Гайморотомия

Содержание

1. Хронический риносинусит
2. Распространённость хронического риносинусита
3. Клинические проявления хронического риносинусита
4. Диагностика хронического риносинусита
5. Показания к гайморотомии и другим хирургическим вмешательствам
6. Список литературы

Гайморотомия – хирургическое вмешательство, которое проводится при поражении верхнечелюстных (гайморовых) придаточных пазух носа – как при изолированном синусите, что встречается реже, так и при риносинусите, чаще всего хроническом, что встречается чаще. Особенности течения риносинусита существенным образом сказываются на показаниях к подобному вмешательству, нюансах его проведения, осложнениях и прогнозе.

Хронический риносинусит (ХРС) в широком смысле можно определить как воспалительное заболевание придаточных пазух носа и слизистой оболочки носовых ходов, которое длится 12 недель и более. Точнее, это гетерогенная группа родственных расстройств, которые имеют определенные клинические и патологические признаки. В прошлом у ХРС не было четкого определения, и разные специалисты подходили к нему по-разному. Тем не менее, были созданы междисциплинарные группы экспертов, чтобы определить, как следует определять, оценивать и лечить эти расстройства

Хронический риносинусит

ХРС определяется как воспалительное состояние, затрагивающее околоносовые пазухи и слизистую оболочку носовых ходов, которое длится 12 недель или дольше. Диагноз требует объективных признаков воспаления слизистой оболочки.

В некоторых версиях определения фраза «несмотря на попытки медикаментозного лечения» включена, чтобы исключить возможность того, что ХРС просто представляет собой нелеченый острый риносинусит. Однако включить эту фразу проблематично, так как не существует окончательного стандарта лечения.

Термин «хронический риносинусит» заменил термин «хронический синусит» в большинстве публикаций на эту тему с 2004 г.

Распространённость хронического риносинусита

Оценки распространенности ХРС во всем мире значительно различаются, отчасти из-за различий в используемых диагностических критериях (например, диагностика на основе симптомов по сравнению с включением объективной риноскопии или данных визуализации). Исследования, проведенные в США и Европе, Южной Америке, Карибском бассейне и Китае, оценивают распространенность ХРС между 5 и 12 процентами населения в целом. Несколько более высокие оценки были получены в исследованиях населения Ближнего Востока.

ХРС встречается как у детей, так и у взрослых, хотя обычно его диагностируют у молодых людей или взрослых среднего возраста. В нескольких исследованиях взрослых средний возраст при постановке диагноза составлял 39 лет. Женщины были затронуты непропорционально в некоторых исследованиях, хотя этот вывод не является последовательным.

ХРС представляет собой хроническое заболевание со значительным экономическим бременем, возникающим в результате затрат на диагностические тесты, медикаментозное и хирургическое лечение, потери и снижения производительности в школе и на работе, а также пагубного воздействия на физическое и эмоциональное здоровье. Оценки прямых и косвенных затрат, связанных с ХРС, колеблются от 13 до 60 миллиардов долларов в год. Канадское исследование показало, что наличные расходы составляют примерно 607 канадских долларов на пациента в год, даже в системе единого плательщика. В одном исследовании среднее общее количество пропущенных рабочих дней составило 18,7 на пациента в год.

Клинические проявления хронического риносинусита

ХРС может проявляться внезапно, начинаться как неспецифическая инфекция верхних дыхательных путей или острый синусит, который не проходит, или развиваться медленно и незаметно в течение месяцев или лет. Иногда первым проявлением ХРС может быть относительно острое появление «опасных признаков», таких как сильные головные или лицевые боли или изменения зрения (например, диплопия).

Существует четыре основных признака/симптома ХРС у взрослых:

• Слизисто-гнойные выделения из носа в передней и/или задней части носа.
• Заложенность носа/заложенность носа/заложенность носа
• Боль в лице, давление и/или чувство полноты.
• Снижение или потеря обоняния

У детей четвертым кардинальным признаком/симптомом является кашель (а не снижение/потеря обоняния). Если не указано иное, материал в этом тематическом обзоре применим как к взрослым, так и к детям.

Пациенты с ХРС сообщают о нескольких других симптомах, включая утомляемость, недомогание, кашель, нарушение сна, боль или давление в ушах, головокружение, неприятный запах изо рта, зубную боль, дисфонию или раздражение носа или горла. Однако ни один из них не является достаточно специфичным, чтобы быть клинически полезным в диагностике.

Четыре основных симптома ХРС могут присутствовать при любом подтипе заболевания и не различаются между подтипами ХРС. Полезные наблюдения о четырех ведущих признаках/симптома можно сгруппировать следующим образом.

Передние и/или задние носовые слизисто-гнойные выделения. Типичные передние и/или задние носовые выделения при ХРС обычно непрозрачные, белые или светло-желтые, хотя среди пациентов они значительно различаются. Может наблюдаться густая желтая, зеленая или коричневая слизь, хотя она более характерна для рецидивирующего острого риносинусита, аллергического грибкового риносинусита и эозинофильного муцинового риносинусита (также называемого эозинофильным негрибковым риносинуситом).

