В.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, С.В. ВЕРБИЦКАЯ, к.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Профилактика ишемического инсульта (ИИ) представляет одну из актуальных проблем медицины, особенно в нашей стране, где отмечается высокая частота заболеваемости ИИ и смертности от него. Представлен обзор литературы по вторичной профилактике ИИ -- профилактике ИИ у больных, перенесших ИИ или транзиторную ишемическую атаку. Изложены новые рекомендации по вторичной профилактике ИИ, предложенные Американской кардиологической ассоциацией и Американской ассоциацией инсульта в 2014 г. Внедрение в клиническую практику современных методов вторичной профилактики ИИ позволит существенно снизить заболеваемость ИИ и смертность от него в нашей стране.
Ишемический инсульт составляет основную часть (70--85%) всех инсультов, поэтому совершенствование его профилактики представляет одну из актуальных проблем медицины, особенно в нашей стране с высокой частотой заболеваемости ИИ и смертности от него [1--4]. В течение последних 10 лет опубликовано несколько рекомендаций экспертов разных стран по вторичной профилактики ИИ [5--8]. В одной из последних рекомендаций, разработанной Американской кардиологической ассоциацией и Американской ассоциацией инсульта (АКА/ААИ), предложено несколько новых положений [8], которые изложены в настоящей статье.
В международных рекомендациях для каждого лекарственного средства или другого метода выделяется класс рекомендации и уровень ее доказательности, что отражено в таблице 1.
Отказ от курения
Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего умеренного курильщика (менее 20 сигарет в день) мало отличается от риска развития инсульта у никогда не курившего человека [9]. С целью предотвратить один повторный ИИ, достаточно, чтобы 4 больных, перенесших ИИ или ТИА, отказались от дальнейшего курения [6].
АКА/ААИ рекомендуют пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, отказаться от курения (I C), избегать пассивного курения (IIa B) [8]. Разъяснение вреда курения, применение никотинзамещающих средств, а также снижающих тягу к курению препаратов помогает курильщикам отказаться от вредной привычки (I A).
Отказ от злоупотребления алкоголем
Прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (более 5 стандартных доз в сутки, при этом одна стандартная доза – небольшая бутылка пива, бокал вина около 120 мл или 45 мл крепкого алкоголя) [5--7].
АКА/ААИ предлагают пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, отказаться от злоупотребления алкоголем (I C) [8]. Легкое или умеренное употребление алкоголя (до 2 стандартных доз у мужчины и 1 дозы у небеременной женщины) может быть полезным, однако это не следует советовать людям, которые до ИИ или ТИА его не употребляли (IIb B).
Регулярная физическая активность
Средняя и значительная физическая активность (в сравнении с низкой физической активностью) снижают риск развития инсульта (соответственно на 20 и 27%) и связанной с ним смертности [10].
В рекомендациях АКА/ААИ отмечается целесообразность умеренных физических нагрузок (например, 3--4 раза в неделю аэробные упражнения по 30--40 мин), а при желании – и более интенсивных физических нагрузок (IIa C) [8]. Если пациент не может передвигаться после инсульта, рекомендуется регулярный комплекс физических упражнений под наблюдением специалиста (врача-физиотерапевта, специалиста по лечебной гимнастике).
Питание
Рациональное питание целесообразно для профилактики инсульта; потребление в большом количестве фруктов и овощей может снизить риск развития инсульта благодаря антиоксидантным эффектам и увеличению содержания калия в сыворотке крови [11].
В рекомендациях АКА/ААИ выделяется важная роль оценки питания (переедание, недоедание, IIa C) у пациентов, перенесших ИИ или ТИА, отмечается необходимость индивидуального подхода в случае переедания (I B), подчеркивается неэффективность использования витаминов и их комбинации (III A) [8]. Отмечается целесообразность употребления натрия (поваренной соли) не более 2,4 г в день, а для более значительного снижения артериального давления (АД) – до 1,5 г в день и даже ниже. Рекомендуется средиземноморская диета (ранее рекомендовалась диета только с ограничением жира): свежие фрукты и овощи, цельная пшеница, продукты с низким содержанием жира, рыба, морские продукты, оливковое масло, ограничение потребления сладостей и красного мяса.
Снижение избыточного веса
Ожирение, особенно абдоминальное, расценивается как фактор риска развития инсульта; снижение избыточной массы тела приводит к снижению АД, нормализации уровня глюкозы и холестерина в крови, поэтому может снизить риск повторного ИИ [5--7].
