом. Общие патогены включают в себя:
• S. pneumoniae
• S. pyogenes 
• S. aureus (включая метициллин-резистентный, MRSA) 

• Продолжительность терапии. Обычно требуется лечение антибиотиками внутривенно в течение 7–10 дней, а затем переходят на пероральные препараты, чтобы завершить четырехнедельный курс (это обычная продолжительность лечения остеомиелита). Переход на пероральные антибиотики может произойти, когда у ребенка наступит клиническое улучшение и будут доступны результаты посева и чувствительности. В обсервационных исследованиях продолжительность лечения варьирует в зависимости от тяжести инфекции, с расширенными курсами для детей с внутричерепными осложнениями. Косвенные данные, подтверждающие четырехнедельную продолжительность антибактериальной терапии, получены в исследованиях у детей с гематогенным остеомиелитом, которые обсуждаются отдельно. 

Хирургическое лечение мастоидита

Лечение острого мастоидита обычно требует дренирования гноя из среднего уха и/или сосцевидного отростка. Одной антимикробной терапии обычно недостаточно, особенно на поздних стадиях патологического процесса, когда может быть трудно достичь адекватного уровня антибиотиков в костной ткани. Кроме того, раннее дренирование может прервать патологический процесс и предотвратить осложнения. Хотя есть сообщения об успешном лечении без тимпаноцентеза или миринготомии, такой подход скорее всего нельзя считать рациональным, поскольку аспирация жидкости из среднего уха имеет решающее значение для выбора окончательной антимикробной терапии.

Практика варьируется от центра к центру в отношении использования различных дренажных процедур (тимпаноцентез, миринготомия, миринготомия с установкой тимпаностомической трубки [ТТ], мастоидэктомия) в зависимости от патологической стадии (острый мастоидит с периоститом по сравнению со сливным мастоидитом), наличия или отсутствия и типа осложнений.

• Тимпаноцентез. Как минимум, тимпаноцентез следует проводить всем детям с мастоидитом для получения жидкости из среднего уха для посева и определения чувствительности.
• Миринготомия (хирургическая перфорация барабанной перепонки) позволяет дренировать среднее ухо; это может быть выполнено с размещением ТТ или без него. Миринготомия позволяет дренировать сосцевидный отросток, если адитус не заблокирован. У детей с острым сосцевидным отростком следует выполнять обширную миринготомию с широким полем зрения, чтобы обеспечить адекватный дренаж.
• Размещение тимпаностомической трубки – ТТ позволяют дренировать в течение более длительного времени, чем только миринготомия. В большинстве учреждений стандартом является размещение ТТ при выполнении миринготомии для обеспечения устойчивого дренирования. 
• Мастоидэктомия представляет собой хирургическое удаление кортикального слоя сосцевидного отростка и подлежащих воздушных ячеек. При простой мастоидэктомии (также называемой кортикальной, полной мастоидэктомией или мастоидэктомией со стенкой канала) задняя часть наружного слухового прохода сохраняется. При радикальной мастоидэктомии (также называемой мастоидэктомией со стенкой канала вниз) удаляют заднюю часть наружного слухового прохода. Простая мастоидэктомия выполняется для удаления инфекции сосцевидного отростка, открытия адитуса в антральном отделе и обеспечения наружного дренирования. Радикальную мастоидэктомию выполняют только при отсутствии клинического ответа на простую мастоидэктомию, о чем свидетельствует сохраняющаяся оторея или боль.

Показания к мастоидэктомии могут включать:

• Клинические данные, соответствующие поднадкостничному абсцессу, такие как заушная флюктуация или объемное образование, независимо от результатов компьютерной томографии [КТ].
• Другие гнойные осложнения острого мастоидита (например, абсцесс Безольда, остеомиелит с вовлечением других частей черепа, гнойный лабиринтит, менингит, субдуральный абсцесс, эпидуральный абсцесс, абсцесс головного мозга, абсцесс мозжечка или септический тромбоз твердой мозговой оболочки) – гнойные внутривисочные или внутричерепные осложнения могут потребовать дополнительных хирургических вмешательств для устранения конкретного осложнения (например, дренирование внутривисочных или внутричерепных скоплений).
• КТ-признаки значительного скопления жидкости, слияния воздушных клеток сосцевидного отростка или эрозии кортикальной кости. Как правило, визуализация оправдана только у пациентов с клиническими данными, указывающими на экстра- или интракраниальное осложнение, и у таких пациентов обычно есть другие показания к мастоидэктомии. Однако, если КТ выполняется без показаний и демонстрирует один из этих признаков, мастоидэктомия обычно оправдана даже при отсутствии других клинических признаков.
• Острый мастоидит у ребенка с хроническим гнойным средним отитом или холестеатомой. 
• Прогрессирование постаурикулярного отека или флюктуация или постоянная лихорадка, боль в ушах или дренаж, несмотря на соответствующую внутривенную противомикробную терапию и тимпаноцентез/миринготомию.

