Содержание
Блефарит — распространенное хроническое офтальмологическое заболевание, характеризующееся воспалением края века, сопровождающееся раздражением глаз. Другие сопутствующие состояния век обсуждаются отдельно, как и болезнь сухого глаза, которая является частым осложнением блефарита.
Причины и патофизиология блефарита
Этиология и патофизиология блефарита несколько различаются в зависимости от типа (задний против переднего). Однако между этими категориями существуют значительные совпадения.Задний блефарит, более распространенный тип, характеризуется воспалением внутренней части века на уровне мейбомиевых желез. Мейбомиевы железы представляют собой видоизмененные сальные железы, расположенные внутри тарзальных пластинок век и отвечающие за секрецию маслянистого слоя слезной пленки. Этот маслянистый слой предотвращает испарение слезы, снижает поверхностное натяжение слезного слоя и способствует распространению слез. Это имеет решающее значение для нормальной смазки глаз.
Гиперкератинизация эпителия протоков мейбомиевых желез является ранней находкой у пациентов с задним блефаритом. Измененный состав липидов в секрете желез приводит к нестабильности слезной пленки. Аномальные выделения также оказывают прямое токсическое воздействие на поверхность глаза. Кроме того, измененный липидный состав создает среду, способствующую росту бактерий, что способствует сохранению аномалий мейбомиевых желез. Длительное воспаление приводит к дисфункции железы и фиброзу, а также к повреждению века и глазной поверхности.
Хронические воспалительные заболевания кожи, такие как розацеа и себорейный дерматит, могут вызывать задний блефарит, но также часто возникают при их отсутствии. Блефарит у пациентов с фоновыми хроническими дерматозами имеет тенденцию к более тяжелому течению.
Хроническая инфекция также может играть роль в развитии заднего блефарита, хотя она менее изучена, чем при переднем блефарите. Бактерии, которые составляют веко и конъюнктивальную флору при заднем блефарите, такие же, как и на нормальной коже, но присутствуют в большем количестве. К ним относятся условно патогенные стафилококки, виды Corynebacterium и Cutibacterium acnes. Бактериальная липаза, продуцируемая колонизирующими бактериями на поверхности глаза, может способствовать различиям в липидном составе слезной пленки у пациентов с блефаритом.
Передний блефарит встречается реже, чем задний, и характеризуется воспалением у основания ресниц. Пациенты с передним блефаритом чаще женщины и, как правило, моложе, чем пациенты с задним блефаритом. Патофизиология переднего блефарита до конца не изучена, хотя в некоторых случаях играют роль стафилококковые бактерии, колонизирующие веки. Передний блефарит можно разделить на стафилококковый или себорейный тип:
- Стафилококковый тип характеризуется фибринозными чешуйками и корками вокруг ресниц, вызванными колонизацией век Staphylococcus aureus и условно патогенными стафилококками. Стафилококки могут изменять секрецию мейбомиевых желез и вызывать блефарит с помощью различных механизмов, включая прямую инфекцию век, выработку стафилококкового экзотоксина и провоцирование аллергической реакции. Вероятно, сочетание этих факторов обусловливает проявления переднего блефарита.
- Себорейный тип характеризуется изменениями кожи, похожими на перхоть, и жирными чешуйками вокруг основания век.
Demodex folliculorum является паразитом, который выявляется у 30% пациентов с хроническим передним блефаритом, но примерно с такой же частотой встречается и у бессимптомных лиц. Тем не менее, у некоторых пациентов это явно является сопутствующим фактором, о чем свидетельствует улучшение, наблюдаемое в ответ на эрадикативную терапию. Второй вид, Demodex brevis, связан с задним блефаритом.
Факторы, которые могут спровоцировать или усугубить симптомы блефарита, включают аллергический конъюнктивит, курение сигарет, использование контактных линз и использование ретиноидов.
Клинические проявления и диагностика блефарита
- Красные, опухшие или зудящие веки.
- Ощущение песка или жжения
- Покрасневшие глаза
- Чрезмерное слезотечение (что, как это ни парадоксально, может быть признаком сухости глаз)
- Появление корки или спутывание ресниц по утрам.