АКА/ААИ рекомендуют выявление ожирения, оценку индекса массы тела у больных, перенесших ИИ или ТИА (I C), при этом отмечается, что нет данных, которые доказали, что снижение веса предупреждает повторный ИИ, поэтому эффективность снижения избыточной массы тела остается дискуссионной (IIb C) [8].
Лечение сонных апноэ
В рекомендациях АКА/ААИ отмечается, что целесообразно обследование на выявление сонных апноэ у пациентов, перенесших ИИ или ТИА (IIb B) [8]. При наличии сонных апноэ предлагается использовать устройства, обеспечивающие во время сна поддержание постоянного воздушного потока (continuous positive airway pressure -- IIb B).
Антигипертензивная терапия
Снижение повышенного АД сопровождается уменьшением риска развития инсульта при различной степени артериальной гипертензии (АГ) во всех возрастных группах, поэтому нормализация АД, требующая в большинстве случаев постоянного приема антигипертензивных средств, представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта [5--7]. Чем значительнее снижается АД на фоне антигипертензивной терапии, тем более существенно уменьшается риск развития инсульта [12]. Примерно одну треть (30--40%) инсультов можно предупредить путем постепенного снижения АД [13].
Снижение частоты повторного инсульта установлено при использовании диуретиков [14], комбинации диуретика и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [15]. В исследовании PATS больные принимали диуретик индапамид 2,5 мг или плацебо в дополнение к другим лекарственным средствам. Снижение АД на 5/2 мм рт. ст. в группе индапамида уменьшило риск развития инсульта в среднем на 29% [14]. В исследование PROGRESS было включено 6 105 больных, в течение предшествующих 5 лет перенесших инсульт или ТИА [15]. В группе пациентов, принимавших ингибитор АПФ периндоприл и диуретик индапамид, риск повторного инсульта уменьшился не только у больных с АГ (в среднем на 33%), но и у больных с нормальным АД (в среднем на 22%).
АКА/ААИ рекомендуют пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, достигнуть уровня систолического АД ниже 140 мм рт. ст., а диастолического АД – ниже 90 мм рт. ст. [8]. Пациентам, перенесшим лакунарный инсульт, рекомендуется достигнуть уровня систолического АД ниже 130 мм рт. ст. Если у пациента до инсульта не установлена АГ и в течение нескольких дней остается систолическое АД 140 мм рт. ст. и выше и(-или) диастолическое АД 90 мм рт. ст., то назначаются антигипертензивные средства. Отмечается, что если у пациента систолическое АД не превышает 140 мм рт. ст. и диастолическое АД 90 мм рт. ст., то эффективность назначения антигипертензивных средств остается до конца не доказанной. Для снижения АД могут быть использованы различные группы антигипертензивных средств, а также их комбинации. Диуретики и комбинация диуретика с ингибитором АПФ рассматриваются как наиболее оптимальная терапия. Выбор конкретного лекарственного средства или их комбинации определяется индивидуально с учетом их переносимости и сочетанных заболеваний.
Терапия при фибрилляция предсердий
Более 10% случаев ИИ и ТИА вызваны кардиальной эмболией вследствие постоянной или пароксизмальной формы неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) [5--8]. У больных с неклапанной ФП относительный риск инсульта при лечении варфарином снижается на 64% в сравнении с плацебо, при лечении ацетилсалициловой кислотой (АСК) – только на 22% [16].
Антагонист витамина К (варфарин) назначается для вторичной профилактики ИИ пациентам с ФП, а также с внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной развитием кардиоэмболического инсульта или системной эмболии. Дозу варфарина (в среднем 2,5--10 мг/сут) подбирают постепенно, ориентируясь на международное нормализованное отношение (МНО), которое поддерживают на уровне 2,0–3,5. При лечении варфарином необходимо помнить о его возможном взаимодействии с другими лекарствами и пищевыми продуктами, необходимости регулярно контролировать МНО и на этой основе корректировать дозу варфарина.