Заложенность носа. Этот термин может использоваться пациентами для описания различных ощущений. Полезно разъяснить, что означает заложенность носа для каждого пациента. Это может означать заложенность носа, заложенность носа, ощущение давления или наличие чрезмерных выделений, которые необходимо часто очищать (например, «необходимость сморкаться»). Дифференциальный диагноз заложенности носа включает различные формы ринита: аллергический ринит, хронический неаллергический (идиопатический) ринит, ринит, связанный с приемом лекарств, и вторичный атрофический ринит (т. е. «синдром пустого носа»).

Конгестия при ХРС двусторонняя, хотя пациенты могут обнаружить, что гиперемия с одной стороны более неприятная или заметная, чем с другой. На заложенность также влияет «носовой цикл», который представляет собой физиологический процесс, регулирующий проходимость носа посредством нейронных механизмов. Однако действительно односторонняя заложенность/заложенность носа поднимает вопрос о местной анатомической проблеме, искривлении перегородки или опухоли, такой как доброкачественный антральный хоанальный полип или злокачественный рост.

Лицевая боль, давление и/или ощущение заполненности. Большинство пациентов с ХРС сообщают о лицевом давлении и головной боли (83% в одном исследовании). Эти симптомы могут наблюдаться при всех подтипах ХРС, но они менее распространены при ХРС с полипозом носа, поскольку утолщение слизистой оболочки при этом состоянии, как правило, не связано с хронической инфекцией.

Лицевые симптомы распространены у пациентов с ХРС, хотя они наименее специфичны из основных симптомов. Лицевая боль может быть вызвана различными нериногенными состояниями, включая мигренозные головные боли (иногда с сопутствующей заложенностью носа), головные боли напряжения, кластерные головные боли, проблемы с височно-нижнечелюстным суставом, проблемы с зубами и другие плохо изученные синдромы лицевых болей. Кроме того, наличие лицевой боли и/или давления менее надежно для прогнозирования наличия объективных признаков риносинусита по сравнению с симптомами заложенности носа или задними выделениями из носа. В одном исследовании всесторонне изучалась дифференциальная диагностика у 211 пациентов, обратившихся к отоларингологу по поводу симптомов давления в пазухах, боли или головной боли. Хотя 71 % пациентов соответствовали критериям наличия синусита или ринологического заболевания, а у 56 % подозревался ХРС, почти у половины (49 %) пациентов также была диагностирована первичная головная боль. Это исследование подчеркивает потенциальные ловушки при диагностике ХРС на основании симптомов синусового давления, боли или головной боли.

Слизистая оболочка придаточных пазух носа слабо иннервирована, что, вероятно, способствует неспецифическому характеру лицевых болей при ХРС. Большинство пациентов описывают неопределенный дискомфорт, полноту или давление в щеках над или под глазами, а также в области переносицы. Многие пациенты указывают на область лица, которая анатомически локализуется в остиомеатальном комплексе с одной или обеих сторон. Обструкция носолобного кармана может быть связана с лицевой болью, давлением или головной болью над глазами или во лбу.

Очаговая и острая лицевая боль над одной или несколькими пазухами менее характерна для ХРС и обычно не связана с рентгенологическими признаками заболевания пазух. Оценка этих острых локализованных болей обычно не дает точного объяснения, и боли часто в конечном итоге диагностируются как «нейрогенные» или «каузалгические» по своей природе.

Боль в области верхних зубов свидетельствует о раздражении нервов, вызванном воспалительным процессом, примыкающим к корням зубов. У пациентов с ХРС этот симптом обычно носит периодический характер и связан с усилением других симптомов, таких как нагноение носа. О зубной боли сообщили 50 процентов пациентов в упомянутой ранее серии. Однако, по нашему опыту, гораздо меньший процент пациентов с ХРС жалуется на зубную боль (например, от 5 до 10 процентов). Даже когда об этом сообщается, «одонтогенная» причина боли обычно не обнаруживается.

Снижение обоняния. Нарушение обоняния может восприниматься как снижение или полное отсутствие обоняния (гипосмия или аносмия соответственно). Аносмия часто связана с утолщением слизистой оболочки или затемнением обонятельной щели между перегородкой и средней носовой раковиной и гораздо чаще встречается при ХРС с полипами, чем при ХРС без полипов. Пациенты с аносмией также часто сообщают о снижении способности ощущать вкус пищи.

Опасные признаки и осложнения. Следующие симптомы и признаки указывают на другие состояния или осложнения, требующие немедленной оценки: высокая температура, двоение или снижение зрения, экзофтальм, выраженный периорбитальный отек, офтальмоплегия, другие очаговые неврологические симптомы, сильная головная боль, менингеальные симптомы или значительное или рецидивирующее носовое кровотечение. Может быть показано срочное участие отоларинголога/хирурга головы и шеи, офтальмолога и/или нейрохирурга.

Влияние на качество жизни. ХРС может иметь значительные неблагоприятные последствия для качества жизни, особенно во время обострений. Одно раннее исследование задокументировало, что у пациентов с ХРС показатели качества жизни в отношении социального функционирования, а также физического и общего состояния здоровья были значительно ниже, чем у населения в целом, с ухудшением, аналогичным хроническим заболеваниям легких или сердца.

Диагностика хронического риносинусита

Оценка ХРС включает сбор анамнеза, объективную документацию заболевания слизистой оболочки, оценку аллергии и рассмотрение иммунологических дефектов и инфекционных осложнений.

