По мнению А.В. Мартынова (1897), лечение больных со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы в то время являлось одной из самых неблагоприятных задач для врача. С.П. Федоров (1934) еще более категорично считал, что радикальные операции при РПЖ не имеют будущего. Таким образом, длительное время лечение этих больных считалось делом бесперспективным или паллиативным (Даценко В.С., 1965, Шабанов А.Н., 1970, Блохин Н.Н. с соавт., 1982, Fayos J., Lamp J., 1967, Crile G.J., 1970). Это происходило потому, что подавляющее большинство таких пациентов попадало к хирургам уже в запущенном состоянии (Conway W. C. 2nd, Bolton J.S., 2011). В то же время постепенно было признано, что хирургический метод лечения РПЖ единственный, который позволяет добиться радикального излечения (Блохин Н.Н. с соавт., 1982). Именно поэтому ПДР все-таки продолжали совершенствовать. Особый авторитет в этом приобрел A. Whipple (1935). B. Halpert et al. (1971) сообщал, что выживаемость после радикальных операций в 4 раза выше по сравнению с паллиативными. Б.М. Шубин (1973) проанализировал результаты лечения РПЖ, полученные 64 отечественными и иностранными хирургами: радикальные операции составили 17,5%, послеоперационная летальность составляла 34%, средняя продолжительность жизни – 14,5 месяцев, пятилетняя выживаемость – 9%.
Освоение таких сложных хирургических вмешательств происходило не без трудностей.
M. Hedberg et al. (1998) провели анализ заболеваемости РПЖ с 1977 г. Обследовано 740 пациентов, у 575 диагноз верифицирован. Радикальное хирургическое лечение было проведено только 24 (4,2%) пациентам. Двое из этой группы прожили более 5 лет. По данным Ракового Регистра Швеции [St. Linder et al. (2006)] , было произведено сравнение методов лечения пациентов с радикальными и паллиативными операциями в различные временные периоды: 1980–1986 (n=5775), 1987–1993 (n=6096), and 1994–2000 (n=4887). При этом обнаружен рост радикальных операций с 7,2% до 15,1%, а количество паллиативных операций незначительно уменьшилось с 46,8% до 41,7%.
J. Walter et al. (2011) проанализировали результаты лечения 196 больных с запущенным РПЖ с 1996 по 2008 г.г. 42 пациентам были выполнены паллиативные резекции поджелудочной железы, а остальным наложены обходные анастомозы. При сравнении получили следующие результаты: средняя продолжительность жизни после резекции - 7,5 месяцев, при обходном анастомозе - 6 месяцев. Значительных различий в летальности не было.
T. Schelldorfer et al. (2011) различали семь фаз в развитии хирургии поджелудочной железы при раке, начиная с 1935 г. до 2000 г. и далее. На первых этапах авторы описывают становление и формирование хирургической техники ПДР. К 2000 г.- накопление и анализ хирургического опыта. С 1990 г. до настоящего времени авторы отмечают формирование адъювантной терапии. И с 1995 г. до настоящего времени - период развития минимально инвазивной хирургической техники. Они считали, что только комплексный подход может улучшить результаты лечения РПЖ.
E.N. Castellanos et al. (2011) обнаружили, что в США из более 43000 человек с диагностированным раком поджелудочной железы в 2010 г. умрёт в этот же год свыше 36000. Только 15—20% больных с впервые выявленным диагнозом могут быть подготовлены к хирургическому лечению. Из них средняя 5-летняя выживаемость составляет менее 20%, а у большинства остальных часто возникают рецидивы.
По мнению хирургов Приволжского окружного медицинского центра (Нижний Новгород), к моменту диагностики у 40% больных РПЖ имеется местнораспространенный процесс, только у 20% больных опухоль ограничена капсулой поджелудочной железы. В начальные стадии заболевания, когда опухоль менее 2 см, заболевание диагностируются менее чем у 5% больных.
По данным Саратовской хирургической службы (итоги за 2010 год) опухоли поджелудочной железы чаще всего первично выявляются на запущенной стадии при возникновении механической желтухи. В Саратове в 2010 году выявлен 71 больной с опухолевой механической желтухой, из них 38 выполнены паллиативные операции, в межрайцентрах выявлено 54 пациента с такой патологией, из которых 31 больной прооперирован, в центральных районных больницах выявлен 75 больных с опухолевой механической желтухой, а оперировано 6 человек.
Таким образом, получалось, что результаты радикальных операций, выполненных на этапе освоения, и паллиативных - мало чем отличались. Но интерес к радикальным операциям не ослабевал. Постепенно большинство хирургов стали делать ставку на расширение объема ПДР. G.Ramacciato et al. (2011) анализировали 10-летний опыт выполнения панкреатэктомий у 620 пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы. В данной клинике летальность достигала 7,7%, а уровень послеоперационных осложнений — 54%. Операции с резекцией вены порта и верхней брыжеечной вены были более радикальны и приемлемы, потому что данные опухоли очень часто прорастают в эти сосуды.