В течение последних нескольких лет опубликованы результаты многоцентровых рандомизированных исследований, в которых у пациентов с неклапанной ФП в сравнении с варфарином изучалась эффективность новых пероральных антикоагулянтов: прямого ингибитора тромбина дабигатрана [17], ингибиторов Xa-фактора ривароксабана [18] и апиксабана [19]. Результаты этих исследований показали, что новые пероральные антикоагулянты не уступают по эффективности варфарину в отношении профилактики ИИ и других системных эмболий, при этом имеют преимущество в виде более низкого риска внутричерепных кровотечений. Снижение частоты ИИ и системной эмболии в сравнении с варфарином установлено для апиксабана [19] и дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в сутки [17], снижение общей смертности в сравнении с варфарином – для апиксабана [19]. Значительная часть пациентов, включенных в эти исследования, ранее перенесли ИИ или ТИА, поэтому антикоагулянты использовались у них в качестве вторичной профилактики ИИ. Преимущество новых пероральных антикоагулянтов заключается в том, что при их использовании нет необходимости в регулярном лабораторном контроле, как при использовании варфарина (регулярный контроль МНО).
На основании результатов последних исследований АКА/ААИ рекомендуют для профилактики повторного ИИ при ФП варфарин с достижением МНО на уровне 2--3 (I A), апиксабан (I A), дабигатран (I B) и ривароксабан (IIa B). Лечение антикоагулянтами показано в большинстве случаев в течение 14 дней с момента ИИ (IIa B). Только в тех случаях, когда пациент отказывается от приема антикоагулянтов или имеются противопоказания к их применению, используется АСК (I A) или, что может быть более эффективным, чем АСК, комбинация АСК и клопидогрела (IIb B). В случаях сочетания ИИ или ТИА с коронарной болезнью сердца и/или стентированием коронарных артерий возможна комбинация антикоагулянтов (варфарина или новых пероральных антикоагулянтов) с АСК (IIb C). Отмечается, что остается неясной эффективность устройств, выключающих из кровотока ушко левого предсердия при ФП с целью профилактики ИИ (IIb B). У больных с неясной причиной ИИ или ТИА проводится длительное мониторирование сердечного ритма с целью выявления возможной скрытой ФП.
Терапия при других причинах кардиогенной эмболии церебральных артерий
Пациенты, перенесшие ИИ или ТИА и имеющие протезированные механические клапаны сердца или другие заболевания (кроме ФП), вызвавшие кардиогенную эмболию церебральных артерий, требуют постоянного приема варфарина для предупреждения ИИ и других системных эмболий [5--8]. Если нельзя использовать варфарин, обычно применяется АСК. У больных с протезированными клапанами сердца риск ИИ снижается на 60% при лечении варфарином и на 20% при лечении АСК [16].
АКА/ААИ предлагают в случае непереносимости варфарина использовать новые пероральные антикоагулянты (IIb C).
Антитромботическая терапия после некардиоэмболического ИИ или ТИА
В развитии некардиоэмболического ИИ или ТИА большая роль отводится повышенной агрегационной способности тромбоцитов, что и обосновывает применение антитромбоцитарных средств для вторичной профилактики ИИ и других сердечно-сосудистых заболеваний. В нашей стране используются следующие лекарственные средства, эффективность которых доказана для профилактики ИИ: АСК, клопидогрел, дипиридамол и тиклопидин. У больных, перенесших ИИ или ТИА, длительный (в течение трех лет) прием антитромбоцитарных средств достоверно снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти [20].
АСК для профилактики ИИ рекомендуется в дозе от 75 до 325 мг/сут [5--8, 17]. Регулярный прием АСК снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти в среднем на 13%, риск развития нефатального инсульта -- на 28% и фатального инсульта -- на 16% [20].
Тиклопидин применяется по 250 мг 2 раза в день. Сравнение тиклопидина (по 250 мг 2 раза в сутки) и АСК (по 650 мг/сут) у 3 069 больных, перенесших ИИ или ТИА (исследование TASS), показало, что тиклопидин значительнее (на 21%), чем АСК, уменьшает риск развития повторного инсульта [21].
Клопидогрел химически сходен с тиклопидином, но имеет меньше побочных эффектов, поэтому в настоящее время только клопидогрел рекомендуется для вторичной профилактики ИИ [6--8]. В исследовании CAPRIE показано, что прием 75 мг клопидогрела более значительно, чем прием 325 мг АСК, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти [22]. Наблюдение почти 20 000 больных, перенесших ИИ, инфаркт миокарда или имеющих заболевание периферических артерий, показало, что в группе больных, получавших 75 мг клопидогрела в сутки, инсульт, инфаркт миокарда или острая сосудистая смерть возникают достоверно реже (5,32% в год), чем в группе больных, получавших 325 мг АСК (5,83%).