- Шелушение или шелушение кожи век.
- Светочувствительность
- Затуманенное зрение (кратковременное; обычно улучшается при моргании)
Блефарит чаще встречается у взрослых, чем у детей, и его распространенность увеличивается с возрастом. У детей могут быть драматические эпизоды переднего и/или заднего блефарита, часто характеризующиеся более выраженными изменениями конъюнктивы и роговицы, чем у взрослых.
Блефарит, связанный с заражением демодексом, обычно проявляется цилиндрической перхотью или «рукавами» на ресницах.
Контактный (аллергический) блефарит от раздражителя (например, косметики) проявляется покраснением, отеком и зудом век, возникающим остро после воздействия.
Могут также отмечаться симптомы сопутствующего хронического воспалительного состояния кожи (например, покраснение лица или гиперемия, свидетельствующие о розацеа; зуд и шелушение кожи головы, наружного уха, центральной части лица или туловища, свидетельствующие о себорейном дерматите).
Осмотр глаз. Основные признаки блефарита при физикальном обследовании включают розовые или раздраженные веки, которые могут быть связаны с образованием корочек.
Глаза следует осматривать с помощью щелевой лампы или, если щелевая лампа недоступна, сфокусированного источника света, такого как ручка-фонарик или лампа отоскопа. Веки, конъюнктиву, слезную пленку и роговицу можно более тщательно осмотреть с помощью щелевой лампы; однако, как правило, нет необходимости устанавливать диагноз.
Веки. Края век у пациентов с блефаритом часто кажутся розовыми или раздраженными. Также могут быть видны корки на ресницах или краях век.
Пациенты с передним блефаритом обычно имеют прилипший материал вокруг ресниц. При себорейном варианте переднего блефарита часто наблюдаются сальновидные чешуйки; тогда как при стафилококковом варианте вокруг ресниц образуется твердая цилиндрическая корка (называемая «воротничком»). При заднем блефарите обычно наблюдается увеличение отверстий мейбомиевых желез и их закупорка густыми восковыми выделениями, появляющимися в виде белых или желтых насыпей у отверстий желез.
Ресницы следует тщательно обследовать, так как хроническое воспаление может привести к трихиазу (неправильно направленные ресницы), мадарозу (потеря ресниц), полиозу (потеря пигментации ресниц) или дистихиазу (аномальный рост ресниц из устьев мейбомиевых желез). Хроническое воспаление может привести к структурным изменениям, приводящим к энтропиону (заворот века внутрь) или эктропиону (заворот века наружу).
Другие признаки, указывающие на хроническое воспаление, включают неоваскуляризацию и расширение кровеносных сосудов краев век, утолщение кожи век, неровный контур век и изъязвления вдоль края век. Эти результаты можно наблюдать с помощью фонарика, но их легче оценить с помощью щелевой лампы.
Конъюнктивы. Диффузная инъекция конъюнктивы является частым, но неспецифическим признаком у пациентов с блефаритом. Инъекция может быть более заметной на конъюнктиве век. Блефарит также может быть связан с папиллярной конъюнктивальной реакцией, которая проявляется в виде приподнятых, но плоских узелков с центральными сосудами.
Слезная пленка. На неровности слезной пленки указывают наличие инородных тел и/или появление пены при осмотре с помощью щелевой лампы. Стабильность слезной пленки можно формально оценить, измерив время распада слезы или скорость испарения слезы.
Время разрыва слезы определяется путем исследования слезной пленки с помощью щелевой лампы с использованием синего света после закапывания в глаз красителя флуоресцеина. Здоровая слезная пленка имеет зеленый оттенок, сохраняющийся не менее 10 секунд. Аномальная слезная пленка становится неравномерной или распадается менее чем за 10 секунд.
Скорость испарения слезы, которая чаще используется в исследованиях, чем в клинической практике, также оценивает стабильность слезной пленки и измеряется с помощью современных инструментов визуализации, использующих интерферометрию.
