Открытоугольная глаукома

Содержание

1. Классификация глаукомы
2. Распространённость открытоугольной глаукомы
3. Факторы риска развития открытоугольной глаукомы
4. Патогенез открытоугольной глаукомы
5. Симптомы открытоугольной глаукомы
6. Скрининг открытоугольной глаукомы
7. Диагностика открытоугольной глаукомы
8. Цели терапии открытоугольной глаукомы
9. Выбор терапии открытоугольной глаукомы
10. Виды терапии при открытоугольной глаукоме
11. Хирургическое лечение открытоугольной глаукомы
12. Мониторинг пациентов с открытоугольной глаукомой
13. Список литературы

Глаукома — группа глазных заболеваний, традиционно характеризующихся повышенным внутриглазным давлением (ВГД). Однако более точно глаукому определяют как невропатию зрительного нерва, чем как болезнь высокого давления. При открытоугольной глаукоме повреждение зрительного нерва приводит к прогрессирующей потере аксонов ганглиозных клеток сетчатки, что первоначально проявляется в виде потери поля зрения и, в конечном счете, необратимой слепоте, если ее не лечить.

Классификация глаукомы

Существуют различные типы глаукомы, обычно классифицируемые по углу передней камеры (радужно-роговичный) и лежащей в основе этиологии, если она известна.

Открытоугольная глаукома представляет собой невропатию зрительного нерва, характеризующуюся прогрессирующей потерей поля зрения на периферии с последующей типичной потерей поля зрения в центре. Обычно, но не всегда, в присутствии повышенного внутриглазного давления (ВГД). Возможная причина повышенного внутриглазного давления — повышенное образование водянистой влаги и/или снижение оттока. Зрительный нерв или «диск» при офтальмоскопическом исследовании выглядит полым, что описывается как «чашевидная форма». Купирование связано с потерей аксонов ганглиозных клеток.

Закрытоугольная глаукома характеризуется сужением или закрытием угла передней камеры. Нормальный угол передней камеры обеспечивает отток водянистой влаги (жидкости, заполняющей глазное яблоко). Когда этот дренажный путь сужен или закрыт, неадекватное дренирование приводит к повышению внутриглазного давления и повреждению зрительного нерва. Острая закрытоугольная глаукома возникает на глазах с определенной анатомической предрасположенностью. Он представляет собой болезненный красный глаз, и его необходимо лечить в течение 24 часов, чтобы предотвратить необратимую слепоту. 

Инфантильная глаукома встречается у младенцев и детей

Как открытоугольную, так и закрытоугольную глаукому можно разделить на первичную и вторичную формы. Вторичная глаукома имеет много подтипов с повышенным внутриглазным давлением в результате увеита, травмы, терапии глюкокортикоидами, вазопролиферативной ретинопатии или глазных синдромов, таких как дисперсия пигмента или псевдоэксфолиация (отложение белого материала в переднем сегменте глаза).

Глаукома также может быть классифицирована по времени (т.е. острая, подострая и хроническая).

Глаукома смешанного механизма относится к глаукоме нескольких этиологий (например, открытоугольная глаукома, осложненная закрытоугольным наложением, или открытоугольная глаукома с наложенным увеитом).

Распространённость открытоугольной глаукомы

После катаракты глаукома является второй ведущей причиной слепоты в мире. Открытоугольная глаукома является наиболее распространенным типом глаукомы среди белого и черного населения, тогда как закрытоугольная глаукома чаще встречается среди азиатского населения. По оценкам, в 2015 г. во всем мире насчитывалось 57,5 ​​млн человек с открытоугольной глаукомой, и, по прогнозам, к 2020 г. это число увеличится до 65,5 млн.

Пациенты с открытоугольной глаукомой сообщают о снижении качества жизни и трудностях в повседневной жизни, включая вождение автомобиля. Пациенты с глаукомой также чаще сообщают о падениях и автомобильных столкновениях. Один метаанализ не обнаружил связи между открытоугольной глаукомой и смертностью от всех причин.

Факторы риска развития открытоугольной глаукомы

Основные факторы риска развития открытоугольной глаукомы включают возраст, негритянскую расу, семейный анамнез и повышенное внутриглазное давление (ВГД). 

Возраст. Заболеваемость открытоугольной глаукомой увеличивается с возрастом, особенно у пациентов белой и черной расы. Распространенность открытоугольной глаукомы составляет <1% у лиц моложе 55 лет, приближается к 2% в возрасте 65 лет и достигает примерно 4% в возрасте 80 лет. Частота слепоты от открытоугольной глаукомы также увеличивается с возрастом.

Раса является важным фактором риска развития и прогрессирования открытоугольной глаукомы. Предполагаемая распространенность открытоугольной глаукомы примерно в три раза выше у чернокожих по сравнению с белыми людьми. Скорректированный по возрасту уровень слепоты от глаукомы среди чернокожих был в 6,6 раза выше, чем среди белых, при этом у чернокожих слепота начиналась на 10 лет раньше. Заболеваемость открытоугольной глаукомой у латиноамериканцев выше, чем у неиспаноязычных белых людей, хотя и ниже, чем у афро-карибских людей. Белые женщины неиспаноязычного происхождения составляют самую большую группу с открытоугольной глаукомой, но ожидается, что в течение следующих нескольких десятилетий она переместится на латиноамериканских мужчин.

Семейный анамнез. Согласно данным нескольких популяционных исследований, семейный анамнез является значительным фактором риска открытоугольной глаукомы. Исследование Baltimore Eye Survey показало, что относительный риск открытоугольной глаукомы увеличивается в 3,7 и 2,2 раза у лиц, у которых есть больной брат, сестра или родитель, соответственно. Несколько синдромов глаукомы с ранним началом наследуются как менделевские доминантные или рецессивные признаки; однако открытоугольная глаукома имеет сложный характер наследования с вероятностью взаимодействия множества генов с факторами окружающей среды. Отчет о генетических вариантах у японских пациентов с первичной открытоугольной глаукомой показал, что риск, не связанный с ВГД (уязвимость зрительного нерва), был связан с семейным анамнезом глаукомы, а риск, связанный с ВГД (повышение ВГД), был связан с возрастом на момент начала исследования. диагностика.

Диабет. Обсервационные исследования также указывают на связь между диабетом и первичной открытоугольной глаукомой. Систематический обзор 2014 года и метаанализ 47 обсервационных исследований показали, что риск первичной открытоугольной глаукомы был повышен у пациентов с диабетом по сравнению с пациентами без него (ОР 1,48, 95% ДИ 1,29-1,71). Риск увеличивается на 5 % каждый год после постановки диагноза диабета.

Артериальная гипертензия. Обсервационные исследования предполагают связь между гипертонией и первичной открытоугольной глаукомой. Систематический обзор и метаанализ 60 обсервационных исследований 2014 года показали, что риск первичной открытоугольной глаукомы был повышен у пациентов с гипертензией по сравнению с пациентами без нее (относительный риск [ОР] 1,16, 95% ДИ 1,05–1,28); почти во всех исследованиях отмечена связь между гипертонией и повышенным внутриглазным давлением.

Повышенное внутриглазное давление. Существует большое количество литературы, иллюстрирующей связь между повышенным ВГД и развитием и прогрессированием открытоугольной глаукомы.

Например, в исследовании Early Manifest Glaucoma Trial участвовали 255 пациентов с диагнозом открытоугольной глаукомы в среднем в течение восьми лет; среднее ВГД было значительным фактором риска прогрессирования глаукомы (отношение рисков [ОР] 1,11, 95% ДИ 1,06–1,17), даже когда ВГД находилось в пределах «нормального» диапазона от 8 до 22 мм рт.ст.