Анамнез. Исходная история должна включать информацию о следующем:

• Наличие четырех основных симптомов
• Продолжительность симптомов
• Наличие причинных/способствующих условий и факторов, как обсуждалось в предыдущем разделе
• Предшествующее лечение
• Предыдущее изображение
• Предшествующие хирургические вмешательства
• Потенциальное воздействие бытовых аллергенов дома, в школе или на работе.

Демонстрация заболевания слизистой оболочки. Диагноз ХРС требует объективной документации воспаления слизистой оболочки, о чем свидетельствует один или несколько из следующих признаков:

• Гнойная (непрозрачная) слизь или отек в области среднего носового хода или решетчатой ​​кости
• Полипы в полости носа или среднем носовом ходу
• Рентгенограмма, демонстрирующая утолщение слизистой оболочки или частичное или полное затемнение придаточных пазух носа.

Клиницисты, обученные передней риноскопии (с деконгестией) или назальной эндоскопии, могут напрямую визуализировать носовые полости и пазухи, что имеет то преимущество, что ограничивает лучевую нагрузку на пациента. Клиницисты без такой подготовки чаще всего получают компьютерную томографию (КТ) пазух.

Риноскопия и эндоскопия. Переднюю риноскопию можно проводить с помощью назального зеркала или отоскопа, но помимо оценки состояния слизистой оболочки носа или документирования полипов, выступающих в носовую полость, этот метод обеспечивает ограниченную визуализацию ключевых структур и, следовательно, ограниченную возможность документирования. ХРС. Полости носа можно опрыскивать раствором оксиметазолина или фенилэфрина для сокращения ткани носовых раковин.

В отличие от риноскопии эндоскопия носа может позволить визуализировать всю носовую полость, иногда оценить проходимость устьев пазух, когда это анатомически возможно, оценить хирургические отверстия в пазухах, документировать гнойные выделения из устьев, облегчить получение бактериальных или грибковых культур из носовых пазух. пазухах или выявить полипы в пазухах. Выполнение назальной эндоскопии требует назального эндоскопа и соответствующей подготовки. Эндоскоп может войти в верхнечелюстную, решетчатую, лобную и клиновидную пазухи только в том случае, если у пациента ранее была операция на пазухах. В противном случае для оценки этих областей требуется визуализация синуса. У пациента, который ранее не подвергался хирургическому вмешательству, носовой эндоскоп обеспечивает превосходную визуализацию перегородки, нижней и средней носовых раковин с соответствующими нижним и средним носовыми ходами, клиновидно-решетчатого кармана (место дренирования клиновидной и задней решетчатой ​​пазух) и иногда клиновидное отверстие и носоглотка.

Признаки, характерные для ХРС, включают слизистую (гнойную слизь), отходящую из среднего носового хода, отечную гиперемированную слизистую оболочку, полиповидные изменения слизистой оболочки или явный полипоз.

Визуализация придаточных пазух. Либо КТ придаточных пазух носа без контраста (наиболее распространенная), либо магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть использованы для выявления заболевания слизистой оболочки, но КТ является предпочтительным методом из-за лучшего разрешения заболевания слизистой оболочки и окклюзии устья придаточных пазух носа. МРТ предпочтительнее, если требуется разрешение мягких тканей или когда есть опасение, что болезнь распространится за пределы полостей пазух. Потенциальными недостатками МРТ являются чрезмерная чувствительность, приводящая к возможной гипердиагностике, и повышенная стоимость по сравнению с КТ. Другие формы визуализации не считаются адекватными:

• Стандартные рентгенограммы (простые снимки) полости носа и придаточных пазух носа неадекватны для диагностики ХРС, поскольку аномалии, выявляемые на обычных снимках, не являются ни чувствительными, ни специфичными для синусита.
• Трансиллюминация и ультразвуковая визуализация пазух считаются устаревшими и не рекомендуются для диагностических целей консенсусными группами из-за недостаточной чувствительности и специфичности для риносинусита.

КТ пазух. Многоплоскостная компьютерная томография (КТ) пазух является предпочтительным методом визуализации для оценки ХРС. Тем не менее, количество сканирований, выполняемых у отдельного пациента с заболеванием носовых пазух с течением времени, должно быть сведено к минимуму, поскольку растет признание того, что кумулятивное облучение от повторных КТ-сканирований может быть клинически значимым.

КТ придаточных пазух, как правило, не рекомендуется для оценки острого риносинусита или острых обострений ХРС, поскольку распространенные респираторные вирусные инфекции могут вызывать обширное утолщение слизистой оболочки, окклюзию устьев пазух и уровни воздух-жидкость, которые могут сохраняться в течение нескольких недель. Однако в редких случаях КТ пазух может помочь исключить ХРС у пациентов с атипичными симптомами. Компьютерная томография также необходима для хирургического планирования и оценки уникальной анатомии пациента для предотвращения осложнений.

Детям КТ придаточных пазух носа обычно не проводят при начальной диагностической оценке, чтобы свести к минимуму лучевую нагрузку. В согласованном документе относительно надлежащего использования КТ при лечении ХРС большинство экспертов-отоларингологов полагали, что КТ у детей следует зарезервировать для оценки тех, у кого медикаментозное лечение и/или аденоидэктомия оказались неэффективными, или у которых возникли осложнения.