Роговица. Аномалии роговицы являются нечастыми осложнениями блефарита. Они лучше всего видны с помощью щелевой лампы и могут включать следующее:
- Эрозии. Эрозии роговицы чаще всего обнаруживаются там, где воспаленные края век пересекают роговицу в положениях на два, четыре, восемь и десять часов. Точечные эпителиальные эрозии могут появиться в нижней трети роговицы. Подобные эрозии могут быть связаны с сухостью глаз, но при этом состоянии они чаще распространяются по всему межпальпебральному пространству.
- Инфильтраты – маргинальные инфильтраты роговицы могут возникать как реакция гиперчувствительности к стафилококковым антигенам. Они выглядят как область поверхностного побеления около лимба (граница роговицы и склеры). Характерен участок прозрачной роговицы между лимбом и инфильтратом.
- Узелки – узелки роговицы (фликтенулы) развиваются вблизи лимба, а затем распространяются на роговицу, неся за собой цепочку сосудов. Они считаются еще одной формой реакции гиперчувствительности на стафилококковые антигены.
- Язвы. В редких случаях на фоне блефарита могут развиваться краевые язвы роговицы. Их необходимо распознавать и лечить соответствующим образом, чтобы избежать прогрессирования перфорации роговицы.
- Рубцевание. Хроническое раздражение и рецидивирующие инфильтраты роговицы могут привести к рубцеванию и развитию поверхностного паннуса роговицы («псевдоптеригия»).
Эпиляция ресниц для микроскопического исследования для выявления клещей Demodex оправдана, когда клиническая картина (например, наличие цилиндрической перхоти или «рукавов» на ресницах) указывает на этот диагноз или когда имеется тяжелый или рефрактерный блефарит. Это выполняется офтальмологом, помещающим ресницы на предметное стекло и исследующим под покровным стеклом после добавления капли флуоресцеина.
Доступны методы визуализации и измерения размера и функции мейбомиевых желез, поверхности глаза и динамики слезной пленки, которые могут обеспечить более объективные измерения состояния век и функции слезы у пациентов с блефаритом. Однако в клинической практике они рутинно не используются.
Блефарит — это клинический диагноз, основанный на характерных признаках покраснения и раздражения краев век, связанных с корками или чешуйками на ресницах или краях век. Щелевая лампа позволяет более детально осмотреть мейбомиевые железы, что может помочь отличить задний от переднего блефарита. Однако, как правило, нет необходимости ставить диагноз.
Диагноз блефарита в большинстве случаев может быть поставлен лечащим врачом. Если диагноз неясен на основании клинических данных, рекомендуется направление к офтальмологу для осмотра с помощью щелевой лампы (если это невозможно в учреждении первичной медико-санитарной помощи).
Лечение блефарита
Всем пациентам следует рекомендовать устранить или ограничить потенциальные триггеры или усугубляющие факторы (например, аллергены, курение сигарет). Контактные линзы можно продолжать носить, если они удобны. Некоторым пользователям может помочь переустановка линз или использование нового материала для линз.
Лечение контактного (аллергического) блефарита заключается в исключении использования возбудителя (например, косметических средств). Пациенты, пользующиеся косметикой, должны быть бдительны в отношении снятия макияжа на ночь, очистки аппликаторов и избегания использования старых продуктов или продуктов с истекшим сроком годности.
Легкие и умеренные симптомы. Для пациентов с легкими и умеренными симптомами лечение состоит из теплых компрессов, массажа век, промывания век и искусственной слезы. Этих пациентов обычно может вести лечащий врач – не офтальмолог.
Блефарит — хроническое заболевание, требующее длительного лечения. Уровень интенсивности лечения варьируется в зависимости от симптомов пациента. Большинство пациентов с легкими и умеренными симптомами хорошо реагируют на основные вмешательства, описанные ниже. Хотя это может варьироваться в зависимости от тяжести симптомов, в целом эти меры следует опробовать в течение примерно шести недель, прежде чем переходить к другим методам лечения. Эффективность мер гигиены век для облегчения симптомов у пациентов с хроническим задним или передним блефаритом была продемонстрирована в нескольких небольших клинических исследованиях.