Однако почти у 40% пациентов с открытоугольной глаукомой, характерной для других заболеваний, не будет повышенного ВГД. Эти пациенты составляют подгруппу, обычно называемую глаукомой низкого или нормального давления. В то время как небольшая часть открытоугольной глаукомы в США и Европе может быть классифицирована как глаукома с нормальным ВГД, у большинства пациентов с открытоугольной глаукомой в Азии имеется глаукома с нормальным ВГД. Напротив, у многих пациентов с повышенным давлением никогда не развиваются изменения зрительного нерва и полей зрения, характерные для глаукомы. Таким образом, хотя высокое давление явно связано с открытоугольной глаукомой, оно не является ни необходимым, ни достаточным для диагностики и поэтому называется «фактором риска» для этого состояния.

Другими возможными факторами риска развития открытоугольной глаукомы являются близорукость, псевдоэксфолиация, низкое диастолическое перфузионное давление, сердечно-сосудистые заболевания, предшествующие витреоретинальные операции и гипотиреоз.

Хотя факторы риска развития открытоугольной глаукомы хорошо документированы, факторы риска прогрессирования открытоугольной глаукомы менее достоверны. Результаты противоречат тому, является ли колебание ВГД предиктором прогрессирования глаукомы. Даже у пациентов с задокументированными признаками глаукомы при комплексном обследовании глаз (например, дефицит поля зрения, изменения диска зрительного нерва) неясно, у каких пациентов развивается потеря остроты зрения и слепота.

Патогенез открытоугольной глаукомы

Патогенез первичной открытоугольной глаукомы не ясен. Потеря аксона зрительного нерва может быть связана с восприимчивостью ганглиозных клеток, недостаточностью микроциркуляции в головке зрительного нерва или факторами внеклеточного матрикса. Эти факторы могут играть комбинированную роль: факторы кровообращения или внеклеточного матрикса могут отвечать как за высокое давление, так и за потерю аксонов; изменение восприимчивости аксонов может объяснить, почему болезненное состояние плохо коррелирует с повышенным ВГД. Неясно, вызвано ли повышенное внутриглазное давление (ВГД) факторами, связанными с образованием водянистой влаги, оттоком водянистой влаги или анатомическими или физиологическими особенностями трабекулярной сети и других структур оттока. Системные факторы также могут играть роль, поскольку есть некоторые свидетельства того, что вегетативная дисфункция сердца, измеряемая вариабельностью сердечного ритма, может коррелировать с наличием глаукомы с нормальным давлением.

Мутации в гене миоцилина (MYOC) были идентифицированы примерно у 4% взрослых с открытоугольной глаукомой и более чем в 10% случаев ювенильной открытоугольной глаукомы, редкого аутосомно-доминантного состояния с началом глаукомы в возрасте от 3 до 40 лет. Мутации MYOC изменяют белок миоцилин. Миоцилин-ассоциированная глаукома характеризуется повышенным ВГД, при этом ВГД >40 мм рт.ст. у некоторых пациентов с ювенильной открытоугольной глаукомой. Миоцилин вырабатывается в цилиарном теле и трабекулярной сети, но его точная роль в регуляции ВГД неизвестна.

Симптомы открытоугольной глаукомы

Люди с открытоугольной глаукомой редко испытывают какие-либо симптомы. Таким образом, открытоугольная глаукома, как правило, выявляется случайно при комплексном офтальмологическом обследовании. Это отличается от закрытоугольной глаукомы, при которой у пациентов проявляются симптомы и признаки, включая потерю остроты зрения, боль, эритему конъюнктивы и отек роговицы. 

Высокое повышение внутриглазного давления (ВГД) до 40 мм рт. ст. у пациентов с открытоугольной глаукомой обычно не вызывает боли, покраснения или зрительных симптомов. Острота зрения не снижается до тех пор, пока сохраняется центральное зрение. Выпадение центрального поля зрения является поздним проявлением открытоугольной глаукомы, которому обычно предшествует потеря ганглиозных клеток и повреждение зрительного нерва. Некоторые пациенты не подозревают о потере поля зрения, даже когда оно прогрессирует до центрального «туннельного зрения» на 10–20 градусов. Потеря поля зрения не может быть восстановлена ​​после того, как она произошла.

Средняя скорость прогрессирования от полного поля зрения до слепоты у нелеченых пациентов занимает примерно 25 лет. Однако важно отметить, что медиана скорости прогрессирования намного ниже (примерно 70 лет), так как лишь небольшое меньшинство пациентов быстро прогрессирует до слепоты. Тем не менее, в шведском исследовании 592 пациентов с глаукомой, умерших в период с 2006 по 2010 год, у 250 (42%) была слепота по крайней мере на один глаз (согласно критериям Всемирной организации здравоохранения), а 16,4% были двусторонне слепы на последнем глазу. посещать; средний возраст для развития двусторонней слепоты был 86 лет.

Скрининг открытоугольной глаукомы

Существуют разногласия относительно того, какие группы населения (если таковые имеются) следует подвергать скринингу на открытоугольную глаукому, какие скрининговые тесты следует проводить и с какой частотой. Повышенное внутриглазное давление (ВГД), также известное как глазная гипертензия, ранее считалось маркером первичной открытоугольной глаукомы, но многие люди с глаукомой не имеют повышенного ВГД, и не у всех людей с повышенным ВГД развивается глаукома. Поскольку распространенность повышенного ВГД среди населения в целом составляет примерно 4% среди лиц в возрасте ≥40 лет и примерно 12 пациентов потребуется лечить для предотвращения одного случая глаукомы, 300 человек необходимо будет пройти скрининг для предотвращения одного случая глаукомы в течение пяти лет лечения. Однако первичная открытоугольная глаукома является гетерогенным заболеванием и прогрессирует не у всех пациентов или может прогрессировать со скоростью, которая не влияет на зрение или качество жизни человека в течение всей жизни. 

Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать скрининг населения на глаукому или против него. Однако, учитывая риск слепоты при нелеченой глаукоме, эффективность лечения и то, что ранняя открытоугольная глаукома протекает бессимптомно, рекомендуется, чтобы в популяции с достаточными ресурсами люди старше 40 лет проходили периодическое всестороннее обследование глаз у офтальмолога для оценки глаукома. Более ранняя оценка может быть уместна для лиц со значительными факторами риска глаукомы.

Рекомендуется комплексное обследование глаз, а не отдельные тесты, такие как осмотр глазного дна или измерение ВГД, поскольку они, скорее всего, не смогут выявить многие случаи глаукомы, которая определяется как оптическая невропатия, а не только как болезнь высокого давления. Решение о проведении проверки поля зрения принимает офтальмолог на основании факторов риска пациента: 

• Взрослым пациентам без факторов риска заболевания глаз следует проводить комплексное обследование глаз каждые 5–10 лет у пациентов моложе 40 лет, каждые два–четыре года у пациентов в возрасте от 40 до 54 лет, каждые один–три года у пациентов в возрасте от 55 до 64 лет. лет и от одного до двух лет у пациентов старше 65 лет.

• Для пациентов с факторами риска глаукомы офтальмолог должен проводить комплексное обследование глаз каждые один-два года у пациентов <40 и ≥ 55 лет и каждые 1–3 года у пациентов в возрасте от 40 до 54 лет.