Комбинация клопидогрела с АСК у больных, имеющих высокий риск развития ИИ и других сердечно-сосудистых заболеваний, изучалась в двух больших исследованиях -- MATCH [23] и CHARISMA [24]. Результаты этих исследований показали, что комбинация клопидогрела и АСК в сравнении с приемом одной АСК [24] или клопидогрела [23] не имеет существенных преимуществ над приемом АСК.
В последние годы проведено 2 исследования комбинации клопидогрела и АСК у пациентов, перенесших малый ИИ или ТИА. В исследовании FASTER сравнивалась эффективность одной АСК (81 мг/сут) и комбинации АСК в той же дозе и клопидогрела, назначаемого в первые сутки в дозе 300 мг, а затем по 75 мг/сут у пациентов, перенесших ТИА или малый ИИ [25]. Отмечена тенденция к существенному снижению частоты основных ишемических событий в группе комбинированного лечения, при этом частота геморрагических осложнений возросла в легкой степени (в среднем на 1%). Эффективность комбинации клопидогрела с АСК у пациентов, перенесших ТИА или малый ИИ, установлена в исследовании CHANCE, проведенном в Китае [26]. Пациенты в первые 24 ч заболевания получали АСК в дозе 75--300 мг и плацебо или клопидогрел в дозе 300 мг. Со 2-х по 90-е сут. пациенты получали АСК в дозе 75 мг и клопидогрел в дозе 75 мг или аспирин в дозе 75 мг либо плацебо. В группе пациентов, принимающих комбинированную терапию (клопидогрел и АСК), частота ИИ и геморрагического инсульта составила 8,6%, что было достоверно ниже, чем в группе терапии АСК – 11,7%.
По данным исследования ESPS-2, комбинация 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения и 25 мг АСК 2 раза в сутки снижает риск развития повторного инсульта на 23% в сравнении с приемом АСК [27]. Преимущество этой комбинации было также показано в исследовании ESPRIT [28].
Рекомендации АКА/ААИ по вторичной профилактике некардиоэмболического ИИ представлены в таблице 2.
Применение статинов
Из лекарственных средств, снижающих содержание холестерина в сыворотке крови, доказана эффективность статинов в отношении уменьшения риска ИИ и других сердечно-сосудистых заболеваний [5--8].
В исследовании SPARCL доказано снижение частоты развития повторного инсульта при использовании статинов [29]. В группе больных, леченных 80 мг аторвастатина, число случаев инсульта уменьшилось в среднем на 16%. Прием аторвастатина снизил риск развития ИИ и ТИА на 23%, всех коронарных событий -- на 42%, больших сердечно-сосудистых событий -- на 20%.
Рекомендации АКС/АИА в отношении использования статинов у пациентов, перенесших ИИ или ТИА, приведены в таблице 3.
Хирургические методы лечения атеросклероза сонных, позвоночных и внутричерепных артерий
Каротидная эндартерэктомия (КЭ) рекомендуется при выраженном стенозе (сужении 70--99% диаметра) внутренней сонной артерии (ВСА) на стороне заинтересованного полушария в ранние сроки, но не позднее 6 мес. с момента ИИ или ТИА [5--8]. При этом периоперативная заболеваемость и смертность не должны превышать 6% у оперирующего хирурга.
Три крупных рандомизированных исследования показали преимущество КЭ над консервативным ведением пациентов при выраженном стенозе (сужении 70--99% диаметра) ВСА на стороне, перенесенной ТИА или ИИ с небольшой инвалидизацией [30--32]. В этих исследованиях у больных, имеющих стеноз менее 50% ВСА, не выявлено преимуществ КЭ над консервативным лечением. Для больных с умеренным стенозом (от 50 до 69% диаметра) ВСА отмечено небольшое преимущество хирургического лечения над консервативным ведением пациентов; выделены факторы, определяющие преимущество операции над консервативным лечением: мужской пол, старческий возраст (75 лет и старше), перенесенный ИИ, локализация инсульта или ТИА в полушарии головного мозга. КЭ максимально эффективна в ранние сроки (до 2 нед. с момента ТИА или ИИ), но она не приносит положительного результата через 6 мес. с момента сосудистого события.