Теплые компрессы. Применение тепла к векам и мейбомиевым железам может разжижать аномально затвердевшие выделения, нагревая их выше точки плавления. Тепло также может способствовать усилению кровообращения в мейбомиевых железах и, таким образом, увеличению количества секрета.
Пациентам следует рекомендовать смочить тряпку в теплой (не горячей) воде и положить ее на глаза. Когда тряпка остынет, ее следует снова нагреть и заменить на 5–10 минут отмачивания. Теплые компрессы следует накладывать от двух до четырех раз в день, пока у пациента есть симптомы, и с меньшей частотой в поддерживающей фазе. В продаже имеются многочисленные устройства для обогрева век. Такие приспособления вряд ли будут более или менее эффективными, чем использование теплой мочалки, но некоторые пациенты могут предпочесть их.
Массаж век. Массаж век может способствовать опорожнению мейбомиевых желез и улучшению секреции, особенно у пациентов с задним блефаритом и уплотнением мейбомиевых желез. Массаж век следует проводить сразу после наложения теплого компресса несколько раз в день. Либо мочалкой, которая использовалась для компресса, либо чистым кончиком пальца следует осторожно массировать край века по направлению к глазу легкими круговыми движениями.
Промывание век. Пациентам со скоплением «мусора» на ресницах может помочь осторожное промывание краев век после использования теплого компресса. На чистую тряпку, марлевую или ватную палочку можно нанести либо теплую воду, либо очень разбавленный детский шампунь. Затем пациенту следует порекомендовать осторожно очистить края ресниц и век, чтобы удалить скопившийся материал с осторожностью, избегая контакта с поверхностью глаза. При использовании шампуня рекомендуется тщательное ополаскивание. Следует избегать интенсивного мытья, так как это может вызвать большее раздражение. Коммерчески доступные скрабирующие растворы для век безопасны и эффективны и могут быть предпочтительными из-за удобства и простоты использования.
Искусственные слезы. Пациентам часто необходимо использовать дополнительные глазные капли искусственной слезы для лечения сухости, связанной с блефаритом. Смазка глаз также может улучшить переносимость контактных линз у пациентов с блефаритом.
Тяжелые или рефрактерные симптомы. Для пациентов, которые не реагируют на симптоматические меры, описанные выше, и для пациентов с тяжелыми симптомами рекомендуется начать лечение с местной или пероральной антибактериальной терапии. Из-за возможных системных побочных эффектов пероральных препаратов обычно сначала пробуют местную терапию. Пациенты с тяжелыми или рефрактерными симптомами должны быть направлены к офтальмологу. Другие варианты лечения включают местные глюкокортикоиды и циклоспорин (только по назначению или после консультации с офтальмологом).
Местные офтальмологические мази с антибиотиками (например, бацитрацин , эритромицин ) могут улучшить симптомы за счет уменьшения бактериальной нагрузки на ресницы и конъюнктивы. Эти агенты, как правило, более эффективны при переднем блефарите; однако, как описано ранее, передний и задний блефарит в значительной степени совпадают, и пациенты с задним блефаритом также могут реагировать. И бацитрацин, и эритромицин обладают широким спектром противомикробной активности и обычно хорошо переносятся. Мазь с антибиотиком наносят непосредственно на край века один раз в день перед сном в течение двух недель. После улучшения симптомов лечение можно прекратить, но следует продолжать меры по гигиене век.
Местный офтальмологический раствор азитромицина 1% является альтернативным средством, особенно для пациентов с задним блефаритом. Дозировка составляет по одной капле два раза в день в течение 10–14 дней. Было показано, что азитромицин улучшает секрецию мейбомиевых желез и уменьшает покраснение век по сравнению с теплыми компрессами.
Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований и квазирандомизированных контролируемых исследований пациентов с хроническим задним или передним блефаритом показал, что местные антибиотики были эффективны для облегчения симптомов и эрадикации бактерий на краю века у пациентов с передним блефаритом. Дополнительные исследования показали, что антибиотики могут оказывать прямое влияние на улучшение функции мейбомиевых желез.