Экономическая эффективность. В отсутствие рандомизированных исследований, оценивающих стратегии скрининга, в нескольких исследованиях была предпринята попытка определить экономическую эффективность скрининга глаукомы, причем в некоторых использовалось марковское моделирование. Одно исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, показало, что ни измерение ВГД само по себе, ни всестороннее обследование глаз не были экономически эффективными у пациентов в возрасте ≥40 лет, но скрининг в более старшем возрасте или других группах населения с более высоким риском может быть экономически эффективным. Другое исследование, проведенное в Финляндии, показало, что скрининг с комбинированным исследованием глазного дна, проверкой поля зрения и измерением ВГД у лиц в возрасте от 50 до 89 лет был экономически эффективным для предотвращения инвалидности по зрению (32 603 евро за один год предотвращенной инвалидности по зрению) и улучшения качества жизни. лет (QALY; 9023 евро за один QALY, полученный в результате скрининга). Существует большая неопределенность в допущениях этих моделей, особенно в отношении того, какой протокол скрининга является оптимальным, вреда и пользы, связанных с ранним выявлением, а также пороговых значений различных видов лечения по отношению к стоимости (определение последующего наблюдения, приверженность и дополнительное тестирование).

Диагностика открытоугольной глаукомы

Диагностические критерии. Глаукома диагностируется у пациентов с характерным поражением нервов при осмотре глазного дна и исследовании поля зрения, как правило, при наличии повышенного внутриглазного давления (ВГД). Некоторые специалисты считают либо характерное изменение зрительного нерва, либо дефекты поля зрения достаточными критериями для диагностики открытоугольной глаукомы.

Американская академия офтальмологии (AAO) определяет первичную открытоугольную глаукому как хроническое, как правило, двустороннее и часто асимметричное заболевание, которое характеризуется (по крайней мере, в одном глазу) всеми следующими:

• Признаки повреждения зрительного нерва одним или обоими из следующих факторов:

• Структурные аномалии диска зрительного нерва или слоя нервных волокон сетчатки (например, истончение, чашеобразная форма или выемка обода диска, прогрессирующие изменения, дефекты слоя нервных волокон)

• Надежные и воспроизводимые аномалии поля зрения (например, дугообразный дефект, парацентральная скотома на уровне носа, генерализованная депрессия) при отсутствии других причин или объяснений дефекта поля зрения.

• Начало во взрослом возрасте.

• Открытые, нормально выглядящие углы передней камеры.

• Отсутствие известных (например, вторичных) причин открытоугольной глаукомы.

Кого следует направить на комплексное обследование глаз?  —  Пациенты с аномалиями при осмотре глазного дна или факторами риска (например, возраст >40 лет) должны быть направлены к офтальмологу или оптометристу для комплексного обследования глаз. Любой пациент с высоким ВГД, обнаруженным во время скрининга по месту жительства или оценки ношения очков/контактных линз, также должен быть направлен на комплексное обследование глаз. Наилучшие доступные данные подтверждают обследование у офтальмолога как наиболее точный способ выявления глаукомы

Осмотр глазного дна. Лечащий врач должен обращать внимание на наличие «банок» на глазном дне. Купирование описывает выемку зрительного нерва или «диска» при осмотре глазного дна. Чашечка, диаметр которой превышает 50 % вертикального диаметра диска, свидетельствует о глаукоме.

Несмотря на то, что каппинг имеет самую высокую чувствительность и специфичность по сравнению с любым другим исследованием глаз, не существует единого критерия отсечки, который дает достаточно высокую чувствительность и специфичность, чтобы сделать каппинг полезным диагностическим тестом. Одно исследование показало, что офтальмологи, используя прямую офтальмоскопию, выявляли менее половины случаев глаукомы. Сочетание банок с другими критериями повысило диагностическую ценность.

Другие результаты осмотра глазного дна, указывающие на глаукому, включают истончение или выемку края диска, прогрессивное изменение размера или формы чаши и асимметрию соотношения чашки и диска между глазами.

Исследование поля зрения. Открытоугольную глаукому в идеале следует диагностировать до того, как произойдет значительная потеря поля зрения. Однако конфронтационное полевое тестирование с использованием пальцев исследователя бесполезно для выявления глаукомы. Автоматизированная периметрия является важным диагностическим инструментом, который гораздо более надежен при обнаружении потери поля зрения при глаукоме по сравнению с конфронтационным полевым тестированием.

Существует несколько типов автоматизированных технологий периметрии, в том числе стандартная пороговая автоматизированная периметрия, периметрия с технологией удвоения частоты и коротковолновая автоматизированная периметрия. Автоматизированная периметрия стала стандартом оптометрической и офтальмологической практики при выявлении и мониторинге глаукомы, хотя в некоторых случаях важна тщательная ручная периметрия, особенно у пациентов с выраженной потерей поля зрения или деменцией. Надежное полевое тестирование требует понимания и сотрудничества со стороны пациента. Деменция и другие психические или физические проблемы могут препятствовать тестированию у некоторых людей, вынуждая клинициста полагаться на другие переменные при принятии диагностических и терапевтических решений.

Тестирование поля зрения может занимать много времени и иметь различную специфичность и чувствительность в зависимости от характеристик пользователя и типа используемого теста. Новые технологии для измерения полей зрения с большей надежностью находятся в разработке.

Внутриглазное давление. Само по себе повышенное ВГД не позволяет поставить диагноз открытоугольной глаукомы. От одной трети до половины людей с дефектами поля глаукомы имеют внутриглазное давление ≤21 мм рт.ст. при первом обнаружении (нормальное ВГД от 8 до 21 мм рт.ст.). Кроме того, более 90% взрослых с давлением >21 мм рт.ст. не имеют повреждений зрительного нерва. Однако пациентов с повышенным ВГД следует направить к офтальмологу, учитывая более высокий риск развития открытоугольной глаукомы. 

Проспективное популяционное исследование факторов риска, связанных с потерей глаукомного поля, показало, что в течение пяти лет 99 % глаз с начальным давлением <20 мм рт. ст. оставались свободными от дефектов глаукомного поля по сравнению с 93 %ми глаз с исходное давление ≥20 мм рт.ст. Чувствительность диагностики открытоугольной глаукомы путем измерения ВГД составила 47,1%, а специфичность — более 90% при пороговом значении ВГД >21 мм рт.ст. Наличие либо повышенного ВГД (> 21 мм рт. ст.), либо повышенного вертикального соотношения чашки/диска (≥0,5) повышало чувствительность до 61 %, но снижало специфичность до 84 %. Не было порогового значения для ВГД, которое имело бы достаточную чувствительность и специфичность в качестве инструмента скрининга для диагностики открытоугольной глаукомы.

Офтальмологи и оптометристы могут измерять ВГД с помощью аппланационной тонометрии, пневмотонометрии или тонометрии воздушной затяжки. Аппланационная тонометрия – метод, определяющий ВГД по силе, необходимой для уплощения (аппланации) постоянного участка роговицы. Аппланационная тонометрия наиболее точна и менее подвержена артефактам. Все методы тонометрии требуют специального оборудования и навыков и, таким образом, выходят за рамки компетенции терапевта. Из-за влияния толщины центральной части роговицы на механику аппланационной тонометрии ложно более высокие измерения возникают у пациентов с более толстой роговицей, а ложно более низкие измерения возникают у пациентов с более тонкой роговицей. Это можно частично исправить с помощью пахиметрии. 

Тонометр Шиотца — портативное устройство, относительно недорогое, но требующее частого использования для получения надежных результатов. Врачи общей практики, которые практикуют в группах населения, не имеющих доступа к оптометрической или офтальмологической помощи, могут изучить тонометрию Шиотца и использовать ее в сочетании с исследованием диска зрительного нерва при принятии решения о том, кого лечить или направлять. В развитых странах поставщики первичной медико-санитарной помощи реже измеряют ВГД.

