Алгоритм выбора терапии при бактериальной инфекции верхних дыхательных путей у детей

Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ¹, д.м.н., профессор, А.Ю. ИВОЙЛОВ¹, д.м.н., М.И. КУЛАГИНА¹, к.м.н.,А.П. КРАВЧУК², д.м.н, профессор
¹ Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы
² Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра оториноларингологии

 Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости в мире, а удельный вес данной патологии составляет у взрослых 27,6%, у подростков -- 39,9% и у детей -- 61% [1], что обусловливает неугасающий интерес к данной проблеме в практической медицине.
Острые бактериальные инфекции дыхательных путей могут возникать как самостоятельная патология. Однако в большинстве случаев они являются осложнением вирусных инфекций. Развитию этого нередко способствует наличие у ребенка аденоидных вегетаций, хронического тонзиллита, синусита. Кроме того, рецидивирующие респираторные заболевания сами способствуют формированию хронической патологии дыхательных путей, изменяют реактивность организма, сенсибилизируют его, снижают и изменяют местный и общий иммунитет [2]. Развитию хронических заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) наряду с частыми острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) способствует их позднее и нерациональное лечение, наличие хронических очагов инфекции, аллергические заболевания дыхательных путей, а также воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды.

 
Наименования и определение наиболее распространенных инфекций ВДП звучат следующим образом:

Ринит -- воспаление слизистой оболочки носа;

Риносинусит или синусит -- воспаление слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (ОНП), в том числе лобной, решетчатой, верхнечелюстной и клиновидной;

Назофарингит или ринофарингит -- воспаление слизистой оболочки носовых ходов, носоглотки, верхней части гортани, нёбного язычка, дужек и миндалин;

Фарингит -- воспаление слизистой глотки, верхней части глотки, нёбных язычка и миндалин;

Острый тонзиллит (ангина) -- воспаление миндалин лимфаденоидного глоточного кольца (чаще всего небным миндалин).

При развитии острого воспаления в верхнем отделе респираторного тракта первостепенной задачей является идентификация этиологического фактора заболевания. Это связано с необходимостью обоснованного назначения терапии, в том числе топических и системных антибиотиков, которые противопоказаны при вирусной природе процесса.

На бактериальную природу респираторной инфекции с большой долей вероятности указывают следующие симптомы:   

• длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка;
• одышка без бронхообструкции;
• появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого;
• наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево [3].
  

Бактериальные осложнения ОРЗ появляются, как правило, уже в 1--2-й день болезни, а в более поздние сроки возникают чаще вследствие суперинфекции. В то же время существуют и первично бактериальные инфекции ВДП. Этиологическими факторами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях являются так называемые респираторные патогены: пневмококки (Streptococcus pneumoniae), гемолитические стрептококки группы А (чаще Streptococcus pyogenis и viridans), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), микоплазма пневмонии (Mycoplasma pneumoniae), хламидофила пневмонии (Chlamydophila pneumoniae), моракселла катарралис (Moraxella catarrhalis), коклюшная (Bordetella pertussis) и паракоклюшная палочка (Bordetella parapertussis). Данными возбудителями обусловлены такие заболевания, как острый фарингит, фолликулярная и лакунарная ангины, синусит (табл. 1) [4].

В настоящее время по данным отечественных и зарубежных исследований происходит изменение эпидемиологии и этиологической структуры острых инфекций ВДП, в частности, отмечается тенденция к росту частоты микоплазменной и хламидийной инфекции при ОРЗ, составляя до 10% во внеэпидемический период и достигая 25-50% -- во время эпидемических вспышек [5, 6, 7].

Особое внимание в детской популяции уделяется группе так называемых часто болеющих детей, особенностью которых является высокая чувствительность к респираторной инфекции. По определению В.Ю. Альбицкого и А.А. Баранова (1986), часто болеющие дети -- это группа детей, выделяемая при диспансерном наблюдении, характеризующаяся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости ОРЗ [8]. У детей данного контингента частота бактериальной и особенно вирусно-бактериальной инфекции, в том числе ВДП, в среднем, выше, чем в популяции. Кроме того, у них чаще возникают различные бактериальные осложнения острой инфекции более торпидные к стандартным схемам терапии.

В зависимости от локализации воспаления симптомы и последствия бактериальной инфекции -- весьма различны и складываются из симптомов общей интоксикации и местных патологических изменений. В частности, в результате отека слизистой оболочки начальных отделов респираторного тракта происходит блокирование естественных соустий ОНП отечной слизистой оболочкой и патологическим секретом. При этом возникающий блок соустьев затрудняет транспорт секрета из синусов. Аналогичная ситуация развивается при поражении слизистой оболочки носоглотки, приводящей к блокированию глоточных отверстий слуховой трубы. Застой секрета, нарушение вентиляции и связанные с этим явления гипоксии являются пусковым моментом к активизации сапрофитной флоры, что приведет к утяжелению течения заболевания [9] и развитию бактериальных осложнений, таких как, гнойный синусит (гайморит, этмоидит, фронтит), острый гнойный средний отит, гнойный конъюнктивит, пневмония.

Для купирования явлений местного воспаления и предотвращения осложнений необходимо применение на слизистую оболочку деконгестантов и местных антибактериальных средств.

Деконгестанты являются важным компонентом патогенетической терапии острого воспаления ВДП, обеспечивающие быстрое восстановление проходимости носовых ходов, улучшение носового дыхания, дренажа и аэрации ОНП. Однако при назначении сосудосуживающих средств в детском возрасте важно помнить, что большинство вазоконстрикторов не рекомендуется применять более 7 дней подряд. Не следует превышать указанные в аннотации дозы, особенно это касается препаратов в форме носовых капель, трудно поддающихся дозировке [9].

