Авторы: В.И.ЧИССОВ, директор ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», главный внештатный специалист-онколог Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, действительный член РАМН, проф., д.м.н.; mnioi@mail.ru;
Л.М.АЛЕКСАНДРОВА, руководитель отделения стандартизации в онкологии ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологий», к.б.н.; mnioi.alex@mail.ru;
А.В.БУТЕНКО, заместитель директора ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологий» по науке, проф., д.м.н.; mnioi.boutenko@mail.ru
Онкологические заболевания – одна из основных причин смертности во всем мире. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от злокачественных новообразований умирает более 7,5 млн. человек, что составляет 13% всех умерших. Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена (МНИО им. П.А.Герцена) разрабатывает ряд приоритетных направлений по ранней диагностике злокачественных опухолей, органосохраняющему и функционально-щадящему лечению больных со злокачественными новообразованиями, совершенствованию хирургического, лекарственного, лучевого и комбинированного методов лечения. В настоящее время институтом от Росздравнадзора получено разрешение на клиническое применение 96 новых медицинских технологий.
Злокачественные новообразования (ЗНО) – одна из основных причин смертности во всем мире. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от ЗНО умирает более 7,5 млн. человек, что составляет 13% всех умерших, причем около 2/3 смертей приходится на бедные и развивающиеся страны, в которых возможности профилактики, своевременной диагностики и эффективного лечения весьма ограничены.
В Российской Федерации при современных возможностях медицины от ЗНО ежегодно умирает более 285 000 человек, то есть ЗНО составляют почти 14% от всех смертей. Онкология занимает 2-3 место в списке причин смертности. При этом отмечается тенденция роста заболеваемости ЗНО и смертности от них: ежегодный прирост показателя смертности в последние 10 лет колеблется в пределах 1,5%, прирост показателя заболеваемости за последнее 10-летие достиг 14,3%.
Онкология является стратегической государственной проблемой, приоритетным разделом современной медицины, содержащим наиболее наукоемкие и передовые технологии. В отечественной онкологии достигнут значительный прогресс, что обеспечено новыми достижениями фундаментальных наук и успешными научно-практическими разработками.
Установлен фазный механизм движения и контроля формы опухолевых клеток, трансформированных онкогеном RAS, лежащий в основе опухолевой инвазии. Разработаны новые маркеры для дифференциальной диагностики опухолей молочной железы и шейки матки, биологические микрочипы на основе иммуноглобулинов для диагностики лимфом и лейкозов. Обоснована система развития множественной лекарственной устойчивости на клеточном уровне, изучены индивидуальные особенности метаболизма канцерогенных веществ, определяющих риск развития рака. Разработана универсальная технология поиска и идентификации опухолевых маркеров в биологических жидкостях для использования в диагностических тестах на платформе масс-спектрометрии, протеомных технологий, плазме крови и опухолевой ткани. Установлены иммуноморфологические отличия в цитоскелетных структурах при канцерогенезе рака молочной железы, что важно для дифференциальной диагностики опухолей и поиска путей нормализации патологических изменений. Описана закономерность экскреции онкогенов на ранних этапах развития рака печени. Установлено, что метод ДНК-реконструкции увеличивает на 30% частоту обнаружения ДНК папилломавирусов в ткани шейки матки, что перспективно для молекулярной диагностики рака. Проведены передовые исследования по изучению мезенхимальных стволовых клеток человека, показаны закономерности их направленной дифференцировки.
Проведены фундаментальные, в частности молекулярно-генетические исследования, касающиеся патогенетических механизмов возникновения и биологии опухолей, что привело к новым возможностям индивидуализации лечения. В клинической онкологии уже успешно используются молекулярные мишени для рациональной терапии различных опухолей.
Важным достижением является создание новых лекарственных форм (различных типов липосом), обеспечивающих избирательную доставку лекарственного препарата в опухолевую ткань, что позволяет повысить эффективность противоопухолевой терапии и снизить токсичность лечения. Получены новые цитостатические лекарства в липосомах направленного распределения. Значительным научно-техническим достижением является использование радиохирургического метода в онкологии.
В онкогематологии новые схемы интенсивной цитостатической терапии повысили выживаемость при лимфомах (до 80% выздоровлений), что превышает общемировой уровень; расширены возможности проведения интенсивных режимов лечения у пациентов в тяжелом состоянии.
Приоритетным направлением для снижения смертности населения России от ЗНО является популяционная и индивидуальная профилактика с учетом факторов окружающей среды и образа жизни, повышающих риск смерти от рака.