Прогноз при мастоидите

Исход острого мастоидита зависит от распространенности инфекции. Большинство детей с острым мастоидитом, которые правильно лечат на ранних стадиях, выздоравливают без осложнений или долгосрочных последствий (например, потери слуха). Внутричерепное распространение может быть связано с постоянным неврологическим дефицитом или смертью. Потеря слуха встречается редко, но может произойти, особенно если лечение отложено или если в анамнезе есть рецидивирующий острый или хронический средний отит. Потеря слуха может быть кондуктивной, нейросенсорной или смешанной. Чаще всего он кондуктивный из-за поражения среднего уха, хотя нейросенсорный вариант может возникать из-за гнойного лабиринтита, вызывающего повреждение улитки.

Во время выздоровления детей с острым мастоидитом следует проводить аудиологическое исследование, чтобы определить, есть ли у них потеря слуха, и если да, то является ли она кондуктивной или нейросенсорной.

Детей, у которых развиваются внутричерепные осложнения острого мастоидита, следует наблюдать на предмет развития неблагоприятных неврологических и/или отологических эффектов (например, нейросенсорной тугоухости).

Профилактика мастоидита

Раннее адекватное лечение острого среднего отита (ОСО) снижает риск развития мастоидита, но не устраняет его полностью. В ретроспективном когортном исследовании частота мастоидита составила 1,8 против 3,8 на 10 тысяч эпизодов ОСО при лечении и без лечения антибиотиками соответственно.

Другие возможные профилактические стратегии включают меры по предотвращению рецидивов ОСО и иммунизацию пневмококковой конъюгированной вакциной.

Своевременное лечение острого мастоидита и ранняя оценка персистирующих выделений из уха, боли в ушах или ОСО, которые не реагируют на антимикробную терапию, могут снизить риск развития осложнений мастоидита.