В частности, передние воздушные клетки решетчатой ​​кости являются частым очагом персистирующей инфекции или воспаления. КТ коронарных пазух обеспечивает отличную визуализацию решетчатых пазух, но иногда может быть затруднена интерпретация из-за небольшого размера решетчатых воздушных ячеек и наличия решетчатых перегородок, ориентированных в коронарной плоскости. Многоплоскостные изображения в коронарной, аксиальной и сагиттальной плоскостях облегчают более детальное исследование сомнительного помутнения решетчатой ​​кости и анализ пути дренажа лобной пазухи.

Наиболее частыми признаками ХРС являются утолщение слизистой оболочки пазухи, обструкция устья пазухи, полипы и помутнение пазухи:

• Утолщение слизистой оболочки. Утолщение слизистой оболочки свидетельствует о воспалении слизистой оболочки, инфекции слизистой оболочки и/или закупорке устья пазухи (отчетливого костного отверстия, через которое дренируется каждая пазуха).
• Обструкция остиомеатального комплекса. При ХРС часто встречается обструкция устьев пазух различной степени. Остиомеатальный комплекс (или остиомеатальная единица) представляет собой область, где соприкасаются несколько структур, через которые дренируются передние решетчатые и верхнечелюстные пазухи. Обструкция остиомеатального комплекса предрасполагает к рецидивирующим инфекциям носовых пазух и хроническому утолщению слизистой оболочки.
• Помутнение пазухи представляет собой полное заполнение пазухи воспалительным материалом или жидкостью. Помутнение может наблюдаться при стойком воспалении или бактериальной инфекции, гнойных выделениях, уплотнении слизи, полиповидном утолщении слизистой оболочки или скоплении аллергического муцина. Изучение КТ-изображений в окнах «кости» по сравнению с «мягкими тканями» может помочь в распознавании повышенных плотностей. КТ в сочетании с МРТ полезна для дифференциации различных причин помутнения пазухи.

На КТ носовых пазух также можно увидеть ряд других результатов:

• Кисты задержки слизи. Кисты задержки слизи чаще всего встречаются в верхнечелюстной пазухе. Они возникают в результате закупорки протоков серозных и/или муцинозных желез слизистой оболочки. Они обычно маленькие и клинически бессимптомные, хотя редко увеличиваются настолько, чтобы заполнить полость пазухи. Кисты, задерживающие слизь, не имеют клинического значения, если только они недостаточно велики или не могут препятствовать выходному тракту пазухи.
• Мукоцеле представляют собой выстланные эпителием кисты, заполненные слизью, которые также могут проявляться как кистозные поражения на КТ пазух.
• Костные изменения. Менее распространенные признаки включают склероз стенки пазухи, необычные костные перегородки, костные эрозии и искривление костных структур, связанное с затемнением пазухи.
• Изолированное поражение клиновидной кости. В редких случаях у пациентов проявляются симптомы ХРС, а на КТ пазух обнаруживается изолированный клиновидный синусит. Такие пациенты обычно имеют симптомы ретроорбитальной или лобной головной боли или нарушения зрения, но у них могут быть и менее распространенные симптомы, такие как затылочная или макушечная головная боль. Изолированные аномалии клиновидной кости могут быть обнаружены случайно при рентгенографии пазух или головного мозга.

Поскольку симптомы поражения клиновидной пазухи нетипичны и иногда малозаметны, существует риск того, что у пациента разовьется более запущенный процесс. Могут присутствовать костная эрозия и экстрасинусное распространение заболевания или инфекции. Поражения, вызывающие анатомическую деформацию стенки пазухи или эрозию кости на КТ, требуют оценки с помощью МРТ.

При изолированном заболевании клиновидной кости в значительном числе случаев присутствуют патологии, отличные от острого или ХРС. Следует учитывать такие заболевания, как грибковый риносинусит, грибковый шар, мукоцеле, фиброзная дисплазия, менингоэнцефалоцеле, инвертированная папиллома, эпидермоидная карцинома, ликворная фистула, рабдомиосаркома, хордома и псевдоаневризма сонной артерии. После медикаментозного лечения изолированного сфеноидального синусита рекомендуется повторная визуализация, чтобы убедиться в отсутствии признаков стойкой патологии.

МРТ пазух. Данные об использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики ХРС ограничены, хотя МРТ пазух хорошо коррелировала с КТ в одном исследовании 89 пациентов.

Комбинация методов визуализации КТ и МРТ может обеспечить более точную дифференциацию скопления слизи и утолщения слизистой оболочки в полостях пазух. Комбинированная визуализация особенно полезна для различения аллергического муцина аллергического грибкового риносинусита от другого материала в затемненном синусе (например, инфицированной жидкости или захваченных выделений). Аллергический муцин вызывает характерные гиперплотности на КТ, которые проявляются как гиподенсивные (или гипоинтенсивные) области на Т2-взвешенных МРТ. Эти рентгенологические явления могут соответствовать накоплению кальция и тяжелых металлов в муцине.

Посев из носовых пазух. У пациентов с персистирующими симптомами, несмотря на предыдущее лечение антибиотиками, следует учитывать возможность инфицирования грамотрицательными или лекарственно-устойчивыми бактериями. Для документального подтверждения наличия такой инфекции необходимо получить бактериальные и/или грибковые культуры непосредственно из устьев пазух либо эндоскопически, либо путем пункции пазухи. Мазки из носа не отражают содержимого пазух и не должны использоваться в качестве руководства при лечении.