Каротидное стентирование (КС) – второе по частоте вмешательство на сонных артериях (после КЭ) у больных, перенесших ТИА или ИИ и имеющих стеноз сонной артерии. В настоящее время не доказано преимущество КС над КЭ. При КС лучшие результаты отмечаются в тех случаях, когда при стентировании используется устройство (ловушка) для предупреждения возможной артерио-артериальной эмболии.
У больных, перенесших ИИ или ТИА и имеющих стеноз сонной артерии, КС может применяться лишь в особых случаях [5--7]. К этим случаям относят: 1) расположение стеноза в месте, которое плохо доступно для проведения КЭ; 2) наличие сочетанных заболеваний, при которых высок риск осложнений при проведении КЭ; 3) радиационный стеноз ВСА; 4) рестеноз после КЭ; 5) расслоение ВСА; 6) фибромаскулярная гиперплазия; 7) артериит Такаясу. КС рекомендуется проводить опытным хирургам, у которых периоперативная заболеваемость и смертность не превышают 4%.
Наложение экстраинтракраниального анастомоза (ЭИА) в настоящее время редко используется в клинической практике, поскольку не отмечена его эффективность у больных, перенесших ИИ или ТИА и имеющих закупорку ВСА [33]. Эффективность наложения ЭИА отмечается в тех случаях, когда закупорка ВСА вызывает существенное снижение кровоснабжение мозга на стороне пораженного полушария [34].
Рекомендации АКА/ААИ приведены в таблице 4.
При стенозе позвоночной артерии у больных, перенесших ТИА или ИИ, может быть выполнена как эндартерэктомия, так и стентирование. В настоящее время нет больших рандомизированных исследований по длительному наблюдению больных, перенесших хирургическое лечение, поэтому его преимущество над консервативным ведением остается спорным. Рекомендации АКА/ААИ представлены в таблице 5.
При стенозе внутричерепной артерии у больных, перенесших ТИА или ИИ, может быть использована ангиопластика и/или установка стента, однако эффективность эндоваскулярной хирургии не доказана [35]. Ангиопластика (баллонная дилатация) и стентирование обычно проводятся в тех случаях, когда имеются гемодинамически значимые стенозы (обычно средней мозговой артерии -- СМА) и не эффективны методы консервативной терапии (антитромбоцитарные средства, статины).
Рекомендации АКА/ААИ приведены в таблице 6.
Терапия при расслоении сонной или позвоночной артерии
Расслоение (диссекция) сонной или позвоночной артерии – относительно частая причина ИИ или ТИА, особенно в молодом возрасте. Расслоение возникает вследствие травмы головы и шеи, но в половине случаев спонтанно, часто у больных, страдающих фибромаскулярной дисплазией, синдромом Марфана, различными наследственными заболеваниями с нарушением синтеза коллагена или других заболеваний.
Рекомендации АКА/ААИ отражены в таблице 7.
Терапия при гипергомоцистеинемии
Повышение содержания гомецистеина в сыворотке крови (гипергомоцистеинемия) -- независимый фактор риска развития ИИ; генетические факторы и низкое употребление витаминов группы В рассматриваются как факторы риска развития гипергомоцистеинемии [36].
В рекомендациях АКА/ААИ выделено несколько положений в отношении гипергомоцистеинемии, что отражено в таблице 8.
Ведение пациентов с наследственной тромбофилией
Наследственные тромбофилии: протеин C, протеин S, дефицит антитромбина III, мутация V фактора (фактора Лейдена) или протромбина (G20210A) -- отмечаются как причина ТИА или ИИ преимущественно в детском и молодом возрасте [5--7].
В рекомендациях АКА/ААИ выделено несколько положений в отношении наследственных тромбофилий, что отражено в таблице 9.
Диагностика и лечение сахарного диабета
Нелекарственная профилактика инсульта, лечение АГ, прием статинов и антитромбоцитарных средств снижают у больных диабетом риск инсульта почти в два раза [33]. Оптимальный уровень АД для больных сахарным диабетом 130/80 мм рт. ст. и ниже. Американская диабетическая ассоциация рекомендует всем больным с диабетом и АГ использовать ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину изолированно или в комбинации с другими антигипертензивными средствами [38].
АКА/ААИ рекомендуют всем больным, перенесшим ИИ или ТИА, пройти исследования на выявление сахарного диабета и снижение толерантности к глюкозе (IIa C) с целью их эффективного лечения [8].