Имеются некоторые свидетельства того, что ношение тесного галстука может временно увеличить ВГД. Клинические последствия этих результатов требуют дальнейшего изучения. В любом случае целесообразно попросить пациентов ослабить воротники и галстуки перед измерением ВГД.

Параметры давления для направления — не существует стандартных критериев для направления к офтальмологу пациентов с повышенным давлением. Первичная открытоугольная глаукома редко проявляется ВГД >30 мм рт.ст., что чаще встречается у пациентов с закрытоугольной глаукомой или вторичной (а не первичной) открытоугольной глаукомой. 

Ниже представлены показания для направления к офтальмологу, основанные на опыте клинической практики:

• ВГД >40 мм рт. ст. – обращение за неотложной помощью

• ВГД от 30 до 40 мм рт. ст. – срочное направление (в течение 24 часов), если нет симптомов, указывающих на острую глаукому.

• ВГД от 25 до 29 мм рт. ст. – оценка в течение одной недели.

• ВГД от 23 до 24 мм рт. ст. — повторите измерение для подтверждения и/или направления на комплексное обследование глаз

Эти показания не являются абсолютными и должны интерпретироваться в контексте истории болезни и результатов обследования. Например, пациент с ВГД 28 и запущенной открытоугольной глаукомой, включая потерю поля зрения и купирование, может представлять собой неотложную помощь из-за риска неминуемой потери поля зрения, в то время как пациент со здоровым нервом может выдерживать ВГД на этом уровне в течение нескольких недель. с небольшим риском дальнейшего повреждения нерва.

Пахиметрия — это измерение толщины роговицы; это может быть выполнено ультразвуком или другими методами. Пациенты с тонкой роговицей подвержены более высокому риску развития открытоугольной глаукомы. Офтальмологи могут выполнять пахиметрию у пациентов с подозрением или диагностированной открытоугольной глаукомой для дальнейшей оценки риска развития или прогрессирования открытоугольной глаукомы. Кроме того, толщина роговицы влияет на результаты аппланационной тонометрии, и пахиметрия может скорректировать этот эффект. 

Новые технологии. Было разработано несколько новых технологий для оценки диска зрительного нерва, слоя нервных волокон сетчатки и поля зрения. Это может помочь в раннем выявлении глаукомы, а также других заболеваний глаз.

Оптическая когерентная томография (ОКТ), гейдельбергская томография сетчатки (ГТС) и сканирующая лазерная поляриметрия являются неинвазивными методами визуализации, которые анализируют свет, отраженный от глазного дна. Необходимость расширения зрачка зависит от конкретного устройства и изучаемой части глазного дна. Эти тесты хорошо переносятся больными. Устройства генерируют цифровое изображение и количественную оценку особенностей анатомии диска зрительного нерва.

Одно исследование, сравнивающее ОКТ, ГТС и сканирующую лазерную поляриметрию с обычной качественной оценкой стереоскопических фотографий диска зрительного нерва, показало, что три новые технологии работают так же хорошо, но не лучше, чем стереоскопические фотографии. Однако точность результатов стереоскопических изображений зависит от опыта и навыков интерпретатора, в то время как новые технологии предоставляют больше количественных данных, которые в меньшей степени зависят от пользователя.

Кроме того, в сильно близоруких, но в остальном здоровых глазах, где могут быть дефекты поля зрения и зрительный нерв может иметь аномальный вид, ОКТ может предоставить врачу дополнительный инструмент, помогающий отличить эти изменения от истинных глаукоматозных изменений.

Тестирование поля зрения с интерфейсом «мозг-компьютер» — портативный интерфейс «мозг-компьютер» (носимые, беспроводные, сухие электроэнцефалограммы и электроокулограммы), который оценивает электрические реакции мозга на стимуляцию поля зрения, показал себя многообещающим в качестве альтернативного и потенциально более надежного средства диагностики глаукомы по сравнению с со стандартной проверкой поля зрения.

Цели терапии открытоугольной глаукомы

Целью терапии является предотвращение дальнейшего ухудшения зрения в результате прогрессирования заболевания, что достигается путем снижения внутриглазного давления (ВГД). Было показано, что снижение ВГД снижает риск прогрессирования потери поля зрения и/или изменений диска зрительного нерва. Снижение ВГД может также отсрочить или предотвратить прогрессирование глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией (т. е. повышенным ВГД без повреждения зрительного нерва).

Все пациенты с открытоугольной глаукомой (определяемой по наличию нейропатии зрительного нерва) должны получать терапию, снижающую ВГД, независимо от их ВГД на момент постановки диагноза. В метаанализе двух рандомизированных исследований пациентов с открытоугольной глаукомой у пациентов, рандомизированно назначенных на лечение для снижения ВГД, вероятность прогрессирования ухудшения поля зрения и/или диска зрительного нерва была примерно на треть ниже, чем у пациентов, рандомизированно назначенных на лечение для снижения ВГД. плацебо (39,2% против 49,4%; отношение рисков [ОР] 0,65, 95% ДИ 0,49–0,87) Основываясь на результатах, необходимо лечить семь пациентов с глаукомой, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания у одного пациента в течение пяти лет.

Целевое ВГД на ≥25–30% ниже начального ВГД является разумной исходной целью, которая подтверждается данными EMGT и Совместного исследования начального лечения глаукомы (CIGTS). Исследование Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) выявило градуированный эффект снижения ВГД и риска потери поля зрения.

Терапия должна быть индивидуализирована с учетом болезненного состояния пациента, целевого давления и сопутствующих заболеваний. Стандартных рекомендаций по оптимальному целевому ВГД не существует. Лечащий клиницист обычно определяет целевое давление, при котором дальнейшее повреждение этого глаза маловероятно. Поскольку открытоугольная глаукома может быть асимметричной или даже монокулярной, офтальмологи должны определить соответствующие целевые значения давления для отдельных пациентов и отдельных глаз с корректировками, основанными на тщательном наблюдении за полями зрения и оценке прогрессирования чашечки. Целевое давление должно быть снижено, если повреждение нерва происходит, несмотря на достижение цели. Как правило, пациентам с более выраженным повреждением диска и потерей поля зрения требуется более низкое целевое давление.

Стратегии лечения пациентов с глаукомой нормального давления обычно такие же, как и у пациентов с глаукомой высокого давления. Целевое ВГД на ≥25–30% ниже исходного ВГД также является приемлемым в этом случае.

Обучение пациентов, информированное участие в принятии решений и акцент на соблюдении режима лечения особенно важны, поскольку открытоугольная глаукома в основном протекает бессимптомно. 

Другие факторы, такие как кровоснабжение, метаболизм нервов и внеклеточный матрикс, вероятно, играют роль в прогрессирующей нейропатии зрительного нерва при глаукоме. Однако лечение, направленное на эти другие факторы, у пациентов с открытоугольной глаукомой недостаточно изучено.

Выбор терапии открытоугольной глаукомы

Все пациенты с глаукомой должны получать лечение после постановки диагноза. Фармакотерапия, лазерная терапия (трабекулопластика) и/или хирургическое вмешательство (трабекулэктомия) снижают внутриглазное давление (ВГД) в рандомизированных исследованиях (обсуждается ниже). Однако мало данных об их эффективности в предотвращении ухудшения зрения. Ограничением имеющихся доказательств является двойная проблема учета продолжающихся достижений во всех трех терапевтических стратегиях и оценки ключевого результата, ухудшения зрения, для развития которого может потребоваться много лет. 