Показания к гайморотомии и другим хирургическим вмешательствам

ХРС представляет собой воспалительное заболевание слизистой оболочки придаточных пазух носа, и основные структурные аномалии, такие как искривление перегородки, не встречаются с большей частотой у пациентов с ХРС по сравнению с контрольной группой. Таким образом, хирургическое вмешательство не должно быть первым вмешательством в большинстве случаев, за возможным исключением аллергического грибкового риносинусита и осложнений, связанных с ХРС.

Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух, известная под аббревиатурой FESS, предназначена для восстановления физиологической вентиляции и дренажа носовых пазух, что может способствовать постепенному разрешению заболевания слизистой оболочки. Однако, поскольку FESS не лечит непосредственно лежащее в основе воспалительное заболевание, операция на пазухах должна сопровождаться медикаментозным лечением для контроля воспалительных процессов, иначе симптомы неизбежно вернутся. Особенно это касается хирургической полипэктомии. Полипы обычно повторно накапливаются в течение нескольких лет без поддерживающей медикаментозной терапии.

Показаниями к оперативному вмешательству являются:

• Отказ от медикаментозного лечения
• Восстановление вентиляции пазух (т. е. восстановление проходимости устьев пазух и удаление материала из затемненных пазух)
• Улучшение эффективности (проникающей способности) местной терапии
• Уменьшение объема тяжелого полипоза
• Костная эрозия или распространение болезни за пределы полостей пазух

Имеются некоторые доказательства того, что у пациентов с астмой и ХРС медикаментозное лечение приводит к лучшим долгосрочным результатам.

Общая эффективность. Систематический обзор FESS при ХРС в 2006 г. показал, что она безопасна, хотя процедуры, охватываемые этим термином, не дают явных дополнительных преимуществ по сравнению с медикаментозным лечением. Однако это было основано всего на трех рандомизированных испытаниях.

Систематический обзор и метаанализ 2017 года были разработаны для сравнения хирургического вмешательства с продолжающимся медикаментозным лечением у пациентов, которые уже получали некоторую медикаментозную терапию, определяемую в обзоре как прием антибиотиков в течение не менее трех недель с местными и/или пероральными кортикостероидами или без них. Этот анализ включал пять исследований (без рандомизированных исследований) и пациентов, самостоятельно выбравших операцию или продолжение медикаментозной терапии. Авторы пришли к выводу, что среди пациентов, невосприимчивых к медикаментозной терапии, пациенты с более низкими показателями качества жизни, как правило, выбирали хирургическое вмешательство, в то время как пациенты с более высокими показателями выбирали продолжение медикаментозного лечения. Те, кто перенес операцию, получили относительно большую пользу от нее в течение следующего года по сравнению с теми, кто продолжал медикаментозную терапию.

Другое исследование проспективно наблюдало за когортой из 59 взрослых (из потенциального пула 227), которые выбрали FESS для ХРС, чтобы оценить, были ли улучшения, достигнутые в результате операции, стойкими. Тип выполняемой операции и последующая медикаментозная терапия определялись ответственным хирургом. Примерно у половины когорты был полипоз носа, и данные были собраны с помощью нескольких проверенных инструментов исследования. Средний срок наблюдения составил 10,9 лет. Показатели качества жизни и использования здоровья сразу улучшились и оставались улучшенными для большинства пациентов, хотя 17% потребовалась одна или несколько ревизионных операций, в основном из-за рецидива полипоза. Однако без соответствующих данных об остальных пациентах трудно сделать однозначные выводы об отдаленных результатах в целом.

Баллонное расширение устья пазухи (БРУ) — это процедура, при которой устье лобной, клиновидной или верхнечелюстной пазухи расширяется с помощью баллонного катетера. Эта процедура также имеет другие названия, в том числе «баллонная катетерная синусотомия», но «баллонная дилатация устья» является рекомендуемой терминологией. Процедура не предполагает хирургического удаления ткани и может выполняться в условиях кабинета под местной анестезией. Данные высокого качества, сравнивающие БРУ и FESS для лечения ХРС, ограничены и в основном спонсируются производителями баллонных катетеров:

• В систематическом обзоре БРУ при ХРС в 2011 г. было выявлено только одно исследование с участием 34 пациентов, которое соответствовало критериям включения, и был сделан вывод об отсутствии убедительных доказательств, подтверждающих использование этого метода по сравнению с традиционными хирургическими методами при лечении ХРС, рефрактерного к медикаментозному лечению.
• Обсервационные серии случаев сообщают о высоких показателях успешного лечения БРУ (85% и выше) с низким уровнем повторного лечения (менее 10% пациентов) у пациентов, наблюдаемых в течение 6 месяцев или 24 месяцев.
• В последующем рандомизированном открытом исследовании, спонсируемом промышленностью, 92 пациента с неосложненным ХРС верхнечелюстных пазух, с заболеванием передней решетчатой ​​кости или без него, были рандомизированы для проведения БРУ или FESS в кабинете врача. Пациенты с грубым полипозом, AFRS, респираторным заболеванием, обостряемым аспирином (AERD), предшествующей операцией или другими осложняющими состояниями, были исключены. Первичными конечными точками были среднее улучшение синоназального исходного теста (SNOT-20) через шесть месяцев и потребность в послеоперационных процедурах обработки раны. В обеих группах наблюдалось значительное клиническое улучшение и одинаковая степень улучшения по шкале SNOT-20 (–1,67 и –1,6 балла в группах БРУ и FESS соответственно, где –0,8 определяется как клинически значимое улучшение). Пациентам, получавшим БРУ, потребовалось меньше процедур послеоперационной обработки для удаления сгустков, струпьев, корочек и синехий, чем тем, кто подвергался FESS, и разница в количестве процедур обработки была статистически значимой. Таким образом, БРУ не уступал FESS в этой выбранной популяции без осложняющих расстройств. Преимущества сохранялись в течение одного года.