Список литературы / References

1. Anderson KJ. Mastoiditis // Pediatr Rev 2009; 30:233.
2. Anthonsen K, Høstmark K, Hansen S, et al. Acute mastoiditis in children: a 10-year retrospective and validated multicenter study // Pediatr Infect Dis J 2013; 32:436.
3. Bahadori RS, Schwartz RH, Ziai M. Acute mastoiditis in children: an increase in frequency in Northern Virginia // Pediatr Infect Dis J 2000; 19:212.
4. Bakhos D, Trijolet JP, Morinière S, et al. Conservative management of acute mastoiditis in children // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:346.
5. Baljosevic I, Mircetic N, Subarevic V, Markovic G. Acute mastoiditis in infants // Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263:906.
6. Benito MB, Gorricho BP. Acute mastoiditis: increase in the incidence and complications // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71:1007.
7. Bilavsky E, Yarden-Bilavsky H, Samra Z, et al. Clinical, laboratory, and microbiological differences between children with simple or complicated mastoiditis // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73:1270.
8. Block SL. Mastoiditis mimicry: retro-auricular cellulitis related to otitis externa // Pediatr Ann 2014; 43:342.
9. Bluestone CD. Clinical course, complications and sequelae of acute otitis media // Pediatr Infect Dis J 2000; 19:S37.
10. Chien JH, Chen YS, Hung IF, et al. Mastoiditis diagnosed by clinical symptoms and imaging studies in children: disease spectrum and evolving diagnostic challenges // J Microbiol Immunol Infect 2012; 45:377.
11. Choi SS, Lander L. Pediatric acute mastoiditis in the post-pneumococcal conjugate vaccine era // Laryngoscope 2011; 121:1072.
12. Finnbogadóttir AF, Petersen H, Laxdal T, et al. An increasing incidence of mastoiditis in children in Iceland // Scand J Infect Dis 2009; 41:95.
13. Geva A, Oestreicher-Kedem Y, Fishman G, et al. Conservative management of acute mastoiditis in children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72:629.
14. Ghadersohi S, Young NM, Smith-Bronstein V, et al. Management of acute complicated mastoiditis at an urban, tertiary care pediatric hospital // Laryngoscope 2016.
15. Ghaffar FA, Wördemann M, McCracken GH Jr. Acute mastoiditis in children: a seventeen-year experience in Dallas, Texas // Pediatr Infect Dis J 2001; 20:376.
16. Gorphe P, de Barros A, Choussy O, et al. Acute mastoiditis in children: 10 years experience in a French tertiary university referral center // Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269:455.
17. Grossman Z, Zehavi Y, Leibovitz E, et al. Severe Acute Mastoiditis Admission is Not Related to Delayed Antibiotic Treatment for Antecedent Acute Otitis Media // Pediatr Infect Dis J 2016; 35:162.
18. Groth A, Enoksson F, Hermansson A, et al. Acute mastoiditis in children in Sweden 1993-2007--no increase after new guidelines // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75:1496.
19. Groth A, Enoksson F, Hultcrantz M, et al. Acute mastoiditis in children aged 0-16 years--a national study of 678 cases in Sweden comparing different age groups // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012; 76:1494.
20. Heslop A, Ovesen T. Severe acute middle ear infections: microbiology and treatment // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70:1811.
21. Ho D, Rotenberg BW, Berkowitz RG. The relationship between acute mastoiditis and antibiotic use for acute otitis media in children // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134:45.
22. Kaplan SL, Center KJ, Barson WJ, et al. Multicenter surveillance of Streptococcus pneumoniae isolates from middle ear and mastoid cultures in the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine era // Clin Infect Dis 2015; 60:1339.
23. Katz A, Leibovitz E, Greenberg D, et al. Acute mastoiditis in Southern Israel: a twelve year retrospective study (1990 through 2001) // Pediatr Infect Dis J 2003; 22:878.
24. Kontorinis G, Psarommatis I, Karabinos C, et al. Incidence of non-infectious 'acute mastoiditis' in children // J Laryngol Otol 2012; 126:244.
25. Kvaerner KJ, Bentdal Y, Karevold G. Acute mastoiditis in Norway: no evidence for an increase // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71:1579.
26. Kvestad E, Kvaerner KJ, Mair IW. Acute mastoiditis: predictors for surgery // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 52:149.
27. Lahav J, Handzel O, Gertler R, et al. Postauricular needle aspiration of subperiosteal abscess in acute mastoiditis // Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114:323.
28. Leskinen K. Complications of acute otitis media in children // Curr Allergy Asthma Rep 2005; 5:308.
29. Lin HW, Shargorodsky J, Gopen Q. Clinical strategies for the management of acute mastoiditis in the pediatric population // Clin Pediatr (Phila) 2010; 49:110.
30. Lin HW, Shargorodsky J, Gopen Q. Clinical strategies for the management of acute mastoiditis in the pediatric population // Clin Pediatr (Phila) 2010; 49:110.
31. Loh R, Phua M, Shaw CL. Management of paediatric acute mastoiditis: systematic review // J Laryngol Otol 2018; 132:96.