Для большинства пациентов используется фармакологическая или лазерная терапия в качестве терапии первой линии открытоугольной глаукомы, особенно ввиду повышенного риска осложнений, связанных с хирургическим лечением (рубцевание, образование катаракты и другие осложнения, потенциально угрожающие зрению).

Выбор между начальной лазерной терапией и фармакологической терапией лучше всего делать путем совместного принятия решений между пациентом и врачом. Пациенты, у которых есть трудности с соблюдением режима лечения глазными каплями из-за расходов или непереносимости, или которые просто хотят избежать ежедневного приема лекарств, могут выбрать лазерную терапию. Пациенты, которые хотят избежать процедуры, могут выбрать фармакологическую терапию.

Независимо от того, какое лечение выбрано, требуется тщательное наблюдение за ВГД. Даже при лазерном лечении желаемое снижение ВГД может быть не достигнуто, а если и достигается, то снижение обычно длится от одного до пяти лет.

Хирургическое лечение считается подходом первой линии только для пациентов с тяжелой потерей поля зрения в начале исследования и подходом второй линии для пациентов с далеко зашедшей открытоугольной глаукомой, которые не реагируют на лекарства или лазерную терапию.

Виды терапии при открытоугольной глаукоме

Большинство данных об эффективности лечения представлены в виде абсолютного снижения внутриглазного давления (ВГД) — суррогатного маркера предотвращения прогрессирования глаукомы и потери зрения. Результаты редко представляются в виде процента пациентов, достигших своих индивидуальных целей по снижению ВГД или у которых уменьшилось ухудшение зрения, последнее является долгосрочным результатом, который трудно оценить в большинстве испытаний.

Фармакологическая терапия. Общие принципы:

• Механизм действия. Лекарства местного действия работают либо за счет увеличения оттока водянистой влаги (простагландины, альфа-адреномиметики, холинергические агонисты, ингибиторы р-киназы), либо за счет уменьшения выработки водянистой влаги (альфа-адреномиметики, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы). Системные ингибиторы карбоангидразы также снижают выработку жидкости.

• Дозирование и введение. Фармакотерапия часто требует введения нескольких лекарств несколько раз в день. Многие старые препараты требуют приема три или четыре раза в день. Новые лекарства можно вводить один или два раза в день, но они могут быть дорогими.

Комбинация капель из разных классов (например, бета-блокатор плюс простагландин или бета-блокатор плюс ингибитор карбоангидразы) может вызвать большее снижение ВГД, чем монотерапия, и несколько препаратов доступны в виде фиксированных комбинаций. Добавление второго препарата целесообразно, если первоначальная монотерапия неэффективна. В одном испытании, сравнивающем фиксированную комбинацию латанопроста и тимолола с каждым препаратом в качестве монотерапии, у 74% пациентов, принимавших комбинированную терапию, наблюдалось снижение ВГД на 30% и более в течение 12 недель по сравнению с 58% и 33% пациентов, получавших латанопрост и тимолол соответственно.

Флаконы с глазными каплями обычно имеют крышки разного цвета в зависимости от фармакологического класса. Эти цвета существенно различаются между странами. Клиницисты должны проверять флаконы, чтобы обеспечить правильное введение, когда пациентам назначают более одного местного офтальмологического препарата.

Побочные эффекты. Лекарства от глаукомы имеют потенциальные побочные эффекты и могут быть особенно неудобны для некоторых пожилых людей или недееспособных пациентов. Побочные эффекты конкретных лекарств рассмотрены ниже.

Простагландины (предпочтительная терапия) — топические простагландины все чаще выбирают в качестве начальной монотерапии при открытоугольной глаукоме, и было показано, что они эффективно снижают ВГД и хорошо переносятся. Преимущество простагландинов состоит в том, что их назначают один раз в сутки, и они не имеют риска системных побочных эффектов, характерных для местных бета-блокаторов.

Глазные побочные эффекты простагландинов включают гиперемию, раздражение глаз, увеличение количества и длины ресниц, изменение радужной оболочки и пигментации ресниц; последние два легче заметить, если лечить только один глаз. Различные простагландины могут различаться по побочным эффектам. В одном сетевом метаанализе рандомизированных исследований у латанопроста была самая низкая средняя доля пациентов с гиперемией (24%), а у биматопроста — самая высокая (59%).

Местное раздражение (зуд и сухость) может быть связано с раздражением роговицы бензалкония хлоридом, используемым в качестве консерванта в некоторых препаратах. Тафлупрост не содержит консервантов; тем не менее, для сведения к минимуму риска заражения необходимы охлаждение и осторожность при обращении с одноразовыми пакетами, с немедленным удалением любого неиспользованного раствора.

Запатентованные простагландины дороги, что может повлиять на приверженность лечению, но доступны дженерики.

Большинство метаанализов показали, что простагландины более эффективны в снижении ВГД, чем бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы и альфа-адреномиметики для лечения открытоугольной глаукомы.

Например, в сетевом метаанализе рандомизированных исследований 2016 г., в котором оценивались медицинские методы лечения более 20 000 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, биматопрост (простагландин) оказался наиболее эффективным в снижении среднего ВГД через три месяца (5,61 мм рт.ст., 95 % ДИ 4,94–6,29) по сравнению с левобунололом , наиболее эффективным бета-блокатором (4,51 мм рт. ст., 95% ДИ 3,85–5,24). Наиболее эффективные альфа-адреномиметики и ингибиторы карбоангидразы вызывали более низкое среднее снижение ВГД (3,59 и 2,49 мм рт. ст. соответственно).

Бета-блокаторы могут быть подходящими в качестве начальной терапии для тех пациентов, которые не могут позволить себе местный простагландин. Как и простагландины, бета-блокаторы для местного применения (например, тимолол, бетаксолол) обладают длительным действием, что позволяет принимать их один или два раза в день. Они связаны с несколькими глазными побочными эффектами, хотя у некоторых пациентов наблюдается гиперемия или жжение в глазах.

В обсуждаемом выше сетевом метаанализе среднее снижение ВГД через три месяца для бета-блокаторов варьировало от 4,51 мм рт. ст. (95% ДИ 3,85–5,24) для левобунолола до 2,24 мм рт.ст., что немного меньше снижения (5,61 мм рт. ст.), наблюдаемого с наиболее эффективным простагландином.

В отличие от простагландинов, которые имеют превосходный профиль при отсутствии системных побочных эффектов или противопоказаний, топические бета-блокаторы противопоказаны некоторым пациентам с легочными или сердечными заболеваниями. У этих пациентов побочные эффекты аналогичны тем, которые связаны с системной терапией бета-блокаторами, включая ухудшение сердечной недостаточности, брадикардию, блокаду сердца и повышение сопротивления дыхательных путей. Сообщалось об обструкции дыхательных путей при местной терапии бета-блокаторами даже у пациентов, у которых в анамнезе не было заболеваний дыхательных путей. Другие потенциальные побочные эффекты местной терапии бета-блокаторами включают непереносимость физической нагрузки, депрессию и сексуальную дисфункцию. 

Агонисты альфа-адренорецепторов (например, бримонидин), по-видимому, так же эффективны, как и бета-блокаторы, в снижении ВГД при открытоугольной глаукоме, но они связаны с рядом побочных эффектов со стороны глаз, включая аллергический конъюнктивит, гиперемию и зуд глаз. Неселективные агенты (адреналин) также могут быть связаны с аритмией, гипертонией и тахикардией. Эти агенты могут быть рассмотрены при наличии непереносимости или проблем с формулой или стоимостью, или в сочетании с предпочтительными агентами, если адекватный контроль не достигнут.