Пероральные антибиотики. Пероральные антибиотики (например, доксициклин, тетрациклин, азитромицин) обычно назначают пациентам с хроническим блефаритом средней и тяжелой степени, у которых неадекватная реакция на местную антибактериальную терапию. Лечение начинают с доксициклина 100 мг или тетрациклина 1000 мг в день в несколько приемов и снижают после улучшения состояния (обычно через две-четыре недели) до доксициклина 50 мг или тетрациклина 250–500 мг один раз в день. Альтернативный режим — азитромицин 500 мг в 1-й день, затем по 250 мг в течение еще четырех дней.
Доказательства, подтверждающие использование пероральных антибиотиков для лечения блефарита, основаны в основном на обсервационных исследованиях. В систематическом обзоре восьми исследований (одно рандомизированное исследование и семь обсервационных исследований), оценивающих антибактериальную терапию для лечения заднего блефарита, во всех включенных исследованиях задокументировано улучшение состояния глазной поверхности. Большинство исследований были небольшими (пять из них включали ≤20 пациентов), и в каждом из них использовалась своя схема лечения, включая доксициклин, миноциклин или азитромицин. Другой систематический обзор показал, что доказательства эффективности пероральных антибиотиков неубедительны.
Тетрациклины эффективно снижают количество колонизирующих век и конъюнктивальных бактерий. Они также уменьшают кератинизацию и выработку бактериальной липазы. Тетрациклины могут быть особенно полезны у пациентов с глазными проявлениями розацеа. Кроме того, они связаны со снижением активности матриксной металлопротеиназы, что может играть роль в развитии хронического блефарита.
Тетрациклины могут вызывать фотосенсибилизацию, желудочно-кишечные побочные эффекты и псевдоопухоли головного мозга, а также влиять на действие варфарина и эффективность пероральных контрацептивов. Они противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а также детям до 12 лет. В этих условиях следует использовать эритромицин или другой макролид. При применении азитромицина часто возникают тошнота и другие побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.
Глюкокортикоиды для местного применения обычно назначают пациентам с блефаритом, не поддающимся другим методам лечения. Препараты с низкой активностью, такие как римексолон, лотепреднола этабонат и фторметолон, предпочтительны для снижения риска побочных эффектов. Местные глюкокортикоиды должны назначаться только офтальмологом или после консультации с ним. Лечение должно быть ограничено двумя-тремя неделями, чтобы снизить риск образования катаракты или глаукомы. Если назначены местные глюкокортикоиды, пациенты должны быть повторно обследованы через несколько недель для измерения внутриглазного давления и определения ответа на лечение.
Небольшие клинические испытания продемонстрировали краткосрочное улучшение показателей симптомов, клинических данных (например, инъекций в край века, времени разрыва слезы, экспрессии мейбомиевых желез) и уровней слезных цитокинов у пациентов, получавших местные глюкокортикоиды, по сравнению с контрольной группой. Систематический обзор пришел к выводу, что доказательства эффективности местных глюкокортикоидов при блефарите неубедительны.
Местный циклоспорин должен быть зарезервирован для пациентов с блефаритом, которые не реагируют на стандартную терапию, и должен быть назначен офтальмологом. Он доступен в виде 0,05% глазных капель.
Несколько небольших проспективных исследований продемонстрировали улучшение объективных показателей дисфункции мейбомиевых желез (например, инъекции в край века, время разрыва слезы, экспрессию мейбомиевых желез) у пациентов, получавших местный циклоспорин, по сравнению с контрольной группой; только одно исследование продемонстрировало улучшение симптомов.
Выбор между местными глюкокортикоидами и местным циклоспорином основывается на предпочтениях врача и пациента. По нашему опыту, местные глюкокортикоиды, как правило, более эффективны, чем местный циклоспорин, но имеют больший потенциал побочных эффектов.