Хотя эти отчеты обнадеживают, окончательное решение о проведении БРУ или ФЭСС считается ответственностью лечащего хирурга и должно принимать во внимание пригодность случая только для БРУ. Современные технологии не позволяют расширять решетчатые пазухи, где часто локализуется большая часть наиболее значительных заболеваний пазух. Некоторые группы также сообщали о «гибридных» процедурах, включающих БРУ плюс эндоскопическую хирургию пазух. В качестве альтернативы расширение типичной FESS также может быть полезным при распространенном заболевании и включает в себя мегаантростомию верхней челюсти и высверливание лобных пазух, которые увеличивают максимальное открытие пазух.

В отчете о консенсусе за 2018 г. согласованы следующие клинические состояния, при которых расширение устья пазухи может быть полезным:

• в качестве дополнительной процедуры к FESS у пациентов с хроническим синуситом без носовых полипов.
• может играть определенную роль у пациентов с персистирующим заболеванием носовых пазух, у которых ранее была операция на носовых пазухах.
• существует роль в лечении пациентов с рецидивирующим острым синуситом, на основании симптомов и данных компьютерной томографии (КТ) устьевой окклюзии и утолщения слизистой оболочки

Хирургические исследования у детей. И аденоидэктомия, и FESS выполнялись у детей с ХРС, хотя формально ни одно из них не изучалось, а эффективность точно не определена. В большинстве случаев хирургическое вмешательство следует рассматривать только после того, как медикаментозная терапия оказалась неэффективной. Таким образом, решения относительно операции должны быть индивидуализированы в соответствии с потенциальными преимуществами и рисками, а также ценностями и предпочтениями семьи и ребенка.

• Аденоидэктомия. У маленьких детей с ХРС и гипертрофией аденоидов аденоидэктомия часто предлагается перед другими вмешательствами. Предполагается, что увеличенные аденоиды препятствуют нормальному мукоцилиарному клиренсу, действуют как резервуар для бактерий и служат платформой для образования биопленок. Тем не менее, доказательства высокого уровня, касающиеся эффективности хирургии аденоидов у детей с ХРС, отсутствуют. Доступная литература по аденоидэктомии у детей с ХРС рассматривается отдельно.
• FESS — систематический обзор литературы по оценке FESS для лечения ХРС у детей за 2013 г. включал 11 исследований, включая три проспективных исследования и ни одного рандомизированного контролируемого исследования. В большинстве исследований сообщалось о субъективных показателях улучшения и редких случаях серьезных осложнений, но общее качество доказательств было низким.
• Баллонная катетерная синусопластика (БКС) была описана в проспективных когортах детей с этмоидэктомией или аденоидэктомией или без них. Хотя БКС можно использовать для восстановления проходимости верхнечелюстной, клиновидной или лобной пазухи, исследования у детей были сосредоточены на восстановлении проходимости верхнечелюстной пазухи. Процедура кажется безопасной и приводит к значительному улучшению симптомов, по сравнению с тем, что обеспечивается только аденоидэктомией, но сравнимым по величине с ранее опубликованным эффектом от аденоидэктомии в сочетании с промыванием верхней челюсти. Одно исследование сравнило БКС с этмоидэктомией с FESS и сообщило о сходных общих результатах в обеих группах, но о меньшем послеоперационном использовании антибиотиков в группе БКС с этмоидэктомией.

Дополнения к хирургическому лечению носовых пазух, включая гайморотомию. Несколько медицинских процедур были разработаны в качестве дополнений к хирургии носовых пазух.

Имплантаты, выделяющие глюкокортикоид. Внедряются в пазухи для поддержания проходимости отверстий решетчатой ​​пазухи или лобной пазухи после эндоскопической хирургии. Одобренные имплантаты доставляют 370 мкг мометазона фуроата из биоразлагаемой биорассасывающейся полимерной матрицы в течение 30 дней. В нескольких опубликованных исследованиях и метаанализе изучалась полезность этих устройств. Метаанализ включал два рандомизированных исследования с участием 143 пациентов и показал, что имплантаты с лекарственным покрытием по сравнению с имплантатами без лекарств значительно снижают количество послеоперационных вмешательств, лизис спаек и потребность в пероральных кортикостероидах на 35, 51 и 40 процентов. соответственно. Другое исследование продемонстрировало, что имплантаты могут быть установлены в этмоидальной полости для лечения рецидивирующего полипоза после эндоскопической хирургии околоносовых пазух с результирующим уменьшением размера НП, обструкции решетчатой ​​пазухи и улучшением показателей симптомов назальной обструкции, достигнутых в течение шести месяцев.