Местные ингибиторы карбоангидразы не столь эффективны при лечении открытоугольной глаукомы по сравнению с другими фармакологическими средствами. В мета-анализе, описанном выше, наиболее эффективный ингибитор карбоангидразы (дорзоламид) вызывал среднее снижение ВГД через три месяца на 2,49 мм рт.ст. (95% ДИ 1,85–3,13). Эти агенты могут быть рассмотрены, когда есть непереносимость или проблемы с рецептурой или стоимостью с предпочтительными агентами, или в комбинации, если адекватный контроль не достигается.

Холинергические агонисты имеют меньше системных побочных эффектов, чем бета-блокаторы, но такие глазные побочные эффекты, как фиксированный, суженный зрачок, близорукость и повышенное субъективное нарушение зрения, связанное с сосуществующей катарактой, снизили использование этих препаратов, особенно за последние три десятилетия в качестве простагландинов. стали доступны агонисты альфа-адренорецепторов и местные ингибиторы карбоангидразы. Эти агенты в настоящее время используются редко, за исключением случаев с ограниченными ресурсами, где новые лекарства могут быть слишком дорогими или недоступными.

Комбинированные продукты доступны для нескольких классов препаратов в различных комбинациях (например, латанопрост-тимолол, травопрост-тимолол, дорзоламид-тимолол, бримонидин-тимолол, бринзоламид-тимолол, бринзоламид-бримонидин, нетарсудил-латанопрост). Такие комбинации не следует использовать в качестве начального лечения, но для пациентов, нуждающихся в лечении двумя из этих классов препаратов, они предлагают преимущества в плане удобства и стоимости. Где и какие комбинации доступны, зависит от национальных различий в одобрении и регулировании лекарственных средств.

Лазерная терапия (трабекулопластика) увеличивает отток водянистой влаги за счет улучшения дренажа водянистой влаги через трабекулярную сеть. Процедура проводится амбулаторно в кабинете офтальмолога или в хирургическом центре или поликлинике больницы.

Варианты включают трабекулопластику с аргоновым лазером или селективную трабекулопластику, при которой используется лазер низкого уровня, воздействующий только на отдельные пигментированные ткани глаза. Существует тенденция отдавать предпочтение селективной лазерной трабекулопластике (СЛТ) по сравнению с аргоновой лазерной трабекулопластикой из-за меньшего количества побочных эффектов, таких как повышение давления, связанное с рубцеванием, простота использования и тот факт, что процедуру можно повторить.

Эффективность по сравнению с фармакологической терапией. В обзоре литературы было обнаружено, что долгосрочная эффективность начальной аргоновой лазерной трабекулопластики сопоставима с начальной медикаментозной терапией (глазные капли) при открытоугольной глаукоме. 

Последующие испытания подтвердили эффективность и экономичность СЛТ по сравнению с медикаментозной терапией. Например, в исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве (LiGHT), включавшем 718 пациентов с открытоугольной глаукомой, ранее не получавших лечения, которые были рандомизированы в группы СЛТ (с последующим назначением глазных капель, если необходимо) или лечение только глазными каплями, обе группы имели схожие показатели здоровья. качество жизни через три года. Что касается вторичных результатов, в группе лазерной терапии наблюдалась лучшая стабильность ВГД и требовалось меньше операций для снижения ВГД (0 по сравнению с 11) по сравнению с группой глазных капель. Из пациентов, получавших лазерную терапию, 74% не нуждались в глазных каплях в течение трех лет. Лазерная терапия была более рентабельной, чем глазные капли в качестве начального лечения.

В проведенном в 2020 году метаанализе восьми исследований (включая исследование LIGHT), в которых СЛТ сравнивалась с медикаментозной терапией открытоугольной глаукомы у 1229 пациентов, не было обнаружено существенных различий между методами лечения в отношении снижения или контроля ВГД и В группе СЛТ требовалось меньше лекарств.

В Соединенных Штатах, где цены на лекарства выше, экономия на лазере может быть выше. Моделирующее исследование, проведенное в США, показало, что первоначальная лазерная терапия может быть несколько более рентабельной, чем медикаментозная терапия, если, как и ожидалось, приверженность лечению в общественных условиях ниже, чем сообщалось в клинических испытаниях, но это лекарство обеспечивает несколько большую ценность при условии оптимальной приверженности.

Хирургическое лечение открытоугольной глаукомы

Хирургическое лечение в качестве подхода первой линии рекомендуется использовать только для пациентов с выраженной потерей поля зрения на исходном уровне и в качестве подхода второй линии для тех пациентов с запущенной открытоугольной глаукомой, которые не ответили на лекарства или лазерную терапию.

Хирургическое лечение связано с рядом сопутствующих рисков, включая образование катаракты, рубцевание и потенциально угрожающие зрению осложнения, такие как гиперфильтрация, гипотония и инфекция. В исследовании пациентов, рандомизированных для получения медикаментозного или хирургического лечения глаукомы, пятилетняя кумулятивная вероятность экстракции катаракты была выше у тех, кто лечился хирургическим путем (19,0%), чем медикаментозно (6,5%).

Хирургическое лечение (трабекулэктомия) заключается в создании фильтрационной подушки для выхода водянистой влаги из глаза. Это альтернативный путь нормального пути через трабекулярную сеть и шлеммов канал. Трабекулэктомия может оказаться неудачной из-за чрезмерного образования рубцовой ткани. Имеются сообщения об использовании антирубцовых добавок до, во время или после хирургического вмешательства, таких как бета-облучение и антиметаболиты (5-фторурацил и митомицин), для увеличения вероятности хирургического успеха. Существуют большие различия в использовании и выборе вспомогательных средств во всем мире, и вспомогательные вещества могут быть связаны с более высоким уровнем осложнений. Например, бета-облучение во время трабекулэктомии может свести к минимуму образование рубцовой ткани и повысить вероятность того, что операция эффективно снизит ВГД, но увеличивает риск образования катаракты. Сообщалось об успешной повторной трабекулэктомии с использованием местного митомицина дополнительно у пациентов, которые не достигли или не сохранили нормальные показатели ВГД при первоначальной операции.

Хирургия глаукомы иногда включает установку механических шунтов (также называемых «клапанами»). Шунты, как правило, устанавливаются только у пациентов с прогрессирующим заболеванием, у которых медикаментозная и лазерная терапия неадекватны и у которых есть основной диагноз, повышающий риск неэффективности традиционной хирургии (например, неоваскулярная глаукома, трансплантация роговицы, синдром иридокорнеального эндотелия. Роль шунтов может расширяться, включая использование в глазах, у которых ранее были разрезы конъюнктивы (экстракция катаракты). Метаанализ 2017 года, в который вошли три рандомизированных исследования (380 пациентов; доказательства очень низкого качества), показал, что ВГД не отличалось у пациентов, перенесших водное шунтирование, по сравнению с трабекулэктомией (средняя разница 2,55 мм рт. ст., 95% ДИ от -0,78 до 5,87). Острота зрения и количество необходимых антиглаукомных препаратов также не различались между группами. Крупнейшее исследование, сообщающее об исходах за пять лет, показало, что, хотя ВГД и острота зрения были одинаковыми в обеих группах, меньшему количеству пациентов, получавших шунт, потребовалась повторная операция по сравнению с теми, кто перенес трабекулэктомию (9% против 29% соответственно).

Появляется группа вмешательств под названием «минимально инвазивная хирургия глаукомы» (MIGS), которая обещает стать менее рискованным подходом к хирургическому контролю прогрессирования глаукомы. Основываясь на данных кокрейновских обзоров, некоторые MIGS могут предоставить пациентам с глаукомой больший контроль заболевания без медикаментозного лечения, чем только операция по удалению катаракты.