D. Tang et al. (2011) проанализировали (Medline, Embase, Cochrane Library, Biosis, Science Citation Index, Ovid Journals) качество хирургического лечения опухоли поджелудочной железы при ПДР с резекцией вены порты и верхней брыжеечной вены за период с 2000 г. по 2009 г.. Было проанализировано 47 материалов из различных клиник по ряду показателей: кровопотеря, время операции, длительность пребывания на койке, летальность, смертность, гистопатологические различия и виды адъювантной терапии. Они получили средние показатели: длительность операции- 480 (140—1340) мин., кровопотеря - 1420 (50—14280) мл, длительность пребывания - 16 дней. Летальность колебалась до 14,3%, послеоперационная летальность - от 6 до 67%. Средняя продолжительность жизни была 15 месяцев с колебанием от 1,6 до 250 месяцев. Распространение опухоли в лимфоузлы наблюдалось у 73% больных, прорастание в вены - у 53%, периневрально – у 66,6%.
Y.F. Хu et al. (2011), основываясь на анализе баз данных PubMed, ELSEVIER and SPRINGERLINK, пришли к выводу, что хирургическая резекция поджелудочной железы при раке – единственный радикальный и эффективный метод лечения. В то же время при прорастании в верхнюю брыжеечную артерию эффективность операции снижается. Распространение опухолевой инфильтрации на парапанкреатические и ретроперитонеальные ткани снижает выживаемость больных. Они считали, что модификация операции с пластикой правой печёночной артерии позволяет полностью провести удаление данных групп лимфоузлов и тканей, а также выполнить полную эксцизию ретропортальной панкреатической пластинки. Такая модификация ПДР более безопасна, абластична и положительно влияла на результат лечения.
Zhang Xiao Ming et al. (2010) выполняли ядерно-магнитно-резонансное исследование 27 больным с опухолями поджелудочной железы до и после операции. Учитывая инвазию в окружающие органы, сосуды и ткани, они обнаружили, что рецидив различной степени обнаруживается у 59% пациентов. Рецидив возникал через 24±21 месяцев и 29±26 месяцев у пациентов с и без сосудистой инвазии соответственно.
I. Popescu, T. Dumitrascu (2011) считали, что главным прогностическим фактором при ПДР является отрицательный цитологический результат линии резекции. До 80% так называемых радикальных ПДР на самом деле таковыми не являются, потому, что по линии резекции находятся атипические клетки. Такой подход к выделению околопанкреатических тканей снижает качество диссекции R1 при ПДР, но повышает выживаемость. M. Bockhorn et al. (2011) при распространённом раке поджелудочной железы с метастазами в зоны крупных сосудов, в частности - около чревного ствола, делали резекции этих сосудов с последующим наложением обходных сосудистых анастомозов.
Существовало и противоположное мнение. T.E. Pavlidis et al.(2011) при сравнении результатов обычной и расширенной ПДР пришли к выводу, что лимфоаденэктомия существенно не влияла на отдалённые результаты лечения.
S. Myatra et al. (2011) считали, что в определении тяжести операционной травмы обязательно должны принимать участие не только хирурги, но и анестезиологи и интенсивисты. По их мнению, только так можно реально определить стадию опухоли и резектабельность. Обструктивная желтуха может приводить к коагулопатии, инфекции, почечной недостаточности и другим осложнениям. При резектабельной опухоли предпочтительно предварительное стентирование желчных протоков металлическим стентом. Такой подход в предоперационной подготовке даст наибольший эффект после ПДР.
M.K. Diener et al. (2011) сравнивали эффективность классической операции Whipple с пилоросохраняющей ПДР. Они провели полные рандомизированные контролируемые исследования баз данных the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CDSR and DARE from The Cochrane Library (2010, Issue 4), MEDLINE (1966 to January 2011), and EMBASE (1980 to January 2011), Abstracts from Digestive Disease Week and United European Gastroenterology Week (1995 to 2010). В шести исследованиях общее количество больных составляло 465 человек. Они пришли к выводам, что нет никаких релевантных различий по срокам операции, интраоперационной кровопотере, смертности и летальности между обследованными группами, и нужен дальнейший более тщательный анализ данных.
G. Ramacciato et al. (2011) отмечали, что у 0-30% больных после ПДР могут образовываться панкреатические фистулы, поэтому следует больше обращать внимание на совершенствование техники наложения анастомозов и предоперационную подготовку. Хотя и отмечают, что эти вопросы требуют дальнейшего изучения. Подробный анализ осложнений после ПДР представили M. Kawai, H. Yamaue (2011).