Описано также использование местного такролимуса офф-лейбл («не по прямому назначению»). Ограниченные данные свидетельствуют о том, что такролимус может улучшать симптомы и состояние поверхности глаза у пациентов с рефрактерным задним блефаритом.
Заражение демодексом. Блефарит, связанный с заражением видами рода демодекс, можно лечить пероральным ивермектином (200 мкг/кг однократно и повторять один раз в неделю), местными скрабами для век с маслом чайного дерева (назначать еженедельно в течение шести недель) или специальным шампунем с чайным деревом (применяется ежедневно в течение шести недель). На заражение демодексом указывает наличие цилиндрической перхоти или «рукавов» на ресницах или тяжелый или рефрактерный блефарит. Диагноз подтверждается наличием клещей Demodex при микроскопическом исследовании.
Литература:
1. Abdelfattah NS, Dastiridou A, Sadda SR, Lee OL. Noninvasive Imaging of Tear Film Dynamics in Eyes With Ocular Surface Disease // Cornea 2015; 34 Suppl 10:S48.
2. Arita R, Morishige N, Shirakawa R, et al. Effects of Eyelid Warming Devices on Tear Film Parameters in Normal Subjects and Patients with Meibomian Gland Dysfunction // Ocul Surf 2015; 13:321.
3. Arita R, Suehiro J, Haraguchi T, et al. Objective image analysis of the meibomian gland area // Br J Ophthalmol 2014; 98:746.
4. Baudouin C. The pathology of dry eye // Surv Ophthalmol 2001; 45 Suppl 2:S211.
5. Bhargava R, Kumar P. Oral omega-3 fatty acid treatment for dry eye in contact lens wearers // Cornea 2015; 34:413.
6. Deinema LA, Vingrys AJ, Wong CY, et al. A Randomized, Double-Masked, Placebo-Controlled Clinical Trial of Two Forms of Omega-3 Supplements for Treating Dry Eye Disease // Ophthalmology 2017; 124:43.
7. Doan S, Gabison EE, Nghiem-Buffet S, et al. Long-term visual outcome of childhood blepharokeratoconjunctivitis // Am J Ophthalmol 2007; 143:528.
8. Dry Eye Assessment and Management Study Research Group, Asbell PA, Maguire MG, et al. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease // N Engl J Med 2018; 378:1681.
9. Duncan K, Jeng BH. Medical management of blepharitis // Curr Opin Ophthalmol 2015; 26:289.
10. Foulks GN, Borchman D, Yappert M, Kakar S. Topical azithromycin and oral doxycycline therapy of meibomian gland dysfunction: a comparative clinical and spectroscopic pilot study // Cornea 2013; 32:44.
11. Gao YY, Di Pascuale MA, Li W, et al. High prevalence of Demodex in eyelashes with cylindrical dandruff // Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46:3089.
12. Holzchuh FG, Hida RY, Moscovici BK, et al. Clinical treatment of ocular Demodex folliculorum by systemic ivermectin // Am J Ophthalmol 2011; 151:1030.
13. Iovieno A, Lambiase A, Micera A, et al. In vivo characterization of doxycycline effects on tear metalloproteinases in patients with chronic blepharitis // Eur J Ophthalmol 2009; 19:708.
14. Kangari H, Eftekhari MH, Sardari S, et al. Short-term consumption of oral omega-3 and dry eye syndrome // Ophthalmology 2013; 120:2191.
15. Karalezli A, Borazan M, Dursun R, et al. Impression cytology and ocular surface characteristics in patients with seborrhoeic dermatitis // Acta Ophthalmol 2011; 89:e137.
16. Kemal M, Sümer Z, Toker MI, et al. The Prevalence of Demodex folliculorum in blepharitis patients and the normal population // Ophthalmic Epidemiol 2005; 12:287.
17. Kheirkhah A, Casas V, Li W, et al. Corneal manifestations of ocular demodex infestation // Am J Ophthalmol 2007; 143:743.
18. Lee H, Chung B, Kim KS, et al. Effects of topical loteprednol etabonate on tear cytokines and clinical outcomes in moderate and severe meibomian gland dysfunction: randomized clinical trial // Am J Ophthalmol 2014; 158:1172.