Мониторинг пациентов с открытоугольной глаукомой

Частота и продолжительность. Пациентам с открытоугольной глаукомой, независимо от того, лечат ли они лекарствами, лазером или хирургическим путем, требуется пожизненная терапия и контроль внутриглазного давления (ВГД), диска зрительного нерва и полей зрения. Некоторые офтальмологи также используют оптическую когерентную томографию, которая может быть более чувствительной, чем проверка поля зрения, для выявления прогрессирования ранней глаукомы. Пациенты, перенесшие операцию по поводу глаукомы, также нуждаются в регулярном наблюдении за недостаточностью фильтрационной подушки и развитием катаракты. 

Подходящий интервал для последующего наблюдения варьируется в зависимости от степени повреждения, наличия или отсутствия недавнего прогрессирования заболевания, стабильности контроля ВГД и уровня приверженности к медикаментозной терапии и последующему наблюдению. Большинство пациентов с открытоугольной глаукомой осматриваются офтальмологом не реже двух раз в год, пока они стабильны. 

Прогрессирование во время мониторинга. Пациенты с прогрессирующим заболеванием нуждаются в более тщательном осмотре офтальмологом каждые один-три месяца. При наличии признаков прогрессирования следующим шагом является дальнейшее снижение ВГД путем добавления или замены фармакологических препаратов, проведения лазерной терапии или хирургического вмешательства. Принятие клинических решений при лечении прогрессирующего заболевания выходит за рамки этой темы.

Приверженность и соблюдение режима лечения. Терапия открытоугольной глаукомы часто характеризуется плохой приверженностью назначенным методам лечения, поскольку заболевание протекает бессимптомно в течение многих лет, а применение глазных капель может быть затруднено. В перекрестном обсервационном исследовании более 1000 пациентов, получавших различные местные и пероральные методы лечения, 24,7% не соблюдали режим лечения, причем несоблюдение режима лечения было связано с мужским полом и повышенной частотой приема назначенных лекарств.

Если поставщики первичной медико-санитарной помощи узнают, что пациент не соблюдает режим местного лечения глаукомы, лучше всего вовлечь пациента в обсуждение того, почему это так, и направить его к офтальмологу для повторной оценки и обсуждения лечения.

Как обсуждалось выше, флаконы, содержащие офтальмологические капли, обычно имеют крышки разного цвета в зависимости от фармакологического класса. Эти цвета существенно различаются между странами. Клиницисты должны проверять флаконы, чтобы обеспечить правильное введение, когда пациентам назначают более одного местного офтальмологического препарата.