Другим методом проведения интраназальной терапии кортикостероидами является повязка, пропитанная кортикостероидами, хотя доказательства в поддержку этого подхода менее надежны. В ретроспективном исследовании случай-контроль 21 субъекту с рецидивирующими полипоидными изменениями после хирургического вмешательства перенесли пропитанные триамцинолоном (общая доза 20 мг) рассасывающиеся назальные повязки в средний носовой ход. Пациентов с явным полипозом не включали. По сравнению с контрольной группой пациентов, получавших пероральный метилпреднизолон (первоначально 24 мг, затем постепенно снижали дозу в течение шести дней и отменили), улучшения были одинаковыми через четыре и восемь недель. Этот подход представляет собой еще один метод доставки интраназальной терапии кортикостероидами, который должен обеспечивать высокие локальные концентрации при минимальном системном воздействии. Требуется помощь отоларинголога, и этот метод следует дополнительно изучить, чтобы лучше определить оптимальную дозу, продолжительность эффекта и отбор пациентов. В отдельном исследовании с использованием повязок, пропитанных триамцинолоном по 20 мг на сторону (эквивалентно суточной дозе 17 мг преднизолона перорально), уровень кортизола в сыворотке был подавлен на 2-й день после наложения, но нормализовался к 10-му дню.

Список литературы / References

1. Ahmed J, Pal S, Hopkins C, Jayaraj S. Functional endoscopic balloon dilation of sinus ostia for chronic rhinosinusitis // Cochrane Database Syst Rev 2011; CD008515.
2. Ahsan SF, Jumans S, Nunez DA. Chronic rhinosinusitis: a comparative study of disease occurrence in North of Scotland and Southern Caribbean otolaryngology outpatient clinics over a two month period // Scott Med J 2004; 49:130.
3. Bhattacharyya N. Surgical treatment of chronic recurrent rhinosinusitis: a preliminary report // Laryngoscope 2006; 116:1805.
4. Bhattacharyya N. The economic burden and symptom manifestations of chronic rhinosinusitis // Am J Rhinol 2003; 17:27.
5. Bikhazi N, Light J, Truitt T, et al. Standalone balloon dilation versus sinus surgery for chronic rhinosinusitis: a prospective, multicenter, randomized, controlled trial with 1-year follow-up // Am J Rhinol Allergy 2014; 28:323.
6. Brietzke SE, Brigger MT. Adenoidectomy outcomes in pediatric rhinosinusitis: a meta-analysis // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72:1541.
7. Caulley L, Thavorn K, Rudmik L, et al. Direct costs of adult chronic rhinosinusitis by using 4 methods of estimation: Results of the US Medical Expenditure Panel Survey // J Allergy Clin Immunol 2015; 136:1517.
8. Coticchia J, Zuliani G, Coleman C, et al. Biofilm surface area in the pediatric nasopharynx: Chronic rhinosinusitis vs obstructive sleep apnea // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133:110.
9. Cutler J, Bikhazi N, Light J, et al. Standalone balloon dilation versus sinus surgery for chronic rhinosinusitis: a prospective, multicenter, randomized, controlled trial // Am J Rhinol Allergy 2013; 27:416.
10. DeConde AS, Soler ZM. Chronic rhinosinusitis: Epidemiology and burden of disease // Am J Rhinol Allergy 2016; 30:134.
11. DelGaudio JM, Wise SK, Wise JC. Association of radiological evidence of frontal sinus disease with the presence of frontal pain // Am J Rhinol 2005; 19:167.
12. Dietz de Loos D, Lourijsen ES, Wildeman MAM, et al. Prevalence of chronic rhinosinusitis in the general population based on sinus radiology and symptomatology // J Allergy Clin Immunol 2019; 143:1207.
13. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 // Rhinology 2020; 58:1.
14. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists // Rhinology 2012; 50:1.
15. Forwith KD, Chandra RK, Yun PT, et al. ADVANCE: a multisite trial of bioabsorbable steroid-eluting sinus implants // Laryngoscope 2011; 121:2473.
16. Forwith KD, Han JK, Stolovitzky JP, et al. RESOLVE: bioabsorbable steroid-eluting sinus implants for in-office treatment of recurrent sinonasal polyposis after sinus surgery: 6-month outcomes from a randomized, controlled, blinded study // Int Forum Allergy Rhinol 2016; 6:573.
17. Gosepath J, Pogodsky T, Mann WJ. Characteristics of recurrent chronic rhinosinusitis after previous surgical therapy // Acta Otolaryngol 2008; 128:778.
18. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis patterns of illness // Clin Allergy Immunol 2007; 20:1.
19. Han JK, Marple BF, Smith TL, et al. Effect of steroid-releasing sinus implants on postoperative medical and surgical interventions: an efficacy meta-analysis // Int Forum Allergy Rhinol 2012; 2:271.
20. Hirsch AG, Stewart WF, Sundaresan AS, et al. Nasal and sinus symptoms and chronic rhinosinusitis in a population-based sample // Allergy 2017; 72:274.
21. Holbrook EH, Brown CL, Lyden ER, Leopold DA. Lack of significant correlation between rhinosinusitis symptoms and specific regions of sinus computer tomography scans // Am J Rhinol 2005; 19:382.