Реализация в практическом здравоохранении современных новых возможностей диагностики и лечения злокачественных опухолей, основанных на достижениях науки, является чрезвычайно важной задачей отечественного здравоохранения. Современные методы диагностики и лечения должны быть доступны не только в передовых научных центрах. Лечение должно быть доступно каждому больному. В связи с этим актуальной проблемой является разработка стандартов оказания медицинской помощи больным со ЗНО различных локализаций, включающих высокотехнологичные виды лечения, основанные на передовых достижениях науки.
Развитие онкологии как одного из социально значимых направлений медицины заключается в создании единого организационного и лечебно-диагностического механизма на основе достижений современной науки в области молекулярной биологии, нанотехнологий и информационных технологий.
Перспективными направлениями развития научных исследований в области онкологии представляются следующие:
- разработка методов уточняющей диагностики для оценки истинной клинико-биологической распространенности опухолевого процесса и составления возможного индивидуального плана лечения;
- молекулярно-генетические исследования для выявления факторов риска, прогноза возникновения и течения злокачественных новообразований, индивидуализации лечения и последующего его мониторирования;
- развитие методов диагностики, в т.ч. протонно-эмиссионной томографии; создание ПЭТ-центров;
- разработка методов морфологических исследований с использованием конфокальной лазерной сканирующей, фазовой когерентной и атомно-силовой микроскопии;
- разработка методов уточняющей диагностики с использованием адресной доставки моноклональных антител;
- применение микроэндоскопии и эндоскопической робототехники;
- разработка методов и аппаратуры для флуоресцентной диагностики и новых фотосенсибилизаторов для прецизионной детекции опухолей.
Современный этап развития клинической онкологии характеризуется разработкой подходов к органосохраняющему и функционально-щадящему лечению, в том числе:
- разработкой физических методов разрушения опухолей с минимальной травматизацией окружающих тканей (радиочастотная, лазерная, плазменная, ультразвуковая и термоабляция; наноробототехника и фотодинамическая терапия);
- разработкой методов стереотаксического облучения и робототехники.
У значительной части онкологических больных новообразования выявляются в запущенной стадии, когда хирургическое вмешательство зачастую приводит к формированию выраженных анатомо-функциональных дефектов органов и тканей. Поэтому необходимо дальнейшее развитие реконструктивно-пластических хирургических вмешательств, в т.ч. с применением заместительной клеточной терапии в целях тканевого инжениринга и микрохирургической техники. Большие надежды в этом направлении исследователи и клиницисты связывают с использованием мезенхимальных стволовых клеток для интраоперационного замещения тканевых дефектов с созданием трехмерных «матриксных» структур.
Предлагаются к разработке методики биотерапии опухолей на основе живых клеточных вакцин дендритного и аллогенного происхождения, а также изучение и внедрение методик живых тканевых клеточных эквивалентов для восстановления органов и тканей у онкологических больных. Для развития направленной (таргетной) терапии опухолей предполагается продолжение работы, объединяющей технологии антител, тропных к большей части человеческих опухолей, и эффекторных частиц в виде токсинов и изотопов.
Повышение эффективности методов диагностики и терапии злокачественных новообразований будет осуществляться путем повышения биодоступности используемых средств, созданных на основе нанотехнологий (мини-моноклональные антитела, наночастицы, наноплатформы).
Правительство Российской Федерации включило онкологию в число приоритетных неотложных задач, решаемых национальным проектом «Здоровье». В 2009 г. в России стартовала Национальная онкологическая программа, которая направлена на совершенствование организации оказания медицинской помощи онкологическим больным, на снижение заболеваемости и смертности, увеличение продолжительности жизни. Важнейшей задачей, которая будет решаться в ходе реализации мероприятий программы, следует считать оснащение специализированных онкологических лечебных учреждений современной аппаратурой для проведения диагностики и лечения ЗНО, отвечающих современному уровню развития научно-технического прогресса.
Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» – старейшее научно-практическое учреждение Европы, где были заложены основы российской онкологической науки и службы. Он основан 8 мая (по старому стилю) 1898 г. Головные функции по проблеме онкология институт выполняет с 1934 г. в соответствии с Постановлением Совета народных комиссаров РСФСР от 23.11.1934 №1135. Вся онкологическая служба в стране создана под руководством МНИОИ им. П.А Герцена.