Учитывая современные рекомендации по ограничению назначения системных антибиотиков при острых неосложненных инфекциях ВДП, наиболее перспективным является местное применение антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Это позволяет доставлять лекарственные средства непосредственно к очагу инфекции и воспаления (к слизистой оболочке ВДП), что способствует достижению максимальных концентраций лекарственных препаратов в очаге поражения при минимальном системном воздействии. Местное применение лекарственных препаратов снижает риск развития побочных реакций и повреждения нормальной микрофлоры организма человека [10].

Местные антимикробные препараты назначают в виде спреев, инсуффляций, ингаляций.

Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку лекарственным средствам являются:

- широкий спектр антимикробного действия, направленного на элиминацию всех возможных возбудителей ОРЗ;

- отсутствие токсического эффекта и возможность назначения их пациентам для самостоятельного применения;

- низкая всасывательная способность со слизистых оболочек;

- низкая аллергенность;

- отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку;

- отсутствие угнетающего действия на мукоциллиарный транспорт [11].

Так как многие лекарственные препараты, применяемые у взрослых, не подходят детям, к выбору препаратов, в том числе местных, следует подходить весьма взвешенно. Препаратом выбора для санации очага бактериального воспаления в полости носа и носоглотке, отвечающим в полной мере всем вышеперечисленным требованиям, является фрамицетин (Изофра®), очень хорошо зарекомендовавший себя в российской клинической практике. Фрамецитин это -- бактерицидный антибиотик для местного применения из группы аминогликозидов [12]. Концентрация фрамицетина, достигаемая при местном применении, обеспечивает его бактерицидную активность в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, возбудителей инфекционных процессов ВДП. Этот препарат повреждает цитоплазматическую мембрану микробной клетки, дезорганизует потоки метаболитов внутри нее с быстрой последующей гибелью.

Изофра® для детей назначается врачом в случае ринита, синусита, фарингита. Данный препарат является антибиотиком местного применения, который выпускается в форме назального спрея. Поскольку использование системных антибиотиков для лечения детей первых лет жизни приводит к таким негативным последствиям, как дисбиоз и аллергия, местная антибиотикотерапия является более предпочтительной. Изофра®, благодаря впрыскиванию, обеспечивает равномерное распределение лекарственного вещества в носовой полости, препарат отличается низкой всасываемостью, при этом он активен в отношении большинства возбудителей инфекций ВДП. При изучении эффективности данного препарата у большинства больных полное выздоровление наступало на 5--6 день лечения, остальные выздоровели на 7--8 день лечения. Назначается по одному впрыскиванию в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 10 дней. Баллон во время впрыскивания удерживается в вертикальном положении. Таким образом, использование Изофра® является обоснованным и рациональным в лечении воспалительных заболеваний органов дыхания -- это и препарат выбора, и прекрасная альтернатива при наличии аллергической реакции на другие топические препараты.

Учитывая тяжесть течения бактериального воспаления ВДП и риск развития осложнений, в комплексную терапию должны входить системные антибиотики, гипосенсибилизирующие и общеукрепляющие средства, а так же иммунопротекторы.

В заключение необходимо заметить, что прогресс наших знаний о бактериальных инфекциях ВДП и расширение спектра антибактериальных средств существенно улучшили их прогноз [3] и в большинстве случаев позволяют избежать развития гнойных осложнений.

Литература

1.            Зубков М.Н. Алгоритм терапии острых и хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей // РМЖ. – 2009. – т.17. – № 2.– С. 123–131.
2.            Самсыгина Г.А. Рулид в амбулаторном лечении заболеваний респираторного тракта у детей Текст. / F.A. Самсыгина, Н.П. Брашнина, ОФ. Выхристюк // Педиатрия. 1998. - № 1. - С. 54-58.
3.            Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. - М.: ИПК КОНТИНЕНТ-ПРЕСС, 2008. - 256 с.
4.            Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно - практическая программа. - М.: Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. - 73 с.
5.            Principi N, Esposito S, Cavagna R et al. Recurrent respiratory tract infections in pediatric age: a population-based survey of the therapeutic role of macrolides. // J Chemother.- 2003.- 15 (1): 53-9.
6.            Образцова Е. В., Осидак Л. В., Головачева Е. Г. Препараты интерферона и его индукторы при гриппе и ОРИ у детей ... // Отчет НИР НИИ гриппа СЗО РАМН СПб.- 2009.
7.            Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей: учеб.пособие. // Изд. 2-е, доп. и перераб. – Ростов-на-Дону.-«Феникс», 2011. – 768 с.
8.            Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико–социальные аспекты. Пути оздоровления. // Издательство Саратовского университета.-Саратов.- 1986.- с.184.
9.            А.В. Гуров Отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Как с ним бороться? // РКЖ.- Т. 17.- № 18.- 2009.- с. 1-4
10.         Г.С.Мальцева Возможности локальной терапии острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей //; 11
11.         Субботина МВ. Топическая терапия воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей: новая форма фузафунжина - показания и преимущества // Consilium Medicum.-М.- 2010; 12 (11): 16-21.
12.         Туровский А. Б., Баландин А. В. Роль симптоматической терапии при заболеваниях носа и околоносовых пазух. // В журн. Вестник оториноларингологии ­ М.: Медиа.- 2006.- N 3.- С.49-52.

Источник: Медицинский совет, № 3, 2015