Список литературы / References

1. Akbari M, Akbari S, Pasquale LR. The association of primary open-angle glaucoma with mortality: a meta-analysis of observational studies // Arch Ophthalmol 2009; 127:204.
2. Ang GS, Eke T. Lifetime visual prognosis for patients with primary open-angle glaucoma // Eye (Lond) 2007; 21:604.
3. Badalà F, Nouri-Mahdavi K, Raoof DA, et al. Optic disk and nerve fiber layer imaging to detect glaucoma // Am J Ophthalmol 2007; 144:724.
4. Baek SU, Kim KE, Kim YK, et al. Development of Topographic Scoring System for Identifying Glaucoma in Myopic Eyes: A Spectral-Domain OCT Study // Ophthalmology 2018; 125:1710.
5. Bengtsson B, Leske MC, Hyman L, et al. Fluctuation of intraocular pressure and glaucoma progression in the early manifest glaucoma trial // Ophthalmology 2007; 114:205.
6. Brandt JD, Beiser JA, Kass MA, Gordon MO. Central corneal thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) // Ophthalmology 2001; 108:1779.
7. Burr JM, Mowatt G, Hernández R, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for open angle glaucoma: a systematic review and economic evaluation // Health Technol Assess 2007; 11:iii.
8. Cedrone C, Mancino R, Cerulli A, et al. Epidemiology of primary glaucoma: prevalence, incidence, and blinding effects // Prog Brain Res 2008; 173:3.
9. Chan TCW, Bala C, Siu A, et al. Risk Factors for Rapid Glaucoma Disease Progression // Am J Ophthalmol 2017; 180:151.
10. Chauhan BC, Mikelberg FS, Balaszi AG, et al. Canadian Glaucoma Study: 2. risk factors for the progression of open-angle glaucoma // Arch Ophthalmol 2008; 126:1030.
11. Czudowska MA, Ramdas WD, Wolfs RC, et al. Incidence of glaucomatous visual field loss: a ten-year follow-up from the Rotterdam Study // Ophthalmology 2010; 117:1705.
12. De Moraes CG, Demirel S, Gardiner SK, et al. Rate of visual field progression in eyes with optic disc hemorrhages in the ocular hypertension treatment study // Arch Ophthalmol 2012; 130:1541.
13. Ekström C. Risk factors for incident open-angle glaucoma: a population-based 20-year follow-up study // Acta Ophthalmol 2012; 90:316.
14. Ernest PJ, Schouten JS, Beckers HJ, et al. An evidence-based review of prognostic factors for glaucomatous visual field progression // Ophthalmology 2013; 120:512.
15. European Glaucoma Prevention Study (EGPS) Group, Miglior S, Pfeiffer N, et al. Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the European Glaucoma Prevention Study // Ophthalmology 2007; 114:3.
16. Feder RS, Olsen TW, Prum BE Jr, et al. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation Preferred Practice Pattern(®) Guidelines // Ophthalmology 2016; 123:P209.
17. Friedman DS, Wolfs RC, O'Colmain BJ, et al. Prevalence of open-angle glaucoma among adults in the United States // Arch Ophthalmol 2004; 122:532.
18. Girkin CA, McGwin G Jr, McNeal SF, et al. Hypothyroidism and the development of open-angle glaucoma in a male population // Ophthalmology 2004; 111:1649.
19. Grødum K, Heijl A, Bengtsson B. Risk of glaucoma in ocular hypertension with and without pseudoexfoliation // Ophthalmology 2005; 112:386.
20. Harper R, Reeves B. The sensitivity and specificity of direct ophthalmoscopic optic disc assessment in screening for glaucoma: a multivariate analysis // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000; 238:949.
21. Haymes SA, Leblanc RP, Nicolela MT, et al. Risk of falls and motor vehicle collisions in glaucoma // Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48:1149.
22. Hazin R, Hendrick AM, Kahook MY. Primary open-angle glaucoma: diagnostic approaches and management // J Natl Med Assoc 2009; 101:46.
23. Heijl A, Bengtsson B, Hyman L, et al. Natural history of open-angle glaucoma // Ophthalmology 2009; 116:2271.
24. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial // Arch Ophthalmol 2002; 120:1268.
25. Hernández R, Rabindranath K, Fraser C, et al. Screening for open angle glaucoma: systematic review of cost-effectiveness studies // J Glaucoma 2008; 17:159.
26. Herndon LW, Weizer JS, Stinnett SS. Central corneal thickness as a risk factor for advanced glaucoma damage // Arch Ophthalmol 2004; 122:17.
27. Hollands H, Johnson D, Hollands S, et al. Do findings on routine examination identify patients at risk for primary open-angle glaucoma? The rational clinical examination systematic review // JAMA 2013; 309:2035.
28. Johnson CA, Keltner JL, Cello KE, et al. Baseline visual field characteristics in the ocular hypertension treatment study // Ophthalmology 2002; 109:432.
29. Júlvez LP, Del Castillo Sánchez JB, Feijoo JG, Rubio-Terrés C. Methodologic quality of studies on prognostic factors for primary open-angle glaucoma progression measured by visual field deterioration // J Glaucoma 2010; 19:587.
30. Kapetanakis VV, Chan MP, Foster PJ, et al. Global variations and time trends in the prevalence of primary open angle glaucoma (POAG): a systematic review and meta-analysis // Br J Ophthalmol 2016; 100:86.
31. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma // Arch Ophthalmol 2002; 120:701.
32. Khachatryan N, Medeiros FA, Sharpsten L, et al. The African Descent and Glaucoma Evaluation Study (ADAGES): predictors of visual field damage in glaucoma suspects // Am J Ophthalmol 2015; 159:777.
33. Kingman S. Glaucoma is second leading cause of blindness globally // Bull World Health Organ 2004; 82:887.
34. Kountouras J, Zavos C, Chatzopoulos D. Primary open-angle glaucoma: pathophysiology and treatment // Lancet 2004; 364:1311.
35. Kwon YH, Fingert JH, Kuehn MH, Alward WL. Primary open-angle glaucoma // N Engl J Med 2009; 360:1113.
36. Leske MC, Heijl A, Hyman L, et al. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial // Ophthalmology 2007; 114:1965.
37. Li G, Fansi AK, Boivin JF, et al. Screening for glaucoma in high-risk populations using optical coherence tomography // Ophthalmology 2010; 117:453.
38. Mabuchi F, Mabuchi N, Sakurada Y, et al. Genetic Variants Associated With the Onset and Progression of Primary Open-Angle Glaucoma // Am J Ophthalmol 2020; 215:135.
39. Maier PC, Funk J, Schwarzer G, et al. Treatment of ocular hypertension and open angle glaucoma: meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ 2005; 331:134.
40. Mansukhani SA, Barkmeier AJ, Bakri SJ, et al. The Risk of Primary Open-Angle Glaucoma Following Vitreoretinal Surgery-A Population-based Study // Am J Ophthalmol 2018; 193:143.
41. Marcus MW, de Vries MM, Junoy Montolio FG, Jansonius NM. Myopia as a risk factor for open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis // Ophthalmology 2011; 118:1989.
42. Martínez-Belló C, Chauhan BC, Nicolela MT, et al. Intraocular pressure and progression of glaucomatous visual field loss // Am J Ophthalmol 2000; 129:302.
43. Miglior S, Torri V, Zeyen T, et al. Intercurrent factors associated with the development of open-angle glaucoma in the European glaucoma prevention study // Am J Ophthalmol 2007; 144:266.
44. Miglior S, Zeyen T, Pfeiffer N, et al. Results of the European Glaucoma Prevention Study // Ophthalmology 2005; 112:366.
45. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for glaucoma: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement // Ann Intern Med 2013; 159:484.
46. Mukesh BN, McCarty CA, Rait JL, Taylor HR. Five-year incidence of open-angle glaucoma: the visual impairment project // Ophthalmology 2002; 109:1047.
47. Nakanishi M, Wang YT, Jung TP, et al. Detecting Glaucoma With a Portable Brain-Computer Interface for Objective Assessment of Visual Function Loss // JAMA Ophthalmol 2017; 135:550.
48. Nemesure B, Honkanen R, Hennis A, et al. Incident open-angle glaucoma and intraocular pressure // Ophthalmology 2007; 114:1810.
49. Ocular Hypertension Treatment Study Group and the European Glaucoma Prevention Study Group. The accuracy and clinical application of predictive models for primary open-angle glaucoma in ocular hypertensive individuals // Ophthalmology 2008; 115:2030.
50. Omoti AE, Okeigbemen VW, Waziri-Erameh JM. Current concepts in the diagnosis of primary open angle glaucoma // West Afr J Med 2009; 28:141.
51. Peters D, Bengtsson B, Heijl A. Lifetime risk of blindness in open-angle glaucoma // Am J Ophthalmol 2013; 156:724.
52. Prum BE Jr, Rosenberg LF, Gedde SJ, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern(®) Guidelines // Ophthalmology 2016; 123:P41.
53. Qiu M, Boland MV, Ramulu PY. Cup-to-Disc Ratio Asymmetry in U.S. Adults: Prevalence and Association with Glaucoma in the 2005-2008 National Health and Nutrition Examination Survey // Ophthalmology 2017; 124:1229.
54. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br J Ophthalmol 2006; 90:262.
55. Ray K, Mookherjee S. Molecular complexity of primary open angle glaucoma: current concepts // J Genet 2009; 88:451.
56. Richman J, Lorenzana LL, Lankaranian D, et al. Relationships in glaucoma patients between standard vision tests, quality of life, and ability to perform daily activities // Ophthalmic Epidemiol 2010; 17:144.
57. Susanna R Jr. Unpredictability of glaucoma progression // Curr Med Res Opin 2009; 25:2167.
58. Teng C, Gurses-Ozden R, Liebmann JM, et al. Effect of a tight necktie on intraocular pressure // Br J Ophthalmol 2003; 87:946.
59. Tham YC, Li X, Wong TY, et al. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis // Ophthalmology 2014; 121:2081.
60. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators // Am J Ophthalmol 2000; 130:429.
61. Topouzis F, Harris A, Wilson MR, et al. Increased likelihood of glaucoma at the same screening intraocular pressure in subjects with pseudoexfoliation: the Thessaloniki Eye Study // Am J Ophthalmol 2009; 148:606.
62. Tuulonen A. Cost-effectiveness of screening for open angle glaucoma in developed countries // Indian J Ophthalmol 2011; 59 Suppl:S24.
63. Vaahtoranta-Lehtonen H, Tuulonen A, Aronen P, et al. Cost effectiveness and cost utility of an organized screening programme for glaucoma // Acta Ophthalmol Scand 2007; 85:508.
64. Vajaranant TS, Wu S, Torres M, Varma R. The changing face of primary open-angle glaucoma in the United States: demographic and geographic changes from 2011 to 2050 // Am J Ophthalmol 2012; 154:303.
65. Varma R, Wang D, Wu C, et al. Four-year incidence of open-angle glaucoma and ocular hypertension: the Los Angeles Latino Eye Study // Am J Ophthalmol 2012; 154:315.
66. Vass C, Hirn C, Sycha T, et al. Medical interventions for primary open angle glaucoma and ocular hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD003167.
67. Weinreb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma // Lancet 2004; 363:1711.
68. Wierzbowska J, Wierzbowski R, Stankiewicz A, et al. Cardiac autonomic dysfunction in patients with normal tension glaucoma: 24-h heart rate and blood pressure variability analysis // Br J Ophthalmol 2012; 96:624.
69. Wiggs JL. Genetic etiologies of glaucoma // Arch Ophthalmol 2007; 125:30.
70. Xu L, Wang H, Wang Y, Jonas JB. Intraocular pressure correlated with arterial blood pressure: the beijing eye study // Am J Ophthalmol 2007; 144:461.
71. Zegers RH, Reinders EF, de Smet MD. Primary open-angle glaucoma: the importance of family history and role of intraocular pressure // Med J Aust 2008; 188:312.
72. Zein WM, Bashshur ZF, Jaafar RF, Noureddin BN. The distribution of visual field defects per quadrant in standard automated perimetry as compared to frequency doubling technology perimetry // Int Ophthalmol 2010; 30:683.
73. Zhao D, Cho J, Kim MH, et al. Diabetes, fasting glucose, and the risk of glaucoma: a meta-analysis // Ophthalmology 2015; 122:72.
74. Zhao D, Cho J, Kim MH, Guallar E. The association of blood pressure and primary open-angle glaucoma: a meta-analysis // Am J Ophthalmol 2014; 158:615.