32. Luntz M, Bartal K, Brodsky A, Shihada R. Acute mastoiditis: the role of imaging for identifying intracranial complications // Laryngoscope 2012; 122:2813.
33. Luntz M, Brodsky A, Nusem S, et al. Acute mastoiditis--the antibiotic era: a multicenter study // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 57:1.
34. Mansour T, Yehudai N, Tobia A, et al. Acute mastoiditis: 20 years of experience with a uniform management protocol // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2019; 125:187.
35. Marchisio P, Bianchini S, Villani A, et al. Diagnosis and management of acute mastoiditis in a cohort of Italian children // Expert Rev Anti Infect Ther 2014; 12:1541.
36. Marom T, Roth Y, Boaz M, et al. Acute Mastoiditis in Children: Necessity and Timing of Imaging // Pediatr Infect Dis J 2016; 35:30.
37. Mughal Z, Charlton AR, Clark M. The Prevalence of Incidental Mastoid Opacification and the Need for Intervention: A Meta-Analysis // Laryngoscope 2022; 132:422.
38. Mustafa A, Debry Ch, Wiorowski M, et al. Treatment of acute mastoiditis: report of 31 cases over a ten year period // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2004; 125:165.
39. Nussinovitch M, Yoeli R, Elishkevitz K, Varsano I. Acute mastoiditis in children: epidemiologic, clinical, microbiologic, and therapeutic aspects over past years // Clin Pediatr (Phila) 2004; 43:261.
40. Oestreicher-Kedem Y, Raveh E, Kornreich L, et al. Complications of mastoiditis in children at the onset of a new millennium // Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114:147.
41. Ongkasuwan J, Valdez TA, Hulten KG, et al. Pneumococcal mastoiditis in children and the emergence of multidrug-resistant serotype 19A isolates // Pediatrics 2008; 122:34.
42. Palma S, Fiumana E, Borgonzoni M, et al. Acute mastoiditis in children: the "Ferrara" experience // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71:1663.
43. Pang LH, Barakate MS, Havas TE. Mastoiditis in a paediatric population: a review of 11 years experience in management // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73:1520.
44. Pritchett CV, Thorne MC. Incidence of pediatric acute mastoiditis: 1997-2006 // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 138:451.
45. Psarommatis IM, Voudouris C, Douros K, et al. Algorithmic management of pediatric acute mastoiditis // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012; 76:791.
46. Roddy MG, Glazier SS, Agrawal D. Pediatric mastoiditis in the pneumococcal conjugate vaccine era: symptom duration guides empiric antimicrobial therapy // Pediatr Emerg Care 2007; 23:779.
47. Ruiz Díaz AI, del Castillo Martín F, Bilbao Garitagoitia A, et al. [Acute mastoiditis: an increasing entity] // An Esp Pediatr 2002; 57:427.
48. Schiffenbauer AI, Wahl C, Pittaluga S, et al. IgG4-related disease presenting as recurrent mastoiditis // Laryngoscope 2012; 122:681.
49. Singh S, Rettiganti MR, Qin C, et al. Incidental mastoid opacification in children on MRI // Pediatr Radiol 2016; 46:704.
50. Spratley J, Silveira H, Alvarez I, Pais-Clemente M. Acute mastoiditis in children: review of the current status // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56:33.
51. Stähelin-Massik J, Podvinec M, Jakscha J, et al. Mastoiditis in children: a prospective, observational study comparing clinical presentation, microbiology, computed tomography, surgical findings and histology // Eur J Pediatr 2008; 167:541.
52. Stern Shavit S, Raveh E, Levi L, et al. Surgical intervention for acute mastoiditis: 10 years experience in a tertiary children hospital // Eur Arch Otorhinolaryngol 2019; 276:3051.
53. Tamir S, Schwartz Y, Peleg U, et al. Acute mastoiditis in children: is computed tomography always necessary? // Ann Otol Rhinol Laryngol 2009; 118:565.
54. Tawfik KO, Ishman SL, Tabangin ME, et al. Pediatric acute mastoiditis in the era of pneumococcal vaccination // Laryngoscope 2018; 128:1480.
55. Taylor MF, Berkowitz RG. Indications for mastoidectomy in acute mastoiditis in children // Ann Otol Rhinol Laryngol 2004; 113:69.
56. Thompson PL, Gilbert RE, Long PF, et al. Effect of antibiotics for otitis media on mastoiditis in children: a retrospective cohort study using the United kingdom general practice research database // Pediatrics 2009; 123:424.
57. Thorne MC, Chewaproug L, Elden LM. Suppurative complications of acute otitis media: changes in frequency over time // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 135:638.
58. Ulanovski D, Shavit SS, Scheuerman O, et al. Medical and surgical characteristics of fusobacterium necrophorum mastoiditis in children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2020; 138:110324.
59. van den Aardweg MT, Rovers MM, de Ru JA, et al. A systematic review of diagnostic criteria for acute mastoiditis in children // Otol Neurotol 2008; 29:751.
60. Vazquez E, Castellote A, Piqueras J, et al. Imaging of complications of acute mastoiditis in children // Radiographics 2003; 23:359.
61. Zanetti D, Nassif N. Indications for surgery in acute mastoiditis and their complications in children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70:1175.