После сравнения различных способов ПДР при РПЖ многие хирурги остановили свой выбор на методике Fortner [I.J. Fortner (1973, 1977, 1983), T. Manabe et al. (1989), T. Takada (1999)]. Сложности освоения расширенных методик ПДР заставили хирургов искать дополнительные пути улучшения результатов лечения. О.Г. Скипенко с соавт. (1997) рекомендовали применять при ПДР сандостатин. P.O. Berberat et al. (1999), суммируя результаты шести опубликованных плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, пришли к выводу об эффективности препарата «октреотид» в профилактике послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных по поводу РПЖ (p<0,05). К настоящему времени применение данных препаратов стало повсеместным.
M. Bergenfeldt, M. Albertsson (2006) в своём обзоре указывали на то, что хирургическое лечение обязательно должно подкрепляться химиотерапией. Анализ немецких баз данных показал, что 5-FU уже не является ключевым препаратом. Более эффективен гемситабин. Лучевая терапия даёт отрицательный эффект. P.A. Lind et al. (2008) провели предоперационное лечение 17 пациентов с помощью радиохимиотерапии и оперировали 35 пациентов с резектабельной опухолью. В обеих группах летальность была нулевая. Они считают, что предоперационная химиотерапия у больных с местно распространёнными опухолями является перспективным методом, потому что она увеличивает число радикальных операций и послеоперационную выживаемость. Об этом же сообщали A. De Jesus Acosta. et al. (2011), C. Sharma et al. (2011), G. Van Tienhoven et al. (2011)
M.J. Swartz et al. (2010) с 1999 по 2004 г.г. в госпитале Джона Хопкинса обследовали больных, которым была произведена резекция поджелудочной железы. Они анализировали эффективность химиотерапии. В данной группе больных химиотерапия на 57% снижала риск летальности после операции. Даже у пациентов с метастазами в лимфоузлы и атипическими клетками по краю резекции имеется положительный эффект от химиотерапии. Y. Murakami et al. (2008) обследовали 27 пациентов, оперированных по поводу панкреатической аденокарциономы. В послеоперационном периоде больным назначали гемситабин и S-1 по 10 циклов каждые 2 недели. По их мнению, полученные результаты весьма обнадёживающие, а токсичность препаратов минимальна.
Didolkar S. Mukund et al. (2010) лечили 85 человек с местно неоперабельными и рецидивными опухолями поджелудочной железы. После стереотоксической радиохирургии назначалась химиотерапия, основанная на гемситабине. Это позволяло добиться контролируемого течения патологического процесса у неоперабельных больных. В последующем большая часть больных погибла от отдалённых метастазов.
Y. Murakami et al. (2008) провёл ретроспективный анализ 89 пациентов, оперированных по поводу РПЖ. 1-, 2- и 5-летняя выживаемость составляла соответственно 59%, 28% и 7%. Анализ (Cox proportional hazard regression model) показал (р<0,05), что послеоперационная адъювантная химиотерапия является перспективным методом, положительно влияющим на длительную выживаемость больных. Отрицательным фактором является прорастание в нервные сплетения.
Brunner Thomas B. et al
. (2007) считали, что в отличие от адъювантной, неоадъювантная химиотерапия может увеличить резектабельность за счёт уменьшения распространённости опухоли и снижения поражения лимфатических узлов. Другим преимуществом является лучшая переносимость, позволяющая привлечь большее количество пациентов. The Interdisciplinary Study Group of Gastrointestinal Tumours of the German Cancer Aid начали испытание такого метода.
Sh. McKenzie et al. (2010) обследовали больных с островковой карциномой поджелудочной железы по программе The Los Angeles County Cancer Surveillance с 1982 по 2006 г.г. Всего было найдено 236 человек с таким диагнозом. 86 пациентам произведено радикальное хирургическое лечение, а 102 – только медикаментозное лечение. Выживаемость после медикаментозного лечения была значительно короче (p<0,05).
Следующим способом улучшения результатов ПДР стало внедрение в практику высоких технологий. P. Addeo, P.C. Giulianotty (2011) обратили внимание на то, что среди различных видов операций при РПЖ набирают вес лапароскопические операции. Через 15 лет после описания первых таких операций их число экспоненциально увеличивается. Помимо этого ПДР стали выполняться с помощью роботизированной техники. Пионерами данных технологий в России стали С.И. Емельянов с соавт. (2007, 2008, 2010), И.Е. Хатьков с соавт. (2008, 2010), А.С. Прядко с соавт. (2010), А.В. Федоров (2010), М.И. Прудков (2009), Ю.Л. Шевченко, О.Э. Карпов (2008).
Таким образом, в настоящий момент развитие хирургии и онкологии привело к тому, что среди прочих оперативное лечение РПЖ стало методом выбора, а способ выполнения ПДР стал обуславливаться уровнем и возможностями лечебного учреждения. Панкреатодуоденальная резекция при лечении рака поджелудочной железы фактически внедрена в практическое здравоохранение.