22. Hong SD, Kim JH, Dhong HJ, et al. Systemic effects and safety of triamcinolone-impregnated nasal packing after endoscopic sinus surgery: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study // Am J Rhinol Allergy 2013; 27:407.
23. Jones NS. Midfacial segment pain: implications for rhinitis and sinusitis // Curr Allergy Asthma Rep 2004; 4:187.
24. Khalil HS, Nunez DA. Functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis // Cochrane Database Syst Rev 2006; CD004458.
25. Lal D, Rounds A, Dodick DW. Comprehensive management of patients presenting to the otolaryngologist for sinus pressure, pain, or headache // Laryngoscope 2015; 125:303.
26. Li Y, Zhang GH, Liu X, et al. Clinical prognostic factors of chronic rhinosinusitis after endoscopic sinus surgery // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2008; 70:113.
27. Lusk R. Chronic rhinosinusitis: contrasts between children and adult patients // Clin Allergy Immunol 2007; 20:287.
28. Makary CA, Ramadan HH. The role of sinus surgery in children // Laryngoscope 2013; 123:1348.
29. Marple BF, Smith TL, Han JK, et al. Advance II: a prospective, randomized study assessing safety and efficacy of bioabsorbable steroid-releasing sinus implants // Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 146:1004.
30. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care // J Allergy Clin Immunol 2004; 114:155.
31. More Y, Willen S, Catalano P. Management of early nasal polyposis using a steroid-impregnated nasal dressing // Int Forum Allergy Rhinol 2011; 1:401.
32. Murr AH, Smith TL, Hwang PH, et al. Safety and efficacy of a novel bioabsorbable, steroid-eluting sinus stent // Int Forum Allergy Rhinol 2011; 1:23.
33. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis // Int Forum Allergy Rhinol 2016; 6 Suppl 1:S22.
34. Ostovar A, Fokkens WJ, Vahdat K, et al. Epidemiology of chronic rhinosinusitis in Bushehr, southwestern region of Iran: a GA2LEN study // Rhinology 2019; 57:43.
35. Patel ZM, Thamboo A, Rudmik L, et al. Surgical therapy vs continued medical therapy for medically refractory chronic rhinosinusitis: a systematic review and meta-analysis // Int Forum Allergy Rhinol 2017; 7:119.
36. Pendolino AL, Scarpa B, Ottaviano G. Relationship Between Nasal Cycle, Nasal Symptoms and Nasal Cytology // Am J Rhinol Allergy 2019; 33:644.
37. Piccirillo JF, Payne SC, Rosenfeld RM, et al. Clinical Consensus Statement: Balloon Dilation of the Sinuses // Otolaryngol Head Neck Surg 2018; 158:203.
38. Pilan RR, Pinna FR, Bezerra TF, et al. Prevalence of chronic rhinosinusitis in Sao Paulo // Rhinology 2012; 50:129.
39. Ramadan HH, McLaughlin K, Josephson G, et al. Balloon catheter sinuplasty in young children // Am J Rhinol Allergy 2010; 24:e54.
40. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152:S1.
41. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis // Clin Exp Allergy 2008; 38:260.
42. Sedaghat AR, Cunningham MJ. Does balloon catheter sinuplasty have a role in the surgical management of pediatric sinus disease? // Laryngoscope 2011; 121:2053.
43. Shashy RG, Moore EJ, Weaver A. Prevalence of the chronic sinusitis diagnosis in Olmsted County, Minnesota // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:320.
44. Shi JB, Fu QL, Zhang H, et al. Epidemiology of chronic rhinosinusitis: results from a cross-sectional survey in seven Chinese cities // Allergy 2015; 70:533.
45. Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update // J Allergy Clin Immunol 2005; 116:S13.
46. Smith KA, Orlandi RR, Oakley G, et al. Long-term revision rates for endoscopic sinus surgery // Int Forum Allergy Rhinol 2019; 9:402.
47. Smith KA, Orlandi RR, Rudmik L. Cost of adult chronic rhinosinusitis: A systematic review // Laryngoscope 2015; 125:1547.
48. Smith TL, Schlosser RJ, Mace JC, et al. Long-term outcomes of endoscopic sinus surgery in the management of adult chronic rhinosinusitis // Int Forum Allergy Rhinol 2019; 9:831.
49. Smith TL, Singh A, Luong A, et al. Randomized controlled trial of a bioabsorbable steroid-releasing implant in the frontal sinus opening // Laryngoscope 2016; 126:2659.
50. Stankiewicz J, Tami T, Truitt T, et al. Transantral, endoscopically guided balloon dilatation of the ostiomeatal complex for chronic rhinosinusitis under local anesthesia // Am J Rhinol Allergy 2009; 23:321.
51. Thottam PJ, Haupert M, Saraiya S, et al. Functional endoscopic sinus surgery (FESS) alone versus balloon catheter sinuplasty and ethmoidectomy: a comparative outcome analysis in pediatric chronic rhinosinusitis // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012; 76:1355.
52. Wahid NW, Smith R, Clark A, et al. The socioeconomic cost of chronic rhinosinusitis study // Rhinology 2020; 58:112.
53. Weiss RL, Church CA, Kuhn FA, et al. Long-term outcome analysis of balloon catheter sinusotomy: two-year follow-up // Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139:S38.
54. Yip J, Vescan AD, Witterick IJ, Monteiro E. The personal financial burden of chronic rhinosinusitis: A Canadian perspective // Am J Rhinol Allergy 2017; 31:216.