Институт совместно с другими научными учреждениями страны разрабатывает целый ряд приоритетных направлений по ранней диагностике злокачественных опухолей, органосохраняющему и функционально-щадящему лечению больных со ЗНО, совершенствованию хирургического, лекарственного, лучевого и комбинированного методов лечения. Одним из важных направлений работы института является инновационная деятельность, позволяющая разрабатывать новые технологии профилактики, диагностики и лечения ЗНО. В настоящее время институтом от Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития получено разрешение на клиническое применение 96 новых медицинских технологий, из которых 33 разработаны на основе патентов РФ на изобретение. Только в 2009 г. получено разрешение Росздравнадзора на клиническое применение 38 новых медицинских технологий, из которых наиболее актуальными мы считаем следующие:
- Методика морфологического исследования рака прямой кишки (ФС №2009/017 от 11.02.2009). В результате принципиально нового подхода к морфологическому изучению макропрепарата при хирургическом лечении рака прямой кишки разработана технология морфологического исследования операционного препарата, включающая изучение серийных срезов зоны опухолевого роста, исследование проксимального, дистального и циркулярного краев резекции как критерия качества и радикальности хирургического вмешательства. Циркулярный край резекции считается позитивным при наличии в нем либо на расстоянии 1--2 мм от него клеток опухоли, а проведенная операция – нерадикальной.
Морфологическая оценка качества хирургического лечения при раке прямой кишки является независимым предиктором развития местного рецидива и прогрессирования опухолевого процесса и может служить основой индивидуального прогнозирования и выработки плана лечения больных раком прямой кишки. Методика адаптирована к стандартному техническому оснащению патологоанатомических отделений.
- Радикальная абдоминальная трахелэктомия (ФС № 2009/070 от 09.04.2009). Рак шейки матки, среди прочих злокачественных опухолей гениталий, является достаточно частой патологией у пациенток репродуктивного возраста, не успевших реализовать генеративную функцию. С позиций качества жизни сохранение фертильности является одним из важнейших требований в лечении женщин молодого возраста при ранних стадиях цервикального рака. Стандартные способы лечения рака шейки матки – экстирпация матки, операция Вертгейма и/или лучевая терапия – приводят к утрате репродуктивной функции.
Разработана и научно обоснована оригинальная, позволяющая сохранить репродуктивную функцию, методика радикальной абдоминальной трахелэктомии у пациенток со злокачественной опухолью шейки матки. Оперативное вмешательство сопровождается сохранением маточных сосудов с обеих сторон. При этом в целях предупреждения венозного застоя (венозной недостаточности) обеспечивается не только сохранность маточных артерий, но и маточных вен. Методика является онкологически безопасной в тщательно отобранных случаях: у женщин молодого возраста, при небольшом размере опухоли, ограниченном вовлечении эндоцервикса и/или инвазии васкулярного пространства.
После проведенного лечения 2/3 пациенток могут нормально забеременеть и родить близко к сроку.
- Чрескожная радиочастотная термоабляция (РЧТА) при раке почки (ФС №2009/149 от 15.06.2009). РЧТА опухолевых поражений костей (ФС №2009/162 от 30.06.2009). Внутритканевая РЧТА злокачественных опухолей языка и дна полости рта с использованием комплекса «Метатом-2» (ФС №2009/258 от 12.08.2009).
Разработан новый малоинвазивный подход к лечению категории больных, имеющих первичные и/или метастатические ЗНО небольших размеров различных локализаций, заключающийся в выполнении РЧТА. РЧТА выполняется путем введения электрода в очаг поражения и позволяет произвести коагуляционный некроз опухоли, используя заряженные частицы (ионы) и электрически активные большие молекулы (диполи) внутриклеточной жидкости. Технология отличается низкой травматичностью вмешательства, способствует более ранней активизации больного, позволяет повторное проведение термоабляции в случае рецидива.
Впервые в России в сотрудничестве МНИОИ им П.А.Герцена Росмедтехнологий и ЗАО «Фирма «Техносвет» разработан и апробирован в клинике отечественный комплекс для внутритканевой радиочастотной термоабляции, позволяющий проводить термическое разрушение ЗНО с использованием высокочастотного тока.
- Сегментарная резекция с эндопротезированием у больных с опухолевым поражением костей конечности (ФС №2009/178 от 02.07.2009). Усовершенствована технология органосохраняющего хирургического лечения больных с опухолевым поражением длинных костей конечностей, включающая резекцию пораженного сегмента кости с замещением естественного сустава на искусственный. Эндопротезирование крупных суставов позволяет оптимально восстановить движения в суставах, опороспособность конечности, сохранить функциональную активность пациента, в короткие сроки достигнуть социально-физической адаптации и улучшить качество жизни.
В настоящее время данная медицинская технология является мировым стандартом лечения больных с опухолевым поражением длинных костей и может применятся как самостоятельный метод, так и как один из этапов комбинированного лечения. При этом после операции достигается хороший функциональный результат, и, как следствие, проходящая в короткие сроки социальная адаптация пациентов. В большинстве случаев после окончания лечения больные могут вернуться к ранее выполняемой работе и чувствовать себя полноценными членами общества.