19. Liang Q, Pan Z, Zhou M, et al. Evaluation of Optical Coherence Tomography Meibography in Patients With Obstructive Meibomian Gland Dysfunction // Cornea 2015; 34:1193.
20. Lindsley K, Matsumura S, Hatef E, Akpek EK. Interventions for chronic blepharitis // Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD005556.
21. Liu Y, Kam WR, Ding J, Sullivan DA. Effect of azithromycin on lipid accumulation in immortalized human meibomian gland epithelial cells // JAMA Ophthalmol 2014; 132:226.
22. Luchs J. Efficacy of topical azithromycin ophthalmic solution 1% in the treatment of posterior blepharitis // Adv Ther 2008; 25:858.
23. Macsai MS. The role of omega-3 dietary supplementation in blepharitis and meibomian gland dysfunction (an AOS thesis) // Trans Am Ophthalmol Soc 2008; 106:336.
24. McCulley JP, Shine WE. The lipid layer of tears: dependent on meibomian gland function // Exp Eye Res 2004; 78:361.
25. Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary // Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:1922.
26. Oleñik A, Jiménez-Alfaro I, Alejandre-Alba N, Mahillo-Fernández I. A randomized, double-masked study to evaluate the effect of omega-3 fatty acids supplementation in meibomian gland dysfunction // Clin Interv Aging 2013; 8:1133.
27. Perry HD, Doshi-Carnevale S, Donnenfeld ED, et al. Efficacy of commercially available topical cyclosporine A 0.05% in the treatment of meibomian gland dysfunction // Cornea 2006; 25:171.
28. Prabhasawat P, Tesavibul N, Mahawong W. A randomized double-masked study of 0.05% cyclosporine ophthalmic emulsion in the treatment of meibomian gland dysfunction // Cornea 2012; 31:1386.
29. Rubin M, Rao SN. Efficacy of topical cyclosporin 0.05% in the treatment of posterior blepharitis // J Ocul Pharmacol Ther 2006; 22:47.
30. Sakassegawa-Naves FE, Ricci HMM, Moscovici BK, et al. Tacrolimus Ointment for Refractory Posterior Blepharitis // Curr Eye Res 2017; 42:1440.
31. Shields JA, Demirci H, Marr BP, et al. Sebaceous carcinoma of the eyelids: personal experience with 60 cases // Ophthalmology 2004; 111:2151.
32. Shine WE, McCulley JP. Meibomianitis: polar lipid abnormalities // Cornea 2004; 23:781.
33. Shine WE, McCulley JP. Polar lipids in human meibomian gland secretions // Curr Eye Res 2003; 26:89.
34. Ta CN, Shine WE, McCulley JP, et al. Effects of minocycline on the ocular flora of patients with acne rosacea or seborrheic blepharitis // Cornea 2003; 22:545.
35. Torkildsen GL, Cockrum P, Meier E, et al. Evaluation of clinical efficacy and safety of tobramycin/dexamethasone ophthalmic suspension 0.3%/0.05% compared to azithromycin ophthalmic solution 1% in the treatment of moderate to severe acute blepharitis/blepharoconjunctivitis // Curr Med Res Opin 2011; 27:171.
36. Viswalingam M, Rauz S, Morlet N, Dart JK. Blepharokeratoconjunctivitis in children: diagnosis and treatment // Br J Ophthalmol 2005; 89:400.
37. Wang MT, Gokul A, Craig JP. Temperature profiles of patient-applied eyelid warming therapies // Cont Lens Anterior Eye 2015; 38:430.
38. Wladis EJ, Bradley EA, Bilyk JR, et al. Oral Antibiotics for Meibomian Gland-Related Ocular Surface Disease: A Report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology 2016; 123:492.
39. Wojtowicz JC, Butovich I, Uchiyama E, et al. Pilot, prospective, randomized, double-masked, placebo-controlled clinical trial of an omega-3 supplement for dry eye // Cornea 2011; 30:308.