Ведение пациентов с антифосфолипидным синдромом
Антифосфолипидный синдром включает наличие антифосфолипидных антител и развитие артериальных и венозных тромбозов, а у женщин – возникновение осложнений в течение беременности; в качестве причины ИИ и ТИА антифосфолипидный синдром встречается преимущественно в молодом возрасте [5-7].
В рекомендациях АКА/ААИ выделено несколько положений в отношении антифосфолипидного синдрома, что отражено в таблице 10.
Вторичная профилактика ИИ -- актуальная проблема всего современного общества, что требует объединения различных медицинских, общественных и государственных организаций для ее решения. Внедрение в клиническую практику современных методов профилактики инсульта позволит существенно снизить заболеваемость инсультом и смертность от него в нашей стране.
Список литературы
1. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005, 1: 232-303.
2. Инсульт: диагностика, лечение и профилактика. Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова М.: МЕДпресс-информ, 2008.
3. Скворцова В.И., Губский Л.В., Стаховская Л.В. и др. Ишемический инсульт. Неврология, национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева, А.И. Коновалова, В.И. Скворцовой. М.: «ГЭОТАР-МЕДИА», 2009: 592-615.
4. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М.: МИА, 2012: 288.
5. Sacco RL, Adams R, Albers G et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006, 37: 577-617.
6. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis. 2008, 25: 457-507.
7. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011, 42: 227-276.
8. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. published online May 1, 2014 DOI: 10.1161/STR.0000000000000024.
9. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M. Smoking cessation and the risk of stroke in middle-aged men. JAMA. 1995, 274: 155–160.
10. Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk: a meta-analysis. Stroke. 2003, 34: 2475–2481.
11. Gillman M, Cupples L, Posner B et al: Protective effects of fruits and vegetables on development of stroke in men. JAMA 1995, 273: 1113–1117.
12. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F et al: Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet 2009, 374: 525–533.
13. Lawes CMM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004, 35: 776–785.
14. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. PATS Collaborating Group. Chin Med J. 1995, 108: 710-717.
15. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient schaemic attack. Lancet 2001, 358: 1033-1041.
16. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007, 146: 857-867.
17. Connolly S, Ezekowitz MD, Ysuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009, 361: 1139–1151.
18. Patel МR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011, 365: 883-891
19. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011, 365: 981-992.
20. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002, 324: 71-86.
21. Haas WK, Easton JD, Adams HP et al. A randomised trial comparing ticlopedine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high risk patients. N.Engl.J.Med. 1989, 329: 501-507.
22. CAPRIE Streering Commitee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996, 348: 1329-1339.
23. Diener H, Bogousslavsky J, Brass L et al. Acetylsalicylic acid on a background of clopidogrel in high-risk patients randomised after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack: the MATCH trial results. Lancet. 2004, 364: 331–334.
24. Bhatt D, Fox K, Hacke W et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006, 354: 1706-1717.
25. Kennedy J, Hill MD, Ryckborst KJ, Eliasziw M, Demchuk AM, Buchan AM; FASTER Investigators. Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomized controlled pilot trial. Lancet Neurol. 2007, 6: 961–969.
26. Wang Y, Zhao X, Liu L et al. CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013, 369: 11–19.
27. Diener HC, Cunha L, Forbes C et al. European Stroke Prevention Study, 2: dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996, 143: 1–13.
28. The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomized controlled trial. Lancet 2006, 367: 1665–1673.
29. Amarenco P, Bogousslavsky J, Amarenco P et al. High- dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006, 355: 549-559.
30. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1991, 325: 445–453.
31. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70–99%) or with mild (0–29%) carotid stenosis: European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 1991, 337: 1235–1243.
32. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F et al. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis: Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA. 1991, 266: 3289–3294.
33. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke: results of an international randomized trial: the EC/IC Bypass Study Group. N Engl J Med. 1985, 313: 1191–1200.
34. Ючино К., Пери Д., Грота Д. Острый инсульт. М.: «ГЭОТАР-МЕДИА», 2009: 240.
35. SSYLVIA Study Investigators. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries (SSYLVIA): study results. Stroke. 2004, 35: 1388–1392.
36. Saposnik G, Ray JG, Sheridan P et al. Homocysteine-Lowering Therapy and Stroke Risk, Severity, and Disability. Stroke. 2009, 40: 1365-1372.
37. Gaede P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 2003, 348: 383-393.
38. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations. Diabetes Care, 2004, 27: 1